医疗质量重点监控内容与指标统计表
医疗质量和安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与费用表10 住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（四）麻醉指标表11 麻醉指标（五）住院患者安全类指标表12 住院患者安全类指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表13 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表15 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。
(组织体系中需注明医疗小组责任）—-—————————-4。
1.1。
32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施——--—--—4。
2.1。
23、完善的医疗质量管理制度———-———13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)---—-——4。
2.2.1;4。
2。
2。
24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录.——-—4。
2.2。
35、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生）—--—--—--预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理；（加分项)—--——-—4.2。
4。
3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息,持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）———--—3.6。
1;3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估—-—-——-4。
5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理—-—————4.5.2。
23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核--——-———4.5.3。
2，4。
5.3。
14、随访制度落实情况。
——-—————4。
5.6.1；4。
5。
6。
25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-—-4.5.7。
46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进.查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》—-———--—4。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。
（组织体系中需注明医疗小组责任）------------.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------.23、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------.1；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。
----.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。
--------.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---.46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。
医院医疗质量主要指标统计报表
三级例数
药费收入占医疗总收入比例
其中：甲级（1/甲）
住院患者死亡例数
院内跌倒/坠床发生率
抗菌药物占西药出库总金额比例
乙级（1/乙）
住院患者自动出院例数
院内跌倒/坠床伤害严重程度
轻
采购抗菌药物品种数
丙级（1/丙）
住院危重抢救例数
重
常用抗菌药物种类与可提供药物试验种类比例
转院
住院危重患者抢救死亡例数
择期手术后并发症发生率
住院病人治愈（数）率
死亡
急诊科危重抢救例数
产伤发生率
住院病人好转（数）率
医院医疗质量主要指标统计报表
XX医院医疗质量主要指标统计月报表
年 月
门诊人次
急诊科危重抢救死亡例数
因给药错误导致患者死亡发生率
住院病人未愈（数）率
急诊人次
出院患者平均住院日
输血/输液反应发生率
入院人数
留观人次
平均每张床位工作日
手术过程中异物遗留发生率
出院人数
平均开放病Leabharlann 数床位使用率医源性气胸发生率
入出院诊断符合人次
出院患者实际占用总床日
床位周转次数
医源性意外穿刺伤/撕裂伤发生率
入出院诊断不符合人次
住院手术例次
住院患者压疮发生率
门诊抗菌药物使用率
住院病理检查人次
门诊手术例次
住院患者压疮发生程度
一级例数
门诊静脉注射抗菌药物使用率
其中：与临床诊断符合人次
其中麻醉人次
二级例数
住院患者使用抗菌药物比例
无菌手术切口甲级愈合（数）率
医疗质量评价记录表
医疗质量评价记录表
1. 评价记录概述
本记录表旨在对医疗质量进行评价和监控，以确保提供的医疗服务符合标准，并持续改进医疗质量。
2. 评价内容及指标
评价内容包括但不限于以下几个方面：
- 医疗设施的设备和环境
- 医疗操作的安全性和有效性
- 医疗服务的及时性和满意度
- 医疗人员的专业素质和表现
评价指标可根据具体情况进行确定，例如：
- 检查设备的使用情况和维护记录
- 手术操作的纪录和评估
- 就诊等待时间统计和患者满意度调查
- 医疗人员的学历和培训记录
3. 评价方法和频率
评价可采用定期检查、抽样观察、患者满意度调查等方法进行。
评价频率可以根据医疗机构的规模和需求确定，建议至少每季度进
行一次评价。
4. 评价结果和改进措施
评价结果应详细记录，并针对不符合标准的方面提出改进措施。
改进措施应明确责任人和时间节点，并进行跟踪和监督，确保及时
落实。
5. 监督和追踪
医疗质量评价应由质量管理部门负责监督和追踪。
监督可以包
括现场检查、抽查核实和数据分析等方法，以确保评价工作的科学
性和客观性。
6. 评价记录保密和存档
评价记录应妥善保管，严格控制查阅权限，遵守相关法律法规
和隐私政策。
评价记录应按规定时间进行归档，保留一定的历史记录，以便追溯和参考。
以上为医疗质量评价记录表的基本内容及要点，具体实施应根据医疗机构的需要和实际情况进行调整和完善。
重症医学科质量与安全指标统计报表
手卫生依从性＞70%
医院感染现患率＜3%
住院患者死亡例数
已出院患者对医疗服务满意度＞90%
应急预案与流程医护人员知晓率＞95%
出院患者实际占用总床日
医护人员设备操作与技能考核合 格率＞85%
住院病引流管、胸腔闭式引流管、 胃管等）滑脱率
重症医学科质量与安全指标统计报表
项目
月数据
项目
月数据
法定传染病报告率1%
护理文书书写合格率95%
重大医疗过失行为和医疗事故报 率 1%
危重患者抢救例数
药品和医疗器械临床试验、特殊检查、 特殊治疗履行患者告知率1%
重症监护患者入住、出科符合指征 ＞80%
住院患者自动出院例数
年护理事故发生次数
入出院诊断符合率＞90%
住院病人基础护理合格率＞90%
（汇总统计）各类导管（脑室引流 管、腹部引流管、胸腔闭式引流管、 胃管等）再插率
护理人员三基考核合格率1%
治愈好转率
呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率＜8%
医院感染率＜8%
中心静脉导管相关性血行性感染
率＜2%
医院感染漏报率＜2%
留置导尿管相关的泌尿系感染＜ 5%
病历甲级率＞90%
重症患者死亡率
平均住院日＜10天
重症患者压疮发生率
（APACHE II 评分）
病床使用率75%
人工气道脱出率
病床周转次数
抗菌药物使用率＜70%
危重症患者护理合格＞90%
符合重症评估标准的患者》20%
病房护理管理质量90分为合格
抗菌药物使用强度DDD值＜1
消毒隔离工作质量90分为合格
急危重症抢救成功率＞80%
医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果
医务科
可转换感染性疾病床位数占 医院开放床位数的比例
可转换感染性疾病床
位数：56
7.6
手工统计
医务科
表4运行指标（3个指标）
指标名称
2020年
数据来源
责任科室
相关手术科室年手术人次占其出院人次比例
无法统计
医务科
开放床位使用率
77.8
手工统计
医务科
人员支出占业务支出的比重
32.86%
财务报表
财务科
无法统计
医务科
手术患者手术后猝死发生例数和发生率
ICD-10编码：R96.0，R96.1，I46.1的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率
ICD-10编码：J96.0，J96.1，J96.9的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率ICD-10编码：E89.0至E89.9的手术出院患者
无法统计
医务科
与手术/操作相关感染发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.4的手术出院患者
7例0.27%。
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院感科
手术过程中异物遗留发生例数和发生率
ICD-10编码：T815T81.6的手术出院患者
无法统计
医务科
手术患者麻醉并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：T88.2至T88.5的手术出院患者
无法统计
医务科
口腔
K11.4,S04.3,S045T81.2的手术出院患者
无法统计
医务科
植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生 率
心脏和 血管
医疗质量与安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表14是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用* 这12种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）麻醉指标表10 麻醉指标（四）住院患者安全类指标表11 住院患者安全类指标二、重症医学（ICU）质量监测指标表12－1 ICU监测指标统计表（2011年）表12－2 ICU监测指标统计表（2011年）表12－3 ICU监测指标统计表（2011年）表12－4 ICU监测指标统计表（2011年）表12－6 ICU监测指标统计表（2011年）* 按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE II评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。
表12－7 ICU监测指标统计表（2011年）三、合理用药监测指标表13 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*四、医院感染监控指标表14－1 医院感染监控指标统计表表14－2 医院感染监控指标统计表。