十八项医疗质量安全核心规章制度汇编

十八项医疗质量安全核心制度
一、首诊负责制度
二、三级查房制度
三、会诊制度
四、分级护理制度
五、值班和交接班制度
六、疑难病例讨论制度
七、急危重患者抢救制度
八、术前讨论制度
九、死亡病例讨论制度
十、查对制度
十一、手术安全核查制度
十二、手术及有创操作分级治理制度
十三、新技术和新项目准入制度
十四、危险值报告制度
十五、病历治理制度
十六、抗菌药物分级治理制度
十七、临床用血审核制度
十八、信息安全治理制度
一、首诊负责制度
首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻”一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的大夫为首诊大夫。

首诊负责制要求：
（一）各级大夫应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。

（二）病人不管转科、转诊和住院都必须书写病历。

（三）危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。

（四）病房值班医护人员如发觉收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。

有争议者，提请医务处协调或裁决。

二、三级医师查房制度
查房是住院诊疗最差不多、最重要的医疗活动。

通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观看诊疗效果；通过查房能够检查医疗护理工作完成的情况和质量，发觉问题及时纠正。

各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。

（一）住院医师查房制度
1、对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发觉新的病情及时处理。

2、对危险、疑难的新入院病例和特不病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

5、加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等。

6、做好上级医师查房的各项预备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。

（二）主治医师查房制度
1、每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。

2、对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。

3、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不行的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论。

5、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

6、检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发觉问题，纠正错误。

7、检查住院医师、进修医师医嘱。

幸免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、专门检查申请单，审查专门药品处方及病
历首页并签字。

8、决定病人的出院、转科、转院问题。

9、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院治理各方面意见，协助护士长搞好病房治理。

（三）主任（副主任）医师查房制度
1、每周查房2次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗打算，决定重大手术及专门检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历、护理质量，发觉缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4、利用典型、专门病例，进行教学查房，以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗护理工作及治理方面的意见，提出解决问题的方法或建议，以提高治理水平。

三、会诊制度
会诊既是一种对疑难病例的集体性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的进展，更重要的是有利于保证诊疗打算的正确性。

因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。

会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应依照病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。

（一）科间会诊
住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。