慢病相关表格及填表说明 (1)
滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表
滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整字迹清晰；
2、申请鉴定主要原因栏由被鉴定人所在诊疗（住院）医院指定医师填写；
3、医院认定意见栏由被鉴定人住院医保办填写、盖章；
4、查体记录及诊断意见栏，由人力资源和社会保障部门组织所聘医学专家填写。
二、医疗保险门诊慢性病申报需要材料：
1、门诊慢性病申报表一式一份（用A4纸反正面打印）；
2、医疗保险证（卡）或医保缴费发票复印件一份；
3、身份证复印件一份；
4、门诊病历原件（即挂号本或初诊病历）；
5、县级以上医院诊断证明书原件及与病情相关的检查检验报告单；
6、近两年医院的住院病历有效复印件；
7、一寸彩色照片两张；
8、医疗保险统筹费用结算单。
慢病表格
册1高血压患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：高血压患者随访管理情况汇总表季度2、血压达标人数=最近一次随访血压＜140/90mmHg患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：高血压患者基本情况目录表（年）备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册2糖尿病患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：糖尿病患者管理情况汇总表季度2、血糖达标人数=最近一次随访空腹血糖＜7.0mmol/L患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：糖尿病患者基本情况目录表（年）4、备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册3重性精神疾病患者管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：重性精神疾病患者管理情况汇总表季度附表2：重性精神病患者基本情况表（年）册4辖区常住人口基本信息登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：镇（苏木）村（社区）常住人口统计表年附表2：乌审旗外来常住人口（流动人口）登记表（年）附表3：乌审旗户籍人口摸底登记表（年）册565岁及以上老年人健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：表1：65岁及以上老年人健康管理情况口汇总表季度附表2：老年人健康管理情况汇总表季度注：苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
慢病相关表格及填表说明 (1)
年
月/ □确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
往
史
手 术
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
外 伤
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
输 血
1
无
2有：原因①
时间
/原因②
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
家 族 史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1
无2高血压
3糖尿病
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
式
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒 ５其他
□/□/□/□
1无2有（工种
从业时间
年）
□
毒物种类 粉尘
防护措施1无2有
□
职业病危害因素
放射物质
防护措施1无2有
□
接触史
物理因素
防护措施1无2有
□
化学物质
防护措施1无2有
□
其他
防护措施1无2有
职
业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
商业、服务业人员
4农、林、牧、渔、水利业生产人员
5生产、运输设备操作人
员及有关人员6军人
7不便分类的其他从业人员
慢性病表格
附件1 20 年月份甘肃省主要慢性病防治工作报表（试行）（1）填报单位：（盖章）年月日20 年月份甘肃省主要慢性病防治工作报表（试行）(2）填报单位：（盖章）年月日附件2甘肃省主要慢性病防治工作报表填写说明1．地区名称：市级填写辖区县市区名称，县级填写辖区乡镇/街道名称,乡级填写辖区行政村/居委会名称。
2．常驻人口数：辖区常住居民数和辖区内居住6月以上居民数之和。
3．辖区医疗卫生机构数：辖区内各级各类医疗卫生机构总数。
4．开展慢病防治机构数：指承担基本公共卫生服务慢病防治项目的医疗卫生机构数。
5．实际建档人数：指累积建档人数。
6．建立电子档案人数：指已建立健康档案信息，并录入健康档案数据库的人数。
7．建档动态管理人数：指档案中有动态记录的档案管理人数。
8．高血压患者人数：指辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用全国近期高血压患病率18.8%）。
9．高血压管理人数：辖区内已登记造册并进行管理的高血压人数。
10．高血压规范管理人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求进行高血压患者管理的人数。
11．高血压血压控制人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求，最近一次随访血压达标人数。
12．2型糖尿病患者人数：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率、辖区常住人口总数×总体糖尿病患病率（成年人糖尿病患率和总体糖尿病患率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得；或是选用全国近期2型糖尿病成人患病率9.7％）。
13. 2型糖尿病管理人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求管理的2型糖尿病人数。
14. 2型糖尿病规范管理人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求进行糖尿病患者健康管理的人数。
15. 2型糖尿病血糖控制人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求最近一次随访空腹血糖达标人数。
16. 肿瘤患者人数：指辖区常住成年人口总数×肿瘤患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用全省近期肿瘤患病率）。
慢性病报表数据填报操作指南
慢性病报表数据填报操作指南一、表1-2 居民健康档案建档统计报表1. 新建档，累计建档数据获得途径，均从特殊系统—综合查询—录入人数进入。
1-1、下图为累计建档人数查询，不修改建档时间所查询到的录入人数即为累计建档人数。
1-2、下图为新建档人数查询，修改建档时间（所要报送之报表月份起止时间）所查询到的录入人数即为累计建档人数。
2.慢病累计筛查人数（例）数据获得途径，从特殊系统—综合查询—慢病统计—慢病汇总统计进入，之后直接点击查询。
即可获得各种慢性病累计筛查人数。
如果想获得慢性病本月筛查人数，修改建档日期重新点击查询即可获得。
二、表2-2 慢性病病人管理统计报表1.辖区18岁以上人口数据获得途径，从特殊系统—综合查询—多档合一进入。
修改年龄段，年龄段修改为从18岁到200岁（当然不一定非要是200岁，可能没有人活到200岁吧，我这里是随便输入的），然后点击查询，我的查询出来的总计：31940行，这个数据即为辖区18岁以上人口数据。
需要说明的是，如果本身居民健康档案还没有全部建立完成的，这个数据当然就不准了，包括后面的很多查询数据都存在相同的问题，如果是居民健康档案没有全部建立的，查询到的数据就不准，后面我就不一一再提了。
2.辖区慢性病人总数（人）、建档慢病人数（人），从特殊系统—综合查询—慢病统计—多条件查询进入。
进去之后直接点击查询就能查询到辖区慢性病分类人数。
3.管理人数数据获得，从特殊系统—综合查询—统计查询进入，进入之后，点击慢病年检统计，高血压就点击高血压年检，糖尿病就点击糖尿病年检，修改时间为报表上报月份的起止日期，居委会选择为全部，点击查询，序号数即为管理人数，见下图：三、表3-2 老年居民健康管理统计报表1.辖区老年人口数（人）、建档老年人数（人）。
○1首先需要设置老年人年龄段，由于2009年规定老年人为70岁以上，2010年为65岁以上，2011年为60岁以上，所以，需要更改老年人年龄段为60岁起。
慢病填表说明
3、考核指标及解释（1）高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。
（2）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（3）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
（4）糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。
（5）糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（6）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
4、名词解释（1）高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少 1 次；（2）高血压患病率（据2002 年全国居民营养调查高血压患病率12.2% 推算）。
（3）高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访 1 次,1 年至少 4 次；（4）血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。
（5）糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少 1 次；（6）糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算）（7）糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访 1 次，每年至少 4 次；（8）空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜7.0mmol/L。
（9）知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。
（10）高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。
职工基本医疗保险门诊慢性病申报表
性别
年龄
人员类别
联系电话
身份
证号
医疗保险IC卡号
申报慢性病病种
病情摘要
需提供申报
材料
1、身份证复印件（）
2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）
3、诊断证明（）
4、检验报告（）
5、近期住院病历复印件（）
确认病种：确认类别：
最高支付额：
因病情无法认定需做检查项目
医师签名：
患者可自行选择两家定点医疗机构
1、
2、
患者可自行选择两家定点零售药店
1、
2、参保单位（盖章）：单 Nhomakorabea负责人签字：
单位专管员签字：
患者本人签字：
年月日
专家组鉴定意见：
组长：成员：
医疗保险管理局审批意见：
领导签字：经办人：
年月日
职工基本医疗保险门诊慢性病申报表
说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料。①三级或三级以上医院的住院病历资料复印件。②副主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人员类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、灵活就业人员、关闭破产企业退休人员。
慢性病健康档案范例
WORD格式.□□□□□ - - □□□□□编号□□□□□□ - 疾病：高血压□糖尿病□重性精神病□老年人□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：日月年.专业资料整理．WORD格式.2附件个人基本信息表编号□□ - □□□□□姓名：出生未说明的性 0 9 2 女未知的性别 1 □□□□□□□□□别男性别日期工作单位身份证号联系人本人电话联系人姓名电话 1汉族 2 1 户籍 2 非户籍少数民族民□常住类型族□ / □ 4 AB 阴性：1否 2 2B型3O□是 3 型 5 不详 /RH1 A 型血型不详型12 小学34 高中/技校/中专56 不详□大学专科及以上初中文化程度文盲及半文盲国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技1 办事人员和有关人员 3 术人员5 农、林、牧、渔、水利业生产商业、服务业人4 6 人员业生产、运输设备操作人员职8军人7□不便分类的其他从业人员员及有关人员1 3 未说明的婚姻状况 5 已婚离婚丧偶 4 婚姻状况□未婚 2新型农村合作医 3 1 2 医疗费用疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险□/□/□商业医疗保 4 6 7 8 5 全自费贫困救助支付方式险其他全公费其51 □□2 青霉素34 链霉素他 // □/□有：药物过敏史磺胺无无糖尿 5 1 4 恶性肿瘤高血压3 6 2 冠心病病慢性阻塞性肺疾病其他法定传染病脑卒中 8 重性精神疾9 结核病7 12 11 10 肝炎病其他疾病确诊时 /月 / 月□间年□确诊时间年月年既□确诊时间确诊时 / / 月月往□确诊时间年年□间月□确诊时间年无 1 2 有：名称2 1 / 名称术□手史时间时间无 1 2 2 名称有：名称 1 / 伤□外时间时间无 1 2 有：原因2 1 / 原因血输□时间时间□/ 母亲□/□□/□/□/ /□//□/□□/□□父亲 /□/□□/□/ //□/□□/ □□/□□/□女子兄弟姐妹家族史无 4 3 1 6 脑卒中 5 2 冠心病7 慢性阻塞性肺疾病高血压糖尿病恶性肿瘤 8 9 10 12 先天畸形肝炎 11 重性精神疾病结核病其他1 2 无遗传病史□有：疾病名称视力残无残疾 23 1 54 言语残疾听力残疾疾肢体残疾残疾情况6 8 □/ □/ □/智力残疾 7 □/□/ □精神残疾其他残疾专业资料整理．WORD格式.专业资料整理．WORD格式.填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
□
脏
口 腔
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
□/□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
器
视
力
左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
功
能
听
力
1
听见
2听不清或无法听见
□
运动功能
1
可顺利完成
2无法独立完成任何一个动作
□
眼 底*
1
正常
2异常
□
皮
肤
1
正常
2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。
12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
健康体检表
姓
名：
电话：
编号□□□□-□□□□□
体检日期
年
月
日
责任医生
内 容
检 查 项 目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
□
巩
膜
1
正常
2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1
未触及2锁骨上
3腋窝
4其他
□
桶状胸：1否
2是
□
肺
呼吸音：1正常2异常
□
罗 音：1无
2干罗音3湿罗音4其他
□
心
脏
心率：
次/分钟
心律：1齐
2不齐
3绝对不齐
□
杂音：1无
2有
□
压痛：1无
2有
□
包块：1无
2有
□
查
腹
部
肝大：1无
2有
□
体
脾大：1无
2有
□
移动性浊音：1无2有
%
乙型肝炎
1
阴性
2阳性
□
表面抗原*
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
肝功能*
白蛋白
g/L
总胆红素
μmol/L
辅
结合胆红素
μmol/L
血清肌酐
μmol/L
血尿素
mmol/L
助
肾功能*
血钾浓度
mmol/L
血钠浓度
mmol/L
检
总胆固醇
mmol/L
甘油三酯
mmol/L
查
血脂*
血清低密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
2异常
□
宫体
1
未见异常
2异常
□
附件
1
未见异常
2异常
□
其
他*
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
辅
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：
（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
症
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
状
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体
温
℃
脉
率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血
压
左 侧
/
mmHg
右 侧
/
mmHg
身
高
cm
体
重
kg
一
腰
围
cm
体质指数（BMI
Kg/m2
5柴火
6其他
□
生活环境*
饮水
1自来水
2经净化过滤的水3井水
4河湖水
5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶
4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏
1无
2单设
3室内
4室外
□
填表说明：
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条
目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0-6岁儿童无须填写该表。
7全自费
8其他
药物过敏史
1
无
2青霉素
3磺胺
4链霉素
5其他
□/□/□/□
暴 露 史
1
无
2化学品
3毒物
4射线
□/□/□
1
无
2高血压
3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中
疾病
8
严重精神障碍
9结核病
10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
既
□确诊时间
年
月/ □确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
□确诊时间
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写
与“RH”血型对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所
相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。
5．脏器功能
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
胸部X线片*
1
正常
2异常
□
B超*
腹部B超
1正常
2异常
□
其他
1正常
2异常
□
宫颈涂片*
1
正常
2异常
□
其他*பைடு நூலகம்
1未发现
2缺血性卒中
3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作
脑血管疾病
6其他
□/□/□/□/□
1
未发现
2糖尿病肾病
3肾功能衰竭
4急性肾炎5慢性肾炎
肾脏疾病
6其他
□/□/□/□/□
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺
序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；
下岗待业或无工作经历者需具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
年
月/ □确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
往
史
手 术
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
外 伤
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
输 血
1
无
2有：原因①
时间
/原因②
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
家 族 史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1
无2高血压
3糖尿病
居民健康档案封面
编号□□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现 住 址：户籍地址：联系电话：
乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：
建档单位：
建 档 人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓 名：
编号□□□□-□□□□□
性
别
1
男2女9未说明的性别0未知的性别
□
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
□
入/出院日期
原 因
医疗机构名称
病案号
住院史
/
住院治疗
/
情况
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
家 庭
/
病床史
/
3
药物名称
用
法
用
量
用药时间
服药依从性
1规律
2间断3不服药
1
主要用药
2
情况
3
4
5
6
名 称
接种日期
接种机构
非免疫
1
规划预防
2
接种史