护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施随着护理工作的不断发展，护理记录单已成为医疗机构重要的记录工具之一，具有很高的实用性和参考价值。
但是，由于医疗机构的管理和人们对护理记录单书写的重视不足等原因，护理记录单的书写存在很多问题，如不规范、不清晰、不完整等，这给医护人员的工作和老人的康复产生了不良影响。
为此，本文将从问题的产生原因、发现及影响和整改措施等方面进行一些探讨。
一、问题的产生原因1.人员素质差。
由于一些医务人员素质不够高，对护理记录单的重要性认识不足，没有按照规范进行记录，导致护理记录单出现不规范、不完整、不清晰等问题。
2.缺乏标准化管理。
有些医疗机构因为缺乏规范的管理制度，无法对护理记录单进行有效的规范性要求，导致医护人员记忆不清，部分信息漏掉，部分留白，影响护理效果。
3.其他原因。
如操作繁琐、露天卫生环境影响、老人不配合等。
二、问题的发现及影响1.影响医护人员的记录工作。
不规范、不清晰、不完整的护理记录单会增加记录的难度、提高漏记、错记、疏忽等错误的发生几率，感到困惑并费时费力。
2.对老人的康复存在影响。
护理记录单是医疗机构牵扯到的一个重要的医疗纸质凭证，它管理老人的护理和治疗程序、监控病情，如果护理记录单不规范、不完整，就不能达到最佳的康复效果，对护理方案的制定也会带来一定的困难，从而影响老人的康复效果。
3.会带来其他后果。
如果护理记录单被误读，还原效果走偏；当医护人员之间不听不了解，都没有意识到护理记录单的重要性时，这样的护理记录单就失去了原本的意义，容易发生有介入性诊疗错误，给医护人员带来经济和政治风险。
三、整改措施1、提高医护人员的素质，强化护理记录单的重要性。
医护人员要提高护理记录单的重要性认识，统一思想，认真对待，并在工作中不断强化规范化、标准化操作。
2、加强护理记录单的标准化管理。
医疗机构要建立完善的护理记录单管理制度，普及规范规范化操作流程。
应定期组织针对操作规范、标准化、规定的培训和考核，对护理记录单的问题进行挖掘和纠正。
护理文书存在问题原因分析及整改措施
护理文书存在问题原因分析及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化、护理措施的实施情况以及治疗效果，是临床护理工作的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书存在问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 书写不规范：护理文书书写不规范，如字体潦草、字迹模糊、连线错误等，可能导致医生和护士在阅读时产生误解，影响医疗工作的顺利进行。
2. 信息填写不全：护理文书中的项目填写不全，如血压、脉搏、呼吸等数据未及时填写，或者填写不准确，可能导致医生对患者病情的判断出现偏差。
3. 记录不及时：护理文书记录不及时，可能导致医生无法及时了解患者的病情变化，影响治疗方案的调整。
4. 缺乏客观性：护理文书中的记录过于主观，如护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续等，可能导致医生对患者病情的判断出现偏差。
5. 法律意识不强：护理文书中的记录可能存在法律风险，如医嘱单与护理记录单存在数字涂改、代签姓名或缺上级护士签名等情况，可能导致医疗纠纷的发生。
二、原因分析1. 责任心不强：部分护士对护理文书书写不够重视，缺乏责任心，导致书写质量不高。
2. 业务水平不高：部分护士的业务水平不高，对护理文书书写的规范和要求不够了解，导致书写不规范。
3. 工作压力大：临床护理工作压力大，护士在繁忙的工作中可能忽视了护理文书的书写质量。
4. 培训不足：医院对护理文书书写的培训不足，导致护士对护理文书书写的规范和要求不够了解。
5. 管理不到位：医院管理层对护理文书书写的监管不到位，可能导致护士对护理文书书写的不够重视。
三、整改措施1. 加强培训：医院应加强对护士的培训，提高她们的业务水平和护理文书书写能力。
培训内容应包括护理文书书写的规范和要求、常见问题及整改措施等。
2. 提高责任心：医院应加强对护士的责任心教育，让她们认识到护理文书书写的重要性，提高书写质量。
危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施
危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施1. 问题：不及时、不准确的护理记录原因分析：- 护理人员可能在忙碌的工作环境下没有足够的时间及时记录护理内容；- 护理人员缺乏准确的护理记录技巧和知识。
改进措施：- 针对忙碌的工作环境，医院管理部门可以考虑增加护理人员的配备，确保每位患者都有充足的护理时间；- 通过培训和教育提高护理人员的护理记录技巧和知识，使其能够准确地记录和总结患者的护理情况。
2. 问题：护理记录内容单一、缺乏详细描述原因分析：- 护理人员可能对护理记录的重要性和内容要求没有清晰的认识；- 护理记录缺乏标准化的规定和指导。
改进措施：- 医院管理部门应提供标准化的护理记录要求和指导，明确护理人员需要记录的内容，并注重详细描述；- 开展培训和教育，提高护理人员对护理记录的重要性的认识，帮助他们明确记录的目的和意义。
3. 问题：护理记录缺乏及时更新和补充原因分析：- 护理人员可能因为其他工作的繁忙而忘记及时更新护理记录；- 护理人员可能没有意识到患者病情变化对护理记录的影响。
改进措施：- 医院管理部门应该制定明确的护理记录更新要求，并定期对护理记录进行检查和指导；- 提高护理人员对患者病情变化的敏感度和意识，加强与医疗团队的沟通，确保护理记录的及时更新和补充。
4. 问题：护理记录撰写不规范，语言描述模糊不清原因分析：- 护理人员可能没有专业的护理记录培训和指导，不清楚书写规范；- 护理人员可能时间匆忙，草率到过程性描述。
改进措施：- 医院管理部门应该提供护理记录培训，并建立标准化的护理记录书写规范；- 加强护理记录的质量监控，对不规范和模糊的护理记录进行指导和纠正。
5. 问题：护理记录缺乏完整性和连续性原因分析：- 护理人员可能由于各种原因忽略或遗漏了部分护理内容；- 护理记录没有形成连续性，无法追溯患者的护理过程和变化。
改进措施：- 提高护理人员的自觉性和责任心，确保护理记录的完整性和连续性；- 建立电子化的护理记录系统，便于护理人员及时记录和查阅，确保连续性和可追溯性。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策护理记录单是医疗记录的重要组成部分，它记录了患者在住院期间接受治疗和护理的全过程。
护理记录单的书写质量对医疗质量和病历管理具有重要影响。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录单书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的对策。
一、护理记录单书写存在的问题1. 书写不规范：护理记录单书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、字迹不清、语句不通顺等。
这可能导致信息传递不准确，给医疗工作带来困扰。
2. 信息不完整：护理记录单应包括患者的个人信息、病情变化、护理措施和效果评价等内容。
然而，在实际书写中，常常出现信息不全的情况，如缺少患者的某些病史、药物过敏史等重要信息。
3. 缺乏连续性和客观性：护理记录单应该客观、真实地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，有些护理记录缺乏连续性，病情变化和护理措施之间没有明确的关联。
4. 不能体现个性化护理：每位患者的病情和需求都是独特的，护理记录单应体现个性化护理。
然而，在实际书写中，常常出现护理记录过于模板化，缺乏针对性和个性化的护理措施。
5. 量化内容不具体：护理记录单应详细记录患者的生命体征、药物剂量、治疗效果等量化内容。
然而，在实际工作中，这些内容常常写得过于模糊，缺乏具体的数值和描述。
6. 护理措施实施后无效果评价：护理记录单应记录护理措施的实施情况和效果评价。
然而，在实际工作中，常常出现护理措施实施后没有及时进行效果评价的情况。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐：护理人员的专业素质和书写能力对护理记录单的书写质量具有重要影响。
由于护理人员素质参差不齐，导致护理记录单书写质量存在问题。
2. 工作压力大：护理人员常常面临大量的工作压力，忙于完成各种治疗和常规护理工作，导致护理记录单的书写时间不足，影响其书写质量。
3. 缺乏培训和指导：护理人员可能缺乏系统的培训和指导，对护理记录单的书写要求和标准不够清楚，导致护理记录单书写存在问题。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策护理记录单是对患者的护理过程进行记录的重要文件，对于提高护理质量、保证医疗安全具有重要的作用。
然而，在实际使用中，存在着一些问题，如书写不规范、信息不全等。
本文将分析这些问题的原因，并提出一些对策来改进护理记录单的书写质量。
通过这些对策的实施，可以提高护理记录单的准确性和可读性，以促进护理质量的提高。
护理记录单书写存在的问题主要包括以下几个方面：1.书写不规范。
护理记录单中的字迹潦草、大小不一，造成了信息的混乱和不易辨认。
这可能是由于护士的书写习惯不良、书写速度过快等原因造成的。
2.信息不全。
有些护理记录单中的内容缺失，例如患者的基本信息、体征、护理措施等，并没有详细记录下来。
这可能是由于护士对一些护理项目的重要性意识不强，或者工作繁忙导致了记录的疏忽。
3.记录不及时。
有些护理记录单上的信息并不是及时填写的，而是在一段时间后才被补充上去的。
这可能是由于护士在工作中因为其他紧急情况导致没有及时填写，或者是因为工作安排不合理等原因造成的。
以上是护理记录单书写存在的一些问题，下面将对这些问题的原因进行分析，并提出相应的对策来解决问题。
首先，书写不规范的问题。
护士在书写时，应该尽量避免手写字迹潦草、大小不一的情况发生。
可以通过加强护士们的书写培训来提高书写质量，同时还可以鼓励使用电子护理记录系统来替代手写方式，以减少书写带来的问题。
其次，信息不全的问题。
护理记录单应该包括患者的基本信息、病情变化、护理措施和效果等相关内容。
护士们需要加强对护理记录单的知识了解，明确每个项目的具体意义和重要性，从而更加重视记录的全面性和准确性。
最后，记录不及时的问题。
护理记录单应该是即时填写的，护士们需要意识到记录的及时性对于医疗安全和护理质量的重要性。
为了保证记录的及时性，可以设置专门的时间段供护士填写护理记录单，或者利用信息化技术，通过提醒系统等方式来确保记录的及时性。
综上所述，护理记录单书写存在的问题是多方面原因造成的，包括书写不规范、信息不全和记录不及时等。
护理文书书写存在问题的原因分析
护理文书书写存在问题的原因分析护理文书是护理人员在护理过程中记录病人病情、治疗及护理措施的重要文件，是医疗质量和安全的重要组成部分。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了医疗质量和安全。
本文将对护理文书书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 缺乏标准化规范护理文书书写缺乏统一的标准化规范，导致各个医院、科室之间的护理文书书写格式、内容和要求存在差异，影响了护理文书的一致性和可比性。
2. 护理记录不及时、不准确、不完整护理记录是护理文书的重要组成部分，然而在实际工作中，护理记录常常存在不及时、不准确、不完整的问题。
例如，体温单、医嘱单和护理记录单等记录不全、错误或者延迟记录，导致医生无法及时了解病人病情，影响医疗决策和治疗效果。
3. 护理文书管理不规范护理文书管理不规范，包括护理文书书写不规范、归档不及时、保存不当等，导致护理文书的可读性、可追溯性和可信度受到影响。
4. 护士长工作督导不及时护士长对护理文书书写的督导不及时，导致护理文书书写质量问题无法及时发现和纠正。
5. 个别护士工作责任心不强个别护士对护理文书书写的重要性认识不足，工作责任心不强，导致护理文书书写质量不高。
二、原因分析1. 缺乏标准化规范的原因分析护理文书书写缺乏标准化规范的原因主要包括：医院管理不到位，没有制定统一的护理文书书写规范；护理人员对护理文书书写规范的学习和培训不足，导致对护理文书书写的要求和标准理解不一致。
2. 护理记录不及时、不准确、不完整的原因分析护理记录不及时、不准确、不完整的原因主要包括：护理人员对护理记录的重视程度不够，对病人病情的观察和评估不够仔细；护理人员的工作压力大，工作繁忙，导致护理记录的时间和精力投入不足；医院管理对护理记录的监管不足，导致护理记录的质量无法得到保证。
3. 护理文书管理不规范的原因分析护理文书管理不规范的原因主要包括：医院管理对护理文书管理的重视程度不够，没有制定严格的护理文书管理规范；护理人员对护理文书管理的知识和技能掌握不足，导致护理文书管理不到位。
护理文件书写质控存在问题原因分析及整改措施
护理文件书写质控存在问题原因分析及整改措施护理文件书写是护理工作中的重要组成部分，它是护士对患者病情、护理过程和治疗效果的记录，对于患者病情的观察、治疗方案的制定和护理质量的评估具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文件书写质控存在一些问题，影响了护理工作的质量和效果。
本文将对护理文件书写质控存在问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文件书写质控存在问题1. 记录不及时：由于工作繁忙，部分护士在护理文件书写上投入的时间和精力不足，导致记录不及时，甚至出现漏记、错记等情况。
2. 记录不完整：护理文件书写应包括患者的病情、护理措施、治疗效果等信息，但部分护士在书写时过于简单，缺乏详细描述，导致信息不完整。
3. 记录不规范：护理文件书写应遵循一定的格式和规范，但部分护士在书写时格式不规范，字迹潦草，甚至出现涂改现象，影响了护理文件的整洁性和可读性。
4. 缺乏动态连续性：护理文件书写应体现患者病情的动态变化和护理过程，但部分护士在书写时缺乏连续性，不能很好地反映患者病情的进展和护理效果。
5. 主观性较强：护理文件书写应客观反映患者病情和护理过程，但部分护士在书写时受到主观因素影响，对患者病情的描述和护理效果的评价过于乐观，影响了护理文件的真实性。
二、原因分析1. 工作压力大：护理工作量大，护士人员不足，导致护士在护理文件书写上投入的时间和精力有限。
2. 护理文件书写培训不足：部分护士对护理文件书写的重要性认识不足，缺乏系统的培训和指导。
3. 质控体系不完善：护理文件书写质控体系不完善，缺乏有效的监督和评价机制。
4. 护士责任心不强：部分护士对护理文件书写的重要性认识不足，缺乏责任心和敬业精神。
三、整改措施1. 加强护理文件书写培训：医院应定期组织护理文件书写培训，提高护士对护理文件书写重要性的认识，规范书写格式和方法。
2. 完善质控体系：建立完善的护理文件书写质控体系，加强对护理文件书写的监督和评价，确保书写质量。
护理文书书写原因分析及整改措施
护理文书书写原因分析及整改措施摘要：护理文书是护理工作中非常重要的一环，对于病患的记录、信息传递和沟通起到至关重要的作用。
然而，目前在护理文书书写方面存在一些问题，如字迹不清、记录内容不准确、信息传递不全面等。
本文通过分析护理文书书写存在的原因，并提出相应的整改措施，以提高护理文书的质量和效率。
一、护理文书书写存在的问题及原因1. 字迹不清在实际工作中，我们经常能看到一些护理文书的字迹模糊不清，很难辨认的情况。
这可能是由于护士书写的时候匆忙导致，也可能是因为使用了不合适的书写工具。
2. 记录内容不准确有时候，我们会发现护理记录与实际情况不符，或是遗漏了重要的信息。
这主要是由于护士对病患情况了解不全面，或是疏忽了一些关键的细节。
3. 信息传递不全面护理文书是医疗团队之间信息传递的重要途径，但在实际操作中，我们发现有些信息没有及时、准确地传递到医生或其他护士手中。
这可能是由于护士在接班时疏忽了某些信息的记录，或是在在护理过程中出现了信息断层。
4. 书写冗长琐碎一些护理文书内容过于冗长，琐碎，一方面浪费了护士的时间和精力，另一方面降低了文书的可读性和信息提取的效率。
以上问题的存在，主要是由于以下几个方面原因：1. 护士个人素质问题一些护士在书写护理文书时缺乏认真的态度，对书写的重要性意识不强。
2. 工作压力大现如今医疗行业竞争激烈，护士在工作中往往面临较大的压力，因此可能会忽视一些细节。
3. 缺乏专业的培训和指导我们发现，有些护士在书写护理文书时缺乏一些专业的知识和技巧，这使得他们无法正确地记录和传递信息。
二、整改措施为了解决以上问题，提高护理文书书写质量和效率，我们提出以下几个整改措施：1. 加强护理文书书写培训通过开展专业的护理文书书写培训，提高护士的书写技巧和专业知识，使他们能够正确且高效地书写护理文书。
2. 强化护士的书写意识通过开展一系列的宣传教育活动，加强护士对护理文书书写重要性的认识，让他们养成认真、规范的书写方式。
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护理记录单书写存在的问题原因分析与对策【摘要】目的:分析临床护理中记录单的书写存在的问题与缺陷,提高护理记录单的书写质量。
方法:在出院病历中随机抽取200份护理记录单进行质量评价。
结果:存在的问题分别为:书写不规范,记录不及时,不具备客观性、连续性,不能体现个性化护理,量化内容不具体,护理措施实施后无效果评价,医生和护理人员记录不一致等。
结论:改变护理观念,对护理人员加强临床护理法律法规知识、专业知识的训练与进修,加强运用护理程序和整体护理能力,提高书写记录质量,加强医生和护理人员的沟通,增强层次管理,提升护理记录书写质量。
【关键词】护理记录单书写问题原因分析与对策引言在现今的法制化社会,人们的法律意识日益提高。
新的《医疗事故处理条例》规定护理记录是住院病历的一部分,并以客观资料作为法律文件[1],一方面增进了对病人的管理,另一方面,也增强了医院与医护人员的职责。
护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录,是对住院患者客观、正确、完整的记录,体现了病人接受治疗护理的全过程,并在医疗纠纷中为举证责任倒置提供有力证据。
所以按照相关的法律书写记录护理记录单,提高护理记录书写质量,加强自我保护意识,减少因病历缺陷引起的医疗事故,是护理人员十分关注的事情之一。
为使护理文书得以规范,提高护理记录书写质量,避免由于记录不完善引起的医疗纠纷,我院正在使用的(1)危重、一级(或一般)病人护理记录单;(2)重危病人翻身表;(3)氧气吸入记录单;(4)出入量记录单,四张记录单的内容统一在一张护理记录单上。
我院护理部以2006年5月1日下发的《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》为标准,对本院200份出院病历的护理记录单进行质控调查,发觉书写缺陷病历为100份,分析存在的问题与不足,并采取相应的措施。
现将存在的问题阐明报告如下:1资料与方法1.1一般资料:自2014年3月-2016年3月对本院200份出院病历的护理记录单进行质控抽查。
1.2调查方法:对本院随机抽取200份出院病历以《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》为标准进行质量检查,分析总结护理记录单书写存在的问题。
1.3统计学方法:数据采取百分比方式表示。
2结果200份出院病历的护理记录单存在书写缺陷有200份。
书写存在的问题分别为栏目漏填、空缺(6%)、书写不规范(10%)、护理记录不及时(20%)、护理记录缺乏连续性(16%)、护理记录缺乏客观性(25%)、护理措施无效果评价(8%)、量化内容不具体(5%)、医护记录不一致(10%)。
表一护理记录单书写存在的问题(n=100)存在问题病例数(份)百分比(%)栏目漏填、空缺66书写不规范1010护理记录不及时2020护理记录缺乏连续性1616护理记录缺乏客观性2525护理措施无效果评价88量化内容不具体55医护记录不一致10103讨论3.1护理记录单书写中存在问题分析本调查结果显示,200份出院病历的护理记录单存在书写缺陷有200份。
分析原因如下:3.1.1法律意识淡薄护士的缺乏相关的法律法规知识,自我保护意识不强,没有充分认识到正确书写护理记录单的重要性,认为一些日常工作不是什么重要的内容,没必要书写,或者能简写就简写,缺乏严谨性。
3.2.2栏目漏填、空缺由于护理人员不足,工作繁杂,每天不仅要从事各种日常治疗,护理操作,还要给病人做出入院及健康宣教而匆忙记录,从而出现栏目漏填、空缺,比如忘记填写页码或是入院日期。
3.2.3书写不规范工作量大易使人变得烦躁,且每天要写很多护理记录,时间很紧,为了追求速度能够完成任务按时下班,常出现书写时字迹不清、潦草、不仅别人难以看清,时间长了,连自己也不清楚写的是什么。
关键词或数据的涂改,不但隐瞒了原始数据资料,还给人掩盖事情真相的猜疑,一旦引发纠纷,将使举证受到严重影响[2]。
还有为了学生可以学到更多的东西,包括实际动手操作和怎样进行护理记录,带教老师通常都放手让学生去做,由于监督不到位,出现书写错误或是签名不规范,存在别人或实习生代签。
3.1.4护理记录不及时及时性是书写护理记录的基本原则之一,不得拖延或提早。
如因抢救重症患者没能及时记录的,有关护理人员应当抢救结束后及时记录。
由于一些护士时间观念欠缺,遇到问题,先处理后记录,书写时一般都是靠回想,不能准确记录时间,出现漏记错记等问题,有的还存在提早把护理记录写好的问题。
3.1.5护理记录缺乏连续性护理记录单是关于患者病情变化,诊疗护理及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录。
对患者实施整体护理时,需要按时交班前、接班后关联统一才能完成[3]。
有时上一班次患者给予的医疗护理措施后,需要下一个班才能得出治疗效果,但在这个班却没有记录病人的反应和病情变化,只遵照规定的时间记录,没有按具体情况记录。
又比如眼科采用局麻术后,回到病房是需平卧6小时,但之后记录单上却没有卧位改变的录入,不能表示护理的动态过程。
3.1.6护理记录缺乏客观性护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载,护理专业的根本特点在于实践性,护士只有到患者身边去,护理知识的专业性才得以表现出来。
但有些护士没有责任心,专业素质有些低,没能真正做到床旁询问和观察病情,记录内容不真实,记录重点不突出,书写时主观臆断,记录时没有客观录入电子档案。
护理记录中记录但未给患者执行的护理操作,在发生医疗纠纷时充分暴露[4],比如一级护理需要每小时巡视病房一次,而有些护士没有去执行就记录患者的病情反应变化。
没有按时监测生命体征就随意写在护理纪录单上。
又比如产后肛门排气,记录时未写主诉肛门已排气等。
3.1.7护理措施无效果评价有些护士比较注重并忙于执行医嘱进行治疗与各项护理操作,想着赶紧完成医嘱,把手头上的事情忙完而轻视护理记录,有实施护理操作但没记录。
本次抽查中存在8份护理措施后无效果评价,记录时就重避轻,如病人入睡困难遵医嘱给予安定后没评价并记录患者的睡眠质量,高热患者使用物理降温后却未记录体温的变化与效果,只有执行而没有记录。
3.1.8量化内容不具体我院的护理记录单是采用表格式的,表格式的护理记录把观察内容细化、量化、具体化成客观指标,直观清晰。
但我们护士在书写是总是存在对数据不是特别敏感,询问病情时会采取诱导式询问,如在心内科中患者低氧流量而没记录氧流量数据,患者诉胸闷,呼吸困难而没生命体征数据。
还有如腹泻、呕吐数次却没写腹泻呕吐几次等,出入液量记录不具体等。
3.1.9医护记录不一致。
医护人员都忙于自己的工作,缺乏沟通,出现医护记录内容、时间不统一。
如护士记录患者"胸闷、气短",而医生记录则是主诉"头痛、头晕、呼吸困难"。
还有患者的意识、瞳孔变化、抢救记录不一致,容易造成患者及家属疑虑,从而造成纠纷。
3.2处理对策3.2.1加强法律法规的知识学习,提高法律意识现在的社会是个法制化社会,加之医疗行业是个高风险的行业,我们不仅要有崇高的医德,良好的伦理道德规范,精湛的技术与娴熟的操作,还要知法、懂法、守法,依法执行医生医嘱。
我们要定期培训医疗卫生相关的法律法规,开展讲座,加深临床工作人员对医疗纠纷重在防范的意识,提高护理记录的重要性,加强法律观念,学会自我保护,对典型的医疗纠纷加以分析总结,并引以为例。
3.2.2规范护理书写标准加强业务学习,提高书写护理记录的水平。
护理人员应根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》要求,不仅不能主观、虚假进行护理记录单的书写,还要全面性的填写,狠抓书写质量,可以对护士进行书写培训,开展护理书写大赛,实施奖惩制度,加强对见习生见习的管理制度,做到放手不放眼,提高护理教学管理质量。
3.2.3推行科学合理的记录方法采取措施,适当增加护士和护工的人数,减轻护士工作量,非护理工作就交给陪护,把时间还给护士,把护士还给病人,让他们能够做到有问题随时记、病情变化随时记,特殊治疗、检查、用药及手术前后随时记,避免记忆式记录[5]。
3.2.4加强护理记录各环节的质控实行三级质控:护士自查、护士长交叉检查、护理部组织检查三级管理,护士发现自己书写缺陷及时修改,护士长要经常督促、检查护士书写的护理记录单,护理部要加强对护理文书的检查力度[6]。
同时科学排班和分配值班护士,完善交接班制度,按照护理程序为患者提供整体护理,完成护理书写的连续性。
3.2.5加强临床思维培训和综合素质观察病情变化是护士的基本功,更是护理记录内容的来源。
掌握病人基本情况是护士在临床工作中有计划、有目的的考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程。
对专科知识的学习和临床思维强化,转变思路,使临床护士都能掌握常见疾病的病理生理、临床表现、临床观察及相关护理要点。
针对本科室常见病、危重病及特殊病种进行专题授课言论,用理论支撑实践与操作,才能敏锐准确的察看和记录病情。
在记录中,看到什么就写什么,做你所写的,写你所做的,不能瞎编乱造,务必纪实的方法,核心记录自己确实做过的,养成严肃认真的工作作风和慎独的职业态度,加强敬业精神,使护理记录真实、客观。
3.2.6护理记录应按照护理程序记录按照标准的五个环节(评估、诊断、计划、实施、评价)在执行护理措施后,我们需要做出有效果评价,并记录在护理记录单上,提高对护理记录重要性的认识。
3.2.7加强医患沟通医护人员的根本利益和服务目标是一致的,护士是医生和患者之间的履带,护士不仅要了解、观察患者的病情变化,还要积极与医生进行沟通,创建良好的团结协作,相互理解的医患关系,对于关键词或数字,护士应该先与医生核查后再确定输入记录本,发现问题,存在不一致时应及时找医生核实,避免发生护患纠纷,确保医生和护理人员记录的客观性、一致性,避免发生护患纠纷。
4小结随着人们法律意识得不断提高,患者的维护自身权益的意识日渐增强,护理记录具有重要的举证作用,为了维护患者和护理人员各自的权利,护理工作须向规范化、法制化发展,护理人员应认真对待护理记录的书写,提高护理记录书写的质量。