偏头痛的中医证治与研究现状_高颖

高颖 曹克刚（北京中医药大学东直门医院神经内科 １００７００）ＧＡＯ　Ｙｉｎｇ ＣＡＯ　Ｋｅ－ｇａｎｇ偏头痛的中医证治与研究现状Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｆ　Ｍｉｇｒａｉｎｅ　ｂｙ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ偏头痛（Ｍｉｇｒａｉｎｅ）是一种原发性颅内血管运动和神经功能调节失常所引起的复发性疾病，具有病程长、间歇性反复发作、缠绵难愈的特点。

全世界有２．４亿偏头痛患者每年要经受１４亿次偏头痛的折磨［１］，我国１９８３年六大城市调查偏头痛年发病率２０．２／１０万，患病率５２３．９／１０万［２］。

世界卫生组织（ＷＨＯ）认为，重度偏头痛居最常见的使人丧失工作能力的内科疾病的前２０位［３～５］。

中医药治疗偏头痛在减少头痛发作频率和减轻疼痛程度方面具有一定优势，而且因其用药较为安全而容易被患者接受。

１ 临床诊断偏头痛以发作性搏动性头痛为特征，主要表现为一侧或双侧头部跳动，伴有恶心、呕吐等植物神经症状，部分病人发作前有视觉紊乱等先兆及阳性家族史。

一般对于以头痛为主诉的患者应采集如下临床信息：（１）需询问患者头痛的程度、发作时间、持续时间、性质、部位和频率。

（２）是否有伴随症状：视觉症状（眼前闪光，亮点、线或失明）；感觉症状（针刺感、麻木）；言语障碍；恶心呕吐、畏声、畏光等。

（３）患者的精神心境（抑郁、焦虑）、睡眠状况（睡眠时间、有无入睡困难、易醒、多梦）。

（４）患者头痛的发作经过、发作诱因、发作与月经的关系、是否过敏体质、有无家族偏头痛病史，有无胃肠道疾病。

是否需要对偏头痛患者进行影像学检查，这是在临床中经常遇到的问题。

根据美国卫生决策与研究管理局（ＡＨＣＰＲ）制定的《偏头痛循证指南》［４］中的相关内容，其原则为颅内异常可能性不大、检查不会影响治疗方案的头痛患者一般不做神经影像学检查。

而下列患者需考虑神经影像学检查：（１）头痛频率短期内迅速增加；（２）有共济失调、局部麻木刺痛，或其他局灶性神经系统体征病史；（３）既往有睡眠中痛醒史。

在临床中医生应结合具体情况选择是否进行影像学检查。

２ 中医证治２．１　病机与病证鉴别偏头痛属于中医“头风”的范畴，为内伤头痛，经络脏腑病变皆可导致头风病发生。

本病临床表现复杂，多虚实夹杂。

其病位在脑，与肝肾关系密切。

肾阴不足，肝阳上亢，风火上攻头目可致头风；肾精久亏，脑髓失养可致头风；痰浊中阻，清阳不升可致头风；瘀血阻滞脑络可发头风。

一般头风病的发作期以风、痰、瘀、热为主，缓解期则多见虚和瘀。

头风病以反复发作的头痛为特点，临床中应注意与以头痛为主要症状的其他病证相鉴别，避免延误病情。

如见突发剧烈头痛，继而出现神识昏蒙者，属中医“真头痛”范围，多见于蛛网膜下腔出血的患者。

头痛反复发作，进而程度逐渐加重，或变为持续性头痛，伴有严重呕吐者，应警惕脑瘤的可能，需借助影像学检查以明确诊断。

头痛难愈而伴有鼻塞流涕者应考虑鼻渊引发的头痛。

头痛反复出现伴有目胀剧痛者应排除青光眼等眼疾。

２．２　常见证候的辨治肝阳上亢证以头部胀痛，心烦易怒，目赤口苦，伴有面红、口干，舌红，苔黄，脉弦或弦数为特征。

治疗以平肝潜阳，熄风止痛为法。

选用清空膏加减或选用天麻钩藤饮加减。

头痛剧烈、口苦、便秘者加夏枯草、龙胆草；失眠加酸枣仁、远志。

痰浊上扰证以头重如裹，胸脘满闷，呕吐痰涎，伴有口淡，食少，舌胖大，苔白腻，脉弦滑为特征。

治疗以化痰熄风，和胃降逆为法。

方选高颖（１９６３－），女，主任医师，中华中医药学会内科分会委员、脑病专业秘书长；中国老年保健协会脑保健专业学术委员会委员。

半夏白术天麻汤。

胸脘痞闷加厚朴、枳实以和中行气；痰浊郁久化热，出现口干、便秘加黄芩、竹茹以清热化痰。

瘀血阻络证以头痛反复，痛如锥刺，或左或右，固定不移，经久不愈，伴有面色晦滞，妇女行经色暗或挟血块，唇舌紫暗或见瘀斑，脉细涩。

治疗以活血化瘀，通络止痛为法。

方用桃红四物汤或通窍活血汤。

兼气虚加黄芪，痛甚加全蝎、僵蚕。

气血亏虚证以头痛隐隐反复发作，遇劳加重，伴有心悸，食少纳呆，自汗、气短，神疲乏力，面色苍白。

舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱为特征。

治疗以益气养血，通络止痛为法。

偏于气虚者选补中益气汤加减；偏于血虚者选用八珍汤加味。

肝肾阴虚证以头痛时轻时重，伴有头晕失眠，视物模糊，五心烦热，口干，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细为特征。

治疗以滋养肝肾，益髓止痛为法。

方选二至丸加味或知柏地黄丸加减。

肝郁气滞证以月经前期头痛发作或加重，或因情志诱发，心烦易怒，头胀痛或闷痛，脉弦，妇女乳房胀痛或少腹胀满窜痛，伴有梅核气或胸闷胁痛为特征。

治疗以疏肝解郁，行气止痛为法。

方用柴胡疏肝散或逍遥散加减。

阳虚寒凝证以遇寒发作或加重，头隐痛或空痛，午后头痛加重，绵绵作痛，舌质淡苔白或苔水滑，脉沉迟或脉微，面色白光白，大便溏稀或五更泄，畏寒肢冷为特征。

治疗以温经通络为法，方用吴茱萸汤加减。

头风病的治疗当分轻重缓急，分期论治。

一般头风病的发作期以肝风挟痰、瘀阻滞脑络为主要病机，治疗上当平肝熄风为主，兼以化痰活血通络，常用药物有天麻、钩藤、生石决明、夏枯草、川芎、赤芍、川牛膝、全蝎等。

缓解期则以健脾化痰，活血化瘀为主，可选用半夏、白术、茯苓、陈皮、川芎、白芷等药物。

妇女月经前期易发作偏头痛者，多以疏肝解郁为法治疗；月经后期易伴发偏头痛者则以养血活血为法。

３ 中医药研究现状３．１　证候诊断规范的研究　偏头痛的中医证候诊断应遵循现行公认的标准、原则执行，这类标准主要是指国家标准和行业标准。

如国家技术监督局发布的１９９６年１月１日实施的编号为ＧＢ／Ｔ１５６５７－１９９５的《中医病证分类与代码》，１９９７年１０月１日实施的国家标准ＧＢ／Ｔ１６５７１．２－１９９７《中医临床诊疗术语——证候部分》、国家中医药管理局医政司公布的《中医病症诊断疗效标准》。

　１９９７年国家中医药管理局全国脑病急症协作组主持制定了《头风病证候诊断标准》［５］，该标准对头风病的风证、火热证、痰湿证、血瘀证、郁证、气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证九种基本证候进行了量化诊断，为进一步建立证候要素，应证组合，方证相应的辨证方法新体系及病证结合的临床评价标准奠定了重要基础。

《中药新药临床指导原则》［６］（２００２．５）中“中医药治疗偏头痛的临床研究指导原则”列出了五种偏头痛的证候诊断标准，分别为肝阳上亢头痛证、痰浊头痛证、肾虚头痛证、瘀血头痛证和气血亏虚头痛证，此五种证候为偏头痛临床常见，但仍难以满足临床的需要。

３．２　从痰瘀论治的疗效观察瘀血是偏头痛的主要病机之一，偏头痛从瘀论治报道颇多。

魏艳霓等［７］采用自拟活血祛瘀汤治疗偏头痛６０例，总有效率为９５％；肖四飞等［８］对４５例偏头痛患者采用活血祛瘀法治疗，结果痊愈率为３５．０％，总有效率为９５．６％；同时监测到患者血浆β－内啡肽水平在治疗后明显升高（Ｐ＜０．０１）。

提示活血祛瘀法治疗偏头痛的机制可能与提高血浆β－内啡肽的含量有关。

张海洲［９］认为偏头痛多因瘀而起，总结祛瘀化痰法、逐瘀调肝法、扶正活血法三法，分别用血府逐瘀汤合半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮、桃红四物汤加减，疗效较好。

头痛之顽症，每多投以虫类重剂，破血逐瘀，如高文武［１０］自拟地甲猬虫汤（田地龙、山甲、刺猬皮、土鳖虫、九香虫、蜣螂虫、虻虫、蝉蜕、露蜂房、僵蚕、当归、川芎能行气通脉，白芷则可通达头目、肠胃、肌肤以至毛窍，两药伍用有非常广泛的药理作用。

析，发现活血与滋阴、疏风、平肝、化痰为治疗偏头痛方剂的四个独立方面，说明阴虚血瘀、肝风痰浊是偏头痛的主要发病机制。

活血多选川芎、丹参、红花、延胡索、降香、姜黄、当归等；滋阴多选首乌、桑椹、枸杞子、沙参、麦冬、石斛、女贞子等；疏风多选薄荷、蔓荆子、蝉衣、荆芥、防风、羌活、白芷、藁本等；平肝多选天麻、钩藤、石决明、刺蒺藜、牡蛎、珍珠母、龙骨等；化痰多选陈皮、半夏、竹茹、瓜蒌、菖蒲、远志等。

３．４　中药现代药理研究川芎是治疗头痛头风的常用中药，实验研究表明其有抗炎镇痛和抗血小板作用，对血管及血压也有调节作用。

如：川芎嗪竞争性拮抗氯化钾、氯化钙和去甲肾上腺素对兔基底动脉和肠系膜动脉环的收缩，抑制５ＨＴ引起的兔基底动脉和隐静脉环收缩，抑制大鼠门静脉的自律性收缩。

体内实验显示，川芎嗪能明显激活正常大鼠血管平滑肌Ｃａ２＋内流而抑制高血压大鼠血管平滑肌Ｃａ２＋内流［１６］。

白芷煎剂、醚提取物和水提取物８ｇ（生药）／ｋｇ灌胃，对小鼠醋酸扭体反应的抑制率分别为６９．６０％，５２．８６％和４０．５３％；可明显提高热板法实验中小鼠的痛阈。

川白芷的醚提液、醇提液、水提液和煎液药理研究发现，川白芷几种制剂有镇痛、抗炎和解热作用，其抗炎镇痛的有效部位是脂溶性部位［１７］。

滇白芷也有镇痛作用：白芷煎剂４ｇ（生药）／ｋｇ灌胃，对二甲苯所致小鼠耳部炎症也有明显抑制作用。

白芷和杭白芷醇提醚溶性成分对离体兔耳血管有显著扩张作用。

而白芷的水溶性成分有血管收缩作用。

其对平滑肌的作用表现在对抗乙酰胆碱对家兔离体及原位小肠的兴奋作用，对豚鼠离体子宫正常收缩有松弛作用，出现张力下降，收缩振幅变小或变早，并能对抗垂体后叶素或麦角新碱对豚鼠离体子宫的兴奋作用；对原位子宫的正常收缩有松弛作用，出现张力下降，收缩振幅变小，并能对抗垂体后叶素或麦角新碱对家兔原位子宫的兴奋作用［１８］。

学习提纲１．掌握偏头痛的临床诊断要点；中医头风病常见证候的辨治。

２．熟悉头风病的病证鉴别。

３．了解偏头痛的中医药研究现状。

川芎、鸡血藤、木香、青皮）治疗２４０例，其中基本治愈２１８例，总有效率９５．８％。

痰浊每多与瘀血相互影响而引起偏头痛，临床治疗从痰论治也多兼用活血之品，胡加富等［１１］采用中药化痰祛癖通络汤治疗偏头痛４２例，结果总有效率９７．６１％；疗效优于对照组。

３．３　遣方用药规律的分析现代文献中对偏头痛遣方用药规律的研究常常见诸报道。

王冬娜［１２］曾查阅１９８９～１９９３年中医药杂志上发表的治疗偏头痛的文献６９篇，筛选出样本例数在３０例以上者４５篇进行综合分析，统计用药１１７味，出现频率在５次以上者２８味，按功效分居前３位的是：祛风药８味，活血药７味，平肝潜阳药５味，说明活血祛风、平肝潜阳是治疗偏头痛的重要治法。

按性味分，温性或微温１２种，寒性或微寒凉８种，平性８种；辛味１７种，苦味９种，甘味８种，咸味２种，酸味２种，说明辛开、苦降、甘缓是治疗偏头痛的用药依据。

常用的药物为川芎、白芷、细辛、白芍、甘草、当归、菊花、柴胡、蔓荆子、钩藤、葛根、全蝎、防风、牛膝、桃仁、红花等。

卢明［１３］对１９９０年以来公开发表的中医药治疗偏头痛的临床报道进行分析，搜集病例数在５５例以上的报道３４篇，共用方剂３６首，涉及用药７７味（计３２４味次），其中出现频次居前三位的是祛风药、活血药和平肝息风药。