慢性病管理工作考核制度
慢性非传染性疾病管理工作考核制度
一、考核目的
随着我国的城市化进展加快、人口逐渐老龄化、人们生活方式的转变，慢性非传染性病逐渐上升，疾病谱和死亡谱发生明显变化，已成为我国重要的公共卫生问题。
目前我国慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病和患病情况可以概括为“发展迅速，形式严峻”。
2011年我区慢性病防治工作取得了一定的成绩。
但总体来看，全区慢性病防治工作仍存在着进展缓慢，慢性病社区管理未系统开展，居民健康档案的建立和管理未全面实施等问题。
为了进一步加强慢性病的防治工作，提升乡镇卫生院和社区卫生系统的组织实施与协调工作的能力，加强乡镇卫生院和社区卫生服务机构等机构的执行能力，特制定本中心慢性病管理的考核制度。
二、考核原则
根据国家要求，省、市、区各级行政部门已将慢性病管理纳入重点卫生工作目标考核内容。
坚持公平、公正、公开的考核方式和综合评价，合理量化的考核办法，以基本公共卫生服务为重点，结合慢性病的防治工作方案，坚持自我评测和定期考核相结合的原则。
三、考核方法
区疾控中心对乡镇卫生院和社区卫生服务站（中心）督导每年2次以上（至少2次全覆盖），年底组织对乡镇卫生院和社区卫生服务机构开展考核评估，对督导考核结果进行通报，督导考核结构与评优和经费挂钩。
四、考核内容与标准
根据《XX慢性非传染性疾病防治工作方案》及《XX基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》（试行）中具体实施。
中心慢病科
二O一二年一月十日。
慢性病管理工作绩效考核
宜儿分院慢性病管理绩效考核方案为切实做好我社区慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强慢病管理力度，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据文水县2013年慢病防治工作的要求，在基本公共卫生服务项目下实施慢病防治项目。
一、考核领导组组长：段爱芝副组长：李一鹏成员：武瑞莲梁盼明成帅弓亮二、考核目的通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率，提高全民健康水平。
三、考核目标1、全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达100%。
2、对所有35岁以上病人实行测血压制度，首诊测血压率≥95%；3、高血压、糖尿病患者健康管理率≥100%；4、高血压、糖尿病患者随访率≥100%5、高血压、糖尿病考核目标:1）、高血压患者健康管理率要达到100％；高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
高血压患者规范管理率达到70%；高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
2）、糖尿病患者健康管理率达到100％；糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％糖尿病患者规范管理率达到80%；糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
6、慢病防制知识宣传覆盖率达90％以上，确保社区居民重点慢病防制知识知晓率≥85%。
四、村卫生室考核内容及职责1、开展慢病新发病例登记报告，报病率达100%。
2、建立健康档案。
为社区居民中的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿病人的建册率分别≥70％、80%。
3、慢病干预。
（1）对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对35岁以上确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记和规范化管理。
慢病管理绩效考核制度
慢病管理绩效考核制度
慢病管理绩效考核制度
慢病档案管理（1.5分）
建立慢性病管理制度，有专人负责慢病管理工作；掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登记；每月对慢性病管理情况进行统计分析，要求动态掌握辖区内慢病病人建档情况、随访情况和病人规范治疗情况，按时上报月报。
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高危人群干预（1.5分）
掌握辖区慢病高危个体数，要求在建档人群中筛查慢病高危人群，进行登记；对慢病高危人群营造健康生活方式氛围，配备体重秤、BMI尺、腰围尺、中国居民膳食宝塔等工具，提供高血压和糖尿病宣传材料各1-2种；提供有针对性的干预措施，要求以社区或村为单位通过宣传栏、宣传单、健康教育课堂等形式对高危人群进行强化生活方式干预，每社区或村每年至少开展2次宣传、2次健康讲座。
根据社区提供的人口资料现场计算高血压、2型糖尿病病例管理率；每类抽查20份档案，查看病例管理、书写、随访、用药、血压或血糖控制情况，计算规范管理率和控制率；通过电话或访视方式复核真实性。
吉林省基本公共卫生服务慢病管理项目绩效考核评价标准
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门诊日志无血压监测项目扣0.3分； 血压首诊监测率每下降1个百分点各扣0.05分，扣完0.25分为止； 无交接记录扣0.2分； 发现1例辖区内首诊高血压、糖尿病病例未纳入社区慢病管理扣0.05分，扣完0.25分为止。
查看门诊日志血压测量记录，计算血压监测率； 查看交接记录；抽查10份辖区内首诊病例，现场复核是否纳入慢病管理。
无慢性病管理制度扣0.15分，无专人负责扣0.15分；缺高血压或糖尿病病人1种扣0.15分；月报不及时或缺少1次扣0.075分。
慢性病防治管理考核奖惩制度
慢性病防治管理考核奖惩
制度
Ting Bao was revised on January 6, 20021
慢性病防治管理考核奖惩制度为切实有效地开展社区卫生服务工作，做好慢性非传染性疾病防治工作，确保慢性非传染性疾病防治工作落到实处，制定慢性病防治管理考核奖惩制度如下：
一、负责慢病管理工作的相关人员要按照有关规定开展慢性病防治工作，共同构建社区卫生服务站——社区团队——慢性病人群防治网络。
二、对慢性病慢性病防治工作进行管理考核，考核内容主要有：防治工作人员根据社区普查结果，针对社区居民发生率较高的慢性病开展切实可行的防治工作，免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，进行随访并记录，开展慢性病防治宣传，分层次针对社区不同人群定期举办慢性病防治知识讲座，针对不同人群开展行为危险因素干预活动，定期发放慢病宣传材料，定期开设健康咨询工作，针对社区不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民及慢性病人开展相关的健身活动，按规定完成其他防治任务。
三、根据考核结果对慢性病防治人员进行相应奖惩，并纳入全面质量管理工作，每月随该项工作一同开展，做到奖罚分明，规范管理，促进工作。
四、根据工作数量、质量和居民满意度进行考核，随机抽取健康档案20份，参照质量管理标准打分，并致电居民进行核实，到社区进行实地考核，调查社区居民满意度，当月新建档案或开展随访需达200份，合格率大于90%，给予奖励，具体数额按照单位奖金核
算方案执行；在抽检合格率≥90%的基础上，超出或不足200份的，按比例享受当月奖励数额；完成规定工作量，抽检合格率80%—89%的，享受当月奖励数额的50%；未完成规定工作量，抽检合格率≤79%的，当月无奖金；当年度3个月不能完成任务并无奖金的，从次月实行待岗。
慢性病防治管理工作(绩效考核)
慢性病防治管理工作（绩效考核）•1、居民健康档案建档率＝辖区健康档案建档居民数/辖区总人口（常住人口）数×100%辖区总人口（常住人口）数：辖区统计部门公布的考核年度同期户籍人口总数。
2008、2009年为户籍人口总数，2010年后为常住人口数。
实建档人数：辖区城市社区和农村基层卫生服务机构等部门考核年度累计已建立健康档案的居民总数。
合格的居民健康档案内容主要应包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。
具体内容和方法执行参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的有关要求。
2、慢性病病人规范管理率＝规范管理的病人数/同期辖区内应规范管理的慢性病病人总数×100%•慢性病包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病等。
规范管理是指资料完整不缺项，没有逻辑错误；开展规则治疗、定期访视监测和行为干预；相关信息及时记录归档，至少1年更新1次。
规则治疗、定期访视监测和行为干预符合国家有关防治指南与手册要求。
•建档慢病人数：是指基层卫生服务机构同期已建档的居民健康档案中，掌握的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病病人总数，不包括死亡、户口已迁出的慢性病病人。
•规范管理：是指每年定期随访监测、行为干预和治疗指导不少于4次；相关信息及时记录归档，每年至少更新1次；纸质和/或电子资料记录完整不缺项、无逻辑错误。
居民健康档案覆盖率–居民建档率达到30%得满分12分；–低于30％按“12×实际建档率÷0.3”赋分。
慢性病病人规范管理率–慢性病病人规范管理率达到60%得满分8分；–低于60％按“8×实际建档率÷0.6”赋分。
居民健康档案建档情况基本数据统计表• 1.辖区城市社区和农村基层卫生服务机构数：按卫生统计报表统计口径统计的辖区内承担基本公共卫生服务项目工作职责的城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院总数。
• 2.开展建档城市社区和农村基层卫生服务机构数：按上述统计口径统计的辖区城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院总数中开展居民健康档案建档的城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院数。
社区医院慢病管理制度
一、总则为加强社区医院慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区居民的健康水平，根据国家相关法律法规和卫生政策，结合社区实际情况，特制定本制度。
二、管理目标1. 提高社区居民对慢病的认识，降低慢病发病率。
2. 加强慢病患者的规范化管理，提高治疗效果。
3. 优化慢病防治服务流程，提高服务质量和效率。
三、组织架构1. 成立社区医院慢病管理领导小组，负责制定慢病管理制度、组织协调慢病防治工作。
2. 设立慢病管理办公室，负责慢病防治工作的具体实施。
四、管理内容1. 慢病筛查与登记（1）定期开展社区居民健康普查，对慢病进行筛查。
（2）对确诊的慢病患者进行登记，建立慢病档案。
2. 慢病健康管理（1）对慢病患者进行个体化健康管理，制定个性化治疗方案。
（2）开展慢病健康教育活动，提高患者对慢病的认知和自我管理能力。
3. 慢病诊疗与转诊（1）根据患者病情，提供相应的诊疗服务。
（2）对病情较重或需要进一步诊疗的患者，及时转诊至上级医院。
4. 慢病随访与评估（1）定期对慢病患者进行随访，了解病情变化。
（2）对治疗效果进行评估，调整治疗方案。
5. 慢病信息管理（1）建立慢病信息数据库，实现信息共享。
（2）定期统计慢病防治工作数据，为政策制定提供依据。
五、工作要求1. 社区医院全体医护人员要高度重视慢病管理工作，提高自身业务水平，确保慢病防治工作顺利进行。
2. 社区医院要定期开展慢病防治培训，提高医护人员对慢病的认识和管理能力。
3. 社区医院要加强与上级医院、社区卫生服务中心的协作，形成合力，共同推进慢病防治工作。
4. 社区医院要充分利用现代信息技术，提高慢病防治工作效率。
六、监督与考核1. 社区医院慢病管理领导小组负责对慢病防治工作进行监督。
2. 社区医院对慢病防治工作进行定期考核，对考核不合格的科室和个人进行通报批评。
七、附则本制度自发布之日起实施，由社区医院慢病管理领导小组负责解释。
慢性病管理工作绩效考核
2014年白王卫生院慢性病管理绩效考核方法为切实做好白王辖区内慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强慢病管理力度，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据县慢病科2014年慢病防治工作的要求，现制定我院关于2014年慢病绩效考核办法。
一、考核目的通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率，提高全民健康水平。
二、考核目标1、全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达100%。
2、对所有35岁以上病人实行测血压制度，首诊测血压率≥95%；3、高血压、糖尿病患者健康管理率≥90%；4、高血压、糖尿病患者随访率≥90%；5、肿瘤病人的登记、随访率≥80%；6、死亡登记表的完整填写、上报、归档率≥95%；7、慢病防制知识宣传覆盖率达90％以上，确保辖区内重点慢病防制知识知晓率≥85%。
8、高血压、糖尿病考核目标:1）、高血压患者健康管理率要达到90％；高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
高血压患者规范管理率达到85%；高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
2）、糖尿病患者健康管理率达到90％；糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％糖尿病患者规范管理率达到85%；糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
三、考核内容及职责1、开展慢病新发病例登记报告，报病率达100%。
2、建立健康档案。
为辖区的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿病人的建册率分别≥90％、85%。
3、慢病干预。
（1）对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对35岁以上确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记和规范化管理。
医院慢病管理制度(通用7篇)
医院慢病管理制度（通用7篇）医院慢病管理制度（通用7篇）在社会一步步向前进展的今日，制度使用的状况越来越多，制度是维护公正、公正的有效手段，是我们做事的底线要求。
拟定制度的留意事项有很多，你确定会写吗？下面是我为大家收集的医院慢病管理制度（通用7篇），供大家参考借鉴，期望可以帮忙到有需要的朋友。
医院慢病管理制度1一、医院设专职人员负责慢性病管理工作。
二、依据医院普查、门诊检查结果，建立慢病统计学资料，制定年度工作方案和工作总结。
三、为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，定期随访，并具体记录。
四、有进行防治慢性病的宣扬场所，如黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
五、针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；定期发放慢性病宣扬材料。
六、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统计上报。
七、慢性病管理工作纳入各镇医院科室责任考核奖惩范围。
医院慢病管理制度2第一条以科室为单位，科主任任糖尿病病例管理负责人，由糖尿病专职护师负责糖尿病病例管理工作。
其次条糖尿病病例档案建立1）糖尿病病例档案的建立，其目的是通过运用信息整合优化及全程督导的管理模式，帮忙患者提高治疗达标率，改善病情，最终目标是提高患者的生活质量。
故此建立档案需本着患者自愿原则。
2）糖尿病专科医生在对患者进行全面病情评估后，制定个体化的治疗方案，而后由医生带患者至门诊5号诊室（患教室），交由专科护士为患者建立随访档案、并对患者供应进一步健康教育和指导。
3）建立档案时护士应认真询问病情并逐项填写门诊随访病例各个随访项目。
书写时应当真实、客观、精确。
第三条糖尿病病例档案管理1）档案材料应依次编号，挨次放置，妥当保管。
书写时字迹工整、清楚。
2）档案材料应专柜放置，上锁保管。
除医务人员外，原则上不予以外借或查阅。
如需借阅者，应保持档案干净，不行随便涂改。
留意平安保密，严禁擅自翻印、抄录、转借、遗失。
3）门诊糖尿病档案全面记录病患在门诊检查的全部血糖，血压，血脂，体重等疾病变化信息，并由专职护士定期为病患更新疾病检查数据信息。
2024年慢病工作管理制度范本（3篇）
2024年慢病工作管理制度范本一、工作目标为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
二、主要措施健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。
完善“糖友网”、“高友网”试点经验大力推行全科医生基层签约服务大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。
建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。
全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。
扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。
基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。
各级各类医疗机构对____岁以上人群实行首诊测血压制度。
____%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，____%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，____%的社区卫生服务中心和____%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。
政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。
慢性病防治管理考核奖惩制度
慢性病防治管理考核奖惩制度
为切实有效地开展社区卫生服务工作，做好慢性非传染性疾病防治工作，确保慢性非传染性疾病防治工作落到实处，制定慢性病防治管理考核奖惩制度如下：
一、负责慢病管理工作的相关人员要按照有关规定开展慢性病防治工作，共同构建社区卫生服务站——社区团队——慢性病人群防治网络。
二、对慢性病慢性病防治工作进行管理考核，考核内容主要有：防治工作人员根据社区普查结果，针对社区居民发生率较高的慢性病开展切实可行的防治工作，免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，进行随访并记录，开展慢性病防治宣传，分层次针对社区不同人群定期举办慢性病防治知识讲座，针对不同人群开展行为危险因素干预活动，定期发放慢病宣传材料，定期开设健康咨询工作，针对社区不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民及慢性病人开展相关的健身活动，按规定完成其他防治任务。
三、根据考核结果对慢性病防治人员进行相应奖惩，并纳入全面质量管理工作，每月随该项工作一同开展，做到奖罚分明，规范管理，促进工作。
四、根据工作数量、质量和居民满意度进行考核，随机抽取健康档案20份，参照质量管理标准打分，并致电居民进行核实，到社区进行实地考核，调查社区居民满意度，当月新建档案或开展随访需达
200份，合格率大于90%，给予奖励，具体数额按照单位奖金核算方案执行；在抽检合格率≥90%的基础上，超出或不足200份的，按比例享受当月奖励数额；完成规定工作量，抽检合格率80%—89%的，享受当月奖励数额的50%；未完成规定工作量，抽检合格率≤79%的，当月无奖金；当年度3个月不能完成任务并无奖金的，从次月实行待岗。
慢性病考核标准
五 、培训工作 ，6分
◆ 对社区及乡镇卫生院慢性病防治人员进行培训 ，讲解工作内容、方法及程序， 每年2次 ，有培训通知、 日程和内容、培训材料、照片（附带日期）等 。少一 项内容扣分。
目录
CONTENTS
1 社区慢性病综合防治督导覆盖率 2 心脑血管与肿瘤发病 、死亡报告率 3 项目工作完成率 4 慢病示范区创建工作
一 、工作计划 、总结 ，2分。
◆ ①各区、县站设有单独的慢病科 ，有专职人员负责 ， 1分； ◆ ②每年撰写本年工作总结，分，并制定下年工作计划，分。
二 、指导监测工作 ，4分。
◆ ①指导督导工作 ，2分 。对辖区内医疗单位进行慢性病报告监测、检查、指导， 乡（镇）级以上医疗单位一年至少2次 ， 督导覆盖率100% ， 督导内容：组织管 理、制度落实及慢性病报告情况 ，抽查住院病历（每次不少于60份） 、门诊
◆ 四、数据表格、登记本、调查问卷等纸质版材料备份归档保存完整 ，分。
◆ 五、培训、宣传工作 ，分 。培训档案有通知、讲稿、签到簿、试卷、照片（带 日期） 、小结等佐证材料；宣传档案有宣传材料、照片或录像、宣传总结等佐证 材料；调查有照片（带日期） 、总结。
◆ (每一项目工作最多5分 ，满分不超15分 。)
◆ 及时撰写全年“社区慢性病综合防治督导通报 ”，要求有对所辖社区卫生服务 中心（乡镇卫生院）督导工作的完成情况、全区慢性病综合防治工作进展情况、 对基层该项工作的考核评估情况、存在的问题、打分排名情况 ，下一步工作建 议等 ，注意督导总结中应体现全年督导监测记录中收集的数据并计算各率的指 标 。并于2月10日前上报至哈市CDC 。少一项内容扣分，未撰写不得分 。迟报 一次扣1分。
◆ D督导的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）数/社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 总数×100%