医院核心制度解读及案例分析

案例2：
• 李某，男，46岁，因肺门处结节就诊，当地及北京某专 科医院诊断为“肺Ca”，拟于次日行“肺叶切除+隆突成形 术”，其为某市书记，术前一天就诊于中国社科所一名家， 专家诊查后认为其所患疾病并非肺癌，而是结节病，让其 观察治疗半月后再酌情考虑手术。一周后复查，结节明显 缩小，排除肺癌诊断。 • 该大师一句名言：当医生要不断积累经验，对复杂疑难杂 病人，要在别人诊断不清的基础上另辟蹊径。根据临床经 验进行排它性诊断，且不可人云亦云。对于一般病人而言， 能一个诊断绝不下第二诊断，能简单医疗的决定较复杂医 疗，否则浪费患者的时间、浪费患者的钱财、浪费有限医 疗资源，而你却无所获，没任何经验的积累。但对特殊的 病人（高干，VIP等），要善思考、慎诊断、重点要突出、 用药明确，以免受到问责。
• （3）要询问重症病人已做相关检查及诊疗 情况。 • （4）在此基础上，医生要针对病人病情及 检查作出判断，即诊断。力求简明扼要， 突出重点。能明确的要予以明确。确属不 能明确的要酌情考虑1-3个诊断。并按其可 能性大小，一次排列。
• (5)试诊断和病情需要，并开具最必要的检查，是 必须的治疗。以少花钱、少检查、少用药、少侵 害来获取最大的医疗利益为出发点。力戒乱检查、 乱开药及普遍撒网也没有逮着鱼。由此不断积累 经验，培养自己的诊断思维能力和办事干练的工 作作风。 • （6）对以上内容，首诊医生必须详实重点突出的 记录在病历中。若病人病情危重，或需要特殊诊 疗，应在病历上以文字形式作出报告。并让患者 或其代理人签署意见并签字。对一些患者不能遵 医嘱进行诊疗者，也应进行告知其签字认可。
二、三级医师查房制度
（一）三级医师查房制度
• 1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任 医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三 级医师查房制度。 • 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应 有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任 医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住 院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚 查房。 • 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化 并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师 （副主任医师）临时检查患者。
（八）在履行首诊负责制、会诊制 度应力戒
• 1.务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、 不查、不听； • 2.务必完善医疗文书记录，切不可不写不记； • 3.危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、 住院、转科、转院，以免错过最佳抢救时间，应 充分体现“生命第一、健康第二”的医疗原则。 • 4.病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生 要亲自陪同住院检查、转科、转院，切不可一查 了之，一收了之、一收了之。 • 5.首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了 之，再也不管不问，置之度外。
案例3:
• 王某，男，28岁，因“肝痛、尿黄一月”为主诉，经检查 诊断为“肝硬变腹水、肝源性黄疸”，但经分析认为，1、 该病人肝病10年，肝大，后脾大，腹水黄疸明显，而肝功 能中的A却正常；2、所有肝硬变相关病原学，理化因素均 为阴性；3、该患者下肢水肿；4、尽管肝硬化十年，而其 肝尾状叶增大，其他肝叶均缩小；5、肝静脉变、门V明显 变宽。6、明显右心衰之表现。 • 综合以上重点，考虑其与一般的肝硬化有所不同，可能为 下腔静脉狭窄所致淤血型肝硬化，即布卡氏综合症。建议 彩超检查（八十年代末，商丘市仅有一名彩超，且技术尚 不成熟），检查结果为下腔V狭窄约1.5CM，后经河南医 科大学第一附属医院血管造影得以确诊，经介入治疗后康 复。现身体状况良好，家庭美满幸福。这说明作为医生， 要勤学习、善思考、重实际、明目标、重检查、明诊断、 恰治疗、保健康、切莫人云亦云、一般般，要创出自己的 特色、树自己的品牌，即学有所长，人有特色。
• 6、查房内容： • （1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊 断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化 验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见； 核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊 检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对 医疗、饮食等方面的意见。 • （2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤 其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进 行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患 者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、 护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 • （3）主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及 问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定 重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理 质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教 学工作；决定患者出院、转院等。
经医疗专家委员会分析认证认为：
• 1、病史采集不全面：无受伤经过记录、无现病史既往史 记录； • 2、体检不全面：无生命体征记录、胸部肋骨骨折未检测， 血气胸未诊断、腹部未检查、肝破裂及腹腔出血未检出； • 3、外伤打击至糖尿病酮症酸中毒未诊断未处理； • 4、留观期间静注5%糖液，加重病情； • 5、由于对该病人重视程度不够，没有认识到该病人可能 发生危重情况，未与家属病危告知； • 6、违反医疗核心制度--首诊负责制、危重病人抢救制、违 反诊疗常规规范--DM诊疗规范。 • 结论：医疗机构的医疗行为存在过错，该病人的死亡与医 疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医生存在过错--麻 痹大意、不负责任，构成一级甲等医疗事故，承担主要责 任。经法院调解，赔偿患者各种费用18万元。
（二）会诊
• 若病人有其他科的情况，首诊医师应立即通知相关科室人 员，立即（十分钟之内）到达现场进行会诊，以协助诊疗。 参加会诊医师应为主治医师及其以上人员执业医师（省厅 规定），但不尽客观。 • 1、病房、门诊值班医师不都是主治医师及以上人员； • 2、在县级医院相关科室仅有1-2名主治医师，不可能为会 诊而全天值班； • 3、执业医师有资格参与本次会诊，若存在困难，可请其 上级医师协助。会诊医师到达后首诊医师应该简明扼要的 向会诊医师汇报病人病情，及专科情况，提出会诊目的。
（七）急诊留观
• 根据病人病情需要，暂不需住院转科转院 且病情需要进一步观察治疗者，可进行留 观，留观不能超过72小时。首诊医师应负 责完成留观病历及各种诊疗文书记录，且 要与接班医师严格交接，接班医师应全面 负责该病人的病情改变及进一步的治疗， 即你接到了责任且不可认为你不是首诊医 师，不负责任。
• （2）对本人应进行全面认真而又重要的体 格检查，尤其是p。其次是 重要的脏器检查，如心肺肝肾的检查，神 经系统检查。应予强调的是医生必须动口 动手，一定要携带听诊器，一定要亲自听 诊。因为老百姓把听诊器视为“听病机”， 若没有听诊，患者视为你没有给他看病， 易产生纠纷。
（五）转科
• 若经专科会诊，诊断明确，属其专科疾病， 应按救治原则和诊疗规范要求，由会诊科 室写出会诊意见后，转入相应科室治疗， 首诊医师并与该科室会诊医师交接病人， 由专科医师陪同转诊。
（六）转院
• 若病人病情需要，且本院因技术设备等原因不能 满足救治要求，在病人病情允许的情况下，首诊 医师负责联系转院治疗。但若病人病情危重应按 救治原则需就地抢救，不得转院。 • 若家属强烈要求转院者，首诊医师应给家属讲明 情况，同时可请上级医院医师前来指导救治。转 院时首诊医师负责联系所转医院，让其做好接诊 准备，协调救护车辆及医生护士陪同转院。并将 转院危险以书面形式告知患者或家属，签署意见 并签字后实施切记所有转院病人必须经科主任或 上级医师亲自诊查同意，后方可实施，并将其意 见记录在病历中。
• 因病史采集不全面、体格检查不详尽、既往史了 解不充分而引发纠纷。 • 某女52岁因车外伤来某医院就诊，医生没有做仔 细询问其受伤情况，也没记录其检查受伤情况。 病历上是草草记录了几句话即：被车撞伤二小时， 自述胸痛、头痛、头晕，神志清，头部擦伤2处， 四肢擦伤3处，未见骨折。诊断复合外伤，收观察 室转入观察，并处理皮肤擦伤。未记录其生命体 征、腹部检查。于留观室2小时，患者昏迷，经诊 查以创伤加休克收入普外科，抢救2小时后死亡， 发生纠纷。
• 3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师， 把患者的病情及需注意的事项交待清楚， 并认真做好交接班记录。 • 4.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极 措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病 或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告 医务科组织会诊。危重症患者如需检查、 住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医 务人员陪同护送；如接诊医院条件所限， 需转院者，首诊医师应与所转医院联系安 排后再予转院。
• 4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查 看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出 处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时 内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指 导意见。 • 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光 片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。 查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、 检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师 可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做 出明确的指示。
（三）检查
• 首诊医师根据病人病情，开据最必须完善 的检查。视病情，若病情危重应先抢救同 时完善必要检查，经抢救病情稳定在允许 检查的情况下，再搬动病人完善必要检查， 且应亲自陪同作为抢救准备。
（四）住院
• 若经诊查诊断明确需住院治疗，且不需紧 急抢救，应有首诊医师按诊疗规范收住相 关专科诊疗，住院途中应视病情由护工亲 自陪同，病情较为危重者，由首诊医师陪 同住院。
案例4:
• 黄某，女，46岁，因涉嫌盗窃被公安机关关押，因消化道 出血入住某县医院。受公安机关委托，我和本院某科主任 前去鉴定，该科主任听明白任务后，因无法识别该病人身 份（当时第一代身份证尚未办理），加之当时管理较为混 乱，唯恐鉴定错了人，不敢去，我告诉他：“老师你别怕， 到某县医院后我让被鉴定人在鉴定材料其姓名上按手印， 并将其病历、检查资料均进行复印，让其在其姓名上按手 印，即可确定我们的鉴定真实，我们只对此鉴定人负责， 若出错也是他们之错，绝对与我们无关。”这时老师才同 意前往，并圆满完成鉴定任务。这是识别病人（被鉴定人） 的绝招。 •