普外科护理病历分析报告
护理技能大赛—普外科疾病案例分析
1. 疼痛 2. 体温过高 3. 焦虑 4. 睡眠形态紊乱 5. 有体液不足的危险
普外科典型案例一
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施
首优护理问题：疼痛 护理措施： 1、协助患者采取半坐卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。 2、指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。 3、药物止痛：可遵照医嘱给予解痉或止痛药 4、控制感染：遵医嘱应用抗菌药物，以有效控制感染，达到减轻 疼痛的目的。
②体液不足
为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。患者极为烦躁，自诉浑身疼痛难
③疼痛
耐，表情痛苦，情绪紧张。
④焦虑
⑤ PC:DIC、肾衰竭等
普外科典型案例二
问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。
1. 体液不足 2. 疼痛 3. 体温过高 4. PC: DIC、肾衰竭 5. 焦虑
普外科典型案例二
目录
C O N TA N T S
01
案例一
02
案例二
03
案例三
普外科典型案例二
患者，女，32岁，已婚。因车祸受伤3小时急诊入院，入院后查体： T38.6℃、R34次/min、P124次/min、BP78/50mmHg，全腹紧张， 压痛明显，皮肤湿冷。实验室检查：WBC19×109/L。辅助检查：腹部 X 线检查显示膈下游离气体，腹腔穿刺能够抽出食物残渣和气体。诊断 为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。患者极为烦躁，自诉浑身疼痛难 耐，表情痛苦，情绪紧张。
②疼痛
病人于中午进食油腻食物后突感右上腹不适，逐渐发展为剧烈绞痛，并向右
肩背放射；畏寒发热，恶心呕吐。入院查体：T38.0℃、R24次/min、P112
外科学病例分析范文
外科学病例分析范文患者女性，年龄45岁，主诉颈部出现肿块。
经过详细询问和体格检查，病史回顾无特殊，家族病史中无甲状腺相关疾病。
进一步，行甲状腺超声检查，发现甲状腺右侧上腺部分有一个直径约为2.5cm的结节，结节内部呈囊性。
结节表面光滑，无血流信号。
此外，通过血液检查，TSH、T3、T4等甲状腺激素水平均在正常范围。
基于以上资料，初步诊断该患者为甲状腺结节。
根据临床指南和治疗准则，对该患者根据甲状腺结节的特征进行分级，采用如下的美国甲状腺协会（ATA）分级标准：1.分级0：未见异常2.分级1：良性特征（例如，组织学良性病变、纯囊肿等）3.分级2：不确定性（例如，良性特征与恶性特征均存在）4.分级3：甲状腺肿物，高度可疑恶性特征存在5.分级4：怀疑恶性（但未遇到共识）特征6.分级5：已知恶性特征存在在这种情况下，该患者的结节特征为直径大于2cm的结节，表面光滑，无血流信号，为良性特征。
根据当前的分类标准，可以将该患者分级为ATA 1级结节，即良性特征存在。
针对此患者的治疗方案，通常情况下，对于良性结节，一般不需要手术切除，可以选择观察，进行定期复查。
观察期间，患者应定期进行甲状腺超声检查以监测结节的变化。
如果结节持续增大，或出现异常的血流信号，或患者出现明显的相关症状（如呼吸困难、吞咽困难等），则可能需要考虑手术治疗。
对于此患者，推荐首次复查时间为6个月后，进行甲状腺超声检查，以评估结节的变化情况。
如果结节保持稳定，无明显的异常，患者可以继续进行定期超声检查。
如果结节继续增大或出现异常的血流信号，推荐进一步行细针穿刺活检（FNA）以明确病理性质。
在手术治疗方案方面，对于经过FNA证实为恶性病变的甲状腺结节，一般推荐进行全甲状腺切除术。
当结节大小较大（大于4cm），或存在其他相关症状（如压迫症状），或患者有明显的心理压力时，也可以考虑手术治疗。
总结起来，对于这个患者的甲状腺结节，初步诊断为良性特征存在的结节（ATA1级）。
普外科护理疑难病例
汇报人： 2023-11-21
contents
目录
• 病例一：急性胰腺炎 • 病例二：胃癌 • 病例三：肠梗阻 • 病例四：肝脓肿
01
病例一：急性胰腺炎
病情概述
急性胰腺炎是一种常见的消化系统疾病，由于胰酶在胰腺内被激活而引起的胰腺组 织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
对策：通过静脉输液的方式给予患者营养支持，保障患者的营养需求得到满足。
Hale Waihona Puke 护理难点与对策难点3：心理疏导
肠梗阻患者由于病情较重，容易产生焦虑、恐惧 等不良情绪。
对策：给予患者心理疏导，与患者保持沟通，解 答患者的疑虑，增强患者的信心。
康复指导与随访
指导1：饮食调整
01
指导2：适当运动
03
02
指导患者避免高脂、高纤维、辛辣刺激的食 物，保持良好的饮食习惯。
活动与休息
建议患者在康复期间注意 休息，避免劳累。病情允 许的情况下可适当活动， 以增强体质。
随访
护理人员定期对患者进行 电话随访，了解病情变化 ，及时给予指导。
THANKS
感谢观看
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鼓励患者进行适当的运动，增强肠道蠕动 ，预防肠梗阻的再次发生。
指导3：定期随访
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对出院后的患者进行定期随访，了解患者 的恢复情况，及时调整治疗方案。
04
病例四：肝脓肿
病情概述
患者年龄：55岁 性别：男性 病史：既往有糖尿病病史，长期使用胰岛素治疗。
症状：发热、右上腹疼痛，恶心、呕吐，食欲减退。
常见病因包括暴饮暴食、胆道疾病、感染、代谢障碍等。
临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，严重者可出现休克、腹膜炎等 。
普外科手术后患者疼痛的观察与护理分析
例 ， 切 除术 者 １ 例 ， 胆囊 １ 肠梗 阻手 术者 ２ ６例 ， 结肠 癌 手 术 者
ｌ ４例 ，直肠 癌 手 术 者 ７例 。参 照 国际主诉 疼 痛 分 级 法 ＷＲ Ｓ 和 视 觉 模 拟 Ｖ Ｓ评 分 法 ． 者 术后 Ⅱ级疼 痛 ２ Ａ 患 ４例 ， 级疼 Ⅲ
放 优 美轻 松 的音 乐 、 故 事等 方 法来 分 散注 意 力 ， 而 增 强 讲 从
痛３ ２例 ， Ⅳ级 疼痛 １ ９例 ， 级疼 痛 ９例 。 ｖ 将所 有 患 者 随机 分
・
临床 护理 ・
３讨 论
２１ ０ ２年 ４月第 ５ ０卷 第 １ 期 １
口疼 痛 ， 常 ５ ％的 患者 在 这个 期 间感 到 剧烈 疼 痛 ， 且精 通 ０ 并 神 上 也受 到极 大 折磨 ：第 二 阶段 主要 是 切 口张力 增 加 引 起
一
程 度 的疼痛 。国 内外学 者研 究 表 明 ， 患者 术后 疼 痛对 其 产生 不 同的身心 应激 反应 。 为 医护 人员 在照顾 到患 者 身体状 况 作 的同时 ， 更应 关注 患者 的心 理 变化 。 有研 究表 明 ， 理护 理对 心 患 者 身体健 康 的恢 复起 到更 为 重要作 用［ 本 研究 显示 ， ６ １ 。 针对 术后 患者 疼痛 采取 一 系列 护理 干 预 ，术后 疼痛 感 明显 降 低 ，
阶段 患 者难 以忍 受 剧 烈疼 痛 时 可 以服用 镇 痛 药 物 ，但 不 能持 续 止 痛 。 因为 长 期 服用 镇 痛 药 物会 产 生 不 良反 应或 者 依 赖性 。 院采 用镇 痛 泵 进行 术 后 镇 痛 治疗 ， 血 药 浓 度维 本 使
持 在 最 低有 效 镇 痛 状 态 ， 疗效 显著 。 时教 会 患 者减 轻 疼 痛 同
护理学病例分析范文
护理学病例分析范文患者信息：性别：男年龄：65岁主诉：气短、乏力、体重增加病史：患者于过去一年出现进行性气短、乏力的症状，近期体重有明显增加。
他的乏力呈现逐渐加重的趋势，并且变得容易疲劳。
他的背部和腿部出现水肿的症状。
他是一名高血压患者，并且有糖尿病的病史。
此外，患者曾经有过冠心病的手术史。
体检结果：体检发现患者有心肌搏动增强、心脏杂音和浮肿的征象。
他的血压和心率均正常。
他的肺部听诊没有异常的呼吸音，但是有轻微的湿性啰音。
实验室检查结果：-血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均正常-血生化：血糖、肝功能、肾功能均正常，但是他的血尿素氮和肌酐水平升高-心电图：出现ST段压低和T波倒置的迹象-胸部X线：显示心脏扩大，肺部充血诊断：基于患者的病史、体检和实验室检查结果，患者被诊断为充血性心力衰竭。
护理干预：1.评估患者的病情：了解患者的病史、症状、体征和实验室检查结果，以便制定个性化的护理计划。
2.氧疗：给予患者氧气以改善组织氧供不足的情况。
3.监测生命体征：定期测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压，以监测患者的病情变化。
4.控制水钠摄入：限制患者的液体和钠盐摄入，以减轻心脏负担和水肿症状。
5.药物治疗：给予患者利尿剂以减少体液潴留，ACE抑制剂或ARB以改善心肌功能，β受体阻滞剂以减少心率和降低心脏负荷。
6.管理情绪和心理健康：患者可能会对患者的疾病和症状感到沮丧和焦虑，护士需要提供情感支持和心理教育。
7.定期康复训练：引导患者进行适当的体育锻炼，促进心肺功能的改善。
8.教育患者及其家属：向患者及其家属提供有关心力衰竭的相关知识，包括病因、症状、治疗方法和生活方式的改变等。
预后与护理评估：充血性心力衰竭是一种慢性疾病，需要长期管理和治疗。
通过护士的合理干预和指导，患者的心力衰竭症状可能得到缓解，并且生活质量得到改善。
护士应定期评估患者的病情和治疗反应，以及指导患者和家属进行自我护理和疾病管理。
2021年普外科第二季度护理不良事件分析
效果评价：近期一月内未发生此类不良事件。
案例2
患者 ，男性，72岁，因“1.胃溃疡伴出血 2.高血压病 3.脑梗 塞后遗症。”于6月26日凌晨在全身麻醉下行全胃切除+食管 空肠ROX-Y吻合术，术后带入鼻肠营养管一根，尿管一根， 肝下引流管一根，深静脉置管一根，6月30日05:00家属反应 患者拔出鼻肠营养管40cm，剩余80cm在位，立即汇报值班 医生陆行行，不能再行置入，医生评估营养管末端在空肠位 置仍适合肠内营养，营养液继续滴入并观察。 。 属于2级护理不良事件。
效果评价：近期一月内未发生此类不良事件。
谢谢
不良后果：可能延长治疗和康复时间，造成患者身心痛苦。
人
护士工作责任心不强，存在 侥幸心理，对患者及家属未 拒绝约束的行为干预不到位
家属及患者对医护人员宣教 的约束重要性不理解，对相 关治疗不配合，自行解开约 束带
护士长对夜间护理 质量管理不到位
意
病人镇痛泵结束使用后可能
外
出现疼痛，精神烦躁，失眠
普外科第二季度护理不良事件分析
赵苏云 2021年7月
案例1
患者，女，61岁，已婚，盱眙人，拟诊“横结肠癌 结直肠 多发性息肉 ”。于4月5日上午在全麻下行右半结肠癌切除术， 术后第五日患者已可以自由下床活动，自理能力可，无感觉 障碍，医嘱给予艾灸治疗第三日，艾灸铜盒隔衣物放置中脘 穴位，患者自我感觉体虚胃寒，艾灸热力不够，自行将艾灸 盒贴身放置中脘穴位，治疗结束皮肤有发红但未诉不适，于 晚上洗漱时发现2*2cm水泡，告诉护士，医生查看，自行吸 收无大碍。 属于2级护理不良事件。
等情况，医位，培训不到位
患者对胃管表现出不适应， 对固定的胶布和系绳表示不 舒适
抢救室收住均为重病人，监 护，泵等设备等环境紧张嘈 杂影响患者情绪不稳定
普外科护理病例讨论记录范文
普外科护理病例讨论记录范文普外科护理病例讨论是医学教育和医生专业能力提升的重要活动之一，通过分享病例、交流治疗经验和护理方法，提高医生和护士的专业素养和临床能力。
以下是关于普外科护理病例讨论记录范文的详细介绍。
第一步：病情描述首先，在普外科护理病例讨论时，需要对病人的病情进行详细的描述。
包括病人的基本情况，主要症状，病变的部位，症状的持续时间和治疗的情况等。
例如，40岁男性，胃癌术后洁净换药，近期无发热，呼吸道感染等症状，术后第七天出现切口处暴露，引流管拔除后没有愈合，导致渗出性分泌物，伴有较强的疼痛和不适感。
第二步：讨论治疗方案接下来，需要讨论治疗方案，比如采用哪些药物或其他治疗方法，如何进行护理等。
例如，在这个病例中，可以采用抗生素涂敷，增加换药次数，注意个人清洁，多动手术部位，进行伤口的冲洗和覆盖，避免感染等等。
第三步：强调安全措施在讨论治疗方案的同时，需要强调安全措施，比如如何正确处理手术部位的渗出物，如何正确更换敷料，如何进行定期观察等。
例如，在这个病例中，需要注意手术部位的清洁和消毒，使用一次性手套和口罩等防护措施，避免交叉感染等。
第四步：回顾总结在讨论结束后，还需要对病例进行回顾总结，总结治疗效果和护理效果，分享经验和教训，以便更好地应对类似情况。
比如，在这个病例中，需要根据病情的变化及时调整治疗方案，提高护理质量和安全水平，并根据经验总结不断改进。
最后，需要关注患者的心理健康，帮助患者积极面对疾病，早日康复。
总之，普外科护理病例讨论是一项重要的教育和培训活动，对医务人员提高专业技能和创新能力十分必要。
只有通过不断的讨论和分享经验，才能更好地为病人提供高质量的医疗和护理服务。
外科病例分析的实习报告
外科病例分析的实习报告摘要：本报告是基于我在外科病例分析实习中所观察和学习到的经验总结。
在实习期间，我参与了多个外科病例的分析和讨论。
通过实践和指导，我掌握了一些病例分析的基本方法和技巧。
本报告将重点介绍我参与的一例腹腔镜手术病例的分析过程和结果，以及我在实习中的收获和感悟。
一、病例基本信息在本次实习中，我参与了一例腹腔镜手术病例的分析与讨论。
该病例为一位女性，年龄60岁，主要症状为腹痛和消瘦。
病史显示，患者有长期吸烟史，并存在高血压和糖尿病等慢性疾病。
初步诊断为结肠恶性肿瘤，需进行进一步的检查和治疗。
二、分析过程1. 病史搜集与初步评估在病例分析开始时，我们首先对患者进行详细的病史搜集。
通过与患者及家属的交谈，我们了解到患者的症状、既往病史以及病情变化情况。
同时，我们对患者进行了初步的生理状况评估，包括体温、呼吸、心率等指标的测量。
2. 辅助检查为了进一步明确患者的病情，我们进行了一系列辅助检查。
通过血常规、肝功能、肾功能等生化指标的检测，我们评估了患者的肝肾状况。
此外，我们进行了影像学检查，如CT扫描、超声等，以获取更多有关患者病变的信息。
3. 诊断与治疗方案在综合分析各项检查结果后，我们确定了患者的最终诊断为结肠恶性肿瘤。
根据病情的严重程度和患者的个体情况，我们制定了一套针对患者的个性化治疗方案，包括手术、放疗和化疗等。
4. 手术过程与处理在手术过程中，我们遵循了严格的操作规范和安全措施。
通过腹腔镜技术，我们成功地切除了患者的肿瘤组织，并进行了相关的术后处理和修复。
手术过程中，我们密切观察了患者的生命体征和手术效果，并及时进行了必要的调整和措施。
三、结果与讨论1. 结果总结手术顺利完成，患者的症状得到明显缓解，术后恢复良好。
术后病理结果显示，患者的肿瘤为结肠恶性肿瘤，但未向周围组织和淋巴结扩散。
根据术后病理结果和患者的术后恢复情况，我们对其进行了进一步的随访和治疗。
2. 讨论与启示本次病例分析过程中，我们充分发挥了团队合作的重要性。
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精心整理
护理病历报告
一?病情介绍?
1.?基本情况?
患者：------??性别：女??年龄：64岁??入院时间：2012年5月12日，8时19分入住普外科??入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组??婚姻状况：已婚???职业：无?
既往史：既往高血压30年，最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。
?
个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。
?
月经史：? 2.?呕血，斤，给与?5次/分，1)?2)?肿瘤标记物：，阴性。
? 持治疗。
室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感?3)?帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。
?效果评价：患者焦虑减轻，心情转好?2.?知识缺乏:??护理措施：?1)?向患者讲解疾病有关知识以及手术知识?2)?讲述用药的原因及功能作用.?
效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理?3.?营养失调-低于机体需要量:?1)?护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态?2)?遵医嘱输血、蛋白?3)?及早补液，防止水及电解质失衡?效果评价：患者营养得到改善?患者于2012年5月21日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。
向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服藕粉200mL ，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合
精心整理
手术。
患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。
患者于2012年5月21日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min ，氧合满意。
听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。
腹软不胀，未排气。
晨体温36.9°C ，监护示：HR76次/分，R16次/分，Bp139/74mmHg,SpO2?100%.至6am 静脉入3500mL ，尿1200mL ，胃引50?mL ，腹引50?mL ，吻合口5?mL ，伤口引流5?mL.一般情况稳定，Steward 评分6分。
术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液治疗，现患者术后第18天，患者精神状况良好，已排气，术后胃肠减压通畅，引出液逐渐转为白色透明正常液，现已拔出。
患者未诉腹胀，伤口愈合良好。
? 根据以上情况提出术后护理问题：
1.?疼痛?护理措施：?
1)?密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征?
2)?病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏器下坠，利于会阴
3)? 4)?2.?1)?2)?3)?4)?5)?的食品。
3.?1)?2)?处理。
?
100分。
1．建立起规律的生活方式，按时作息，合理膳食，保持平静的心理状态，避免一切不良刺激。
?
2．术后3个月左右避免腹内压增加的动作，以防造口周围疝、结肠外翻和脱垂等。
?3．注意饮食卫生，不吃不洁、不易消化的、过于油腻及生冷食物，夏季不吃剩饭剩菜，防止引起消化不良、胃肠炎等，而导致腹泻。
?
4．术后近期少食粗纤维较多的食物，以免发生肠梗阻。
?
遵医嘱定期检查血象及进行必要的辅助检查，一切恢复正常后，可每个月到医院复诊1次。
?
5．若患者出现消瘦，骶骨部位疼痛、会阴部肿块、腹部肿块、腹水、肝大或排出血性便等异常情况，应及时到医院就诊，以便早期发现癌肿转移情况。