体外震波碎石告知书
体外震波碎石告知书
沂蒙肾病专科医院体外冲击波碎石知情同意书患者姓名：性别：年龄：住址：联系电话：诊断及治疗建议：您已被诊断为结石，医师经综合考虑，认为您目前有行体外震波碎石的适应症，无禁忌症。
为使您早日解除疾苦，建议您进行体外震波碎石。
治疗目的：击碎结石便于排出。
治疗成功率：目前体外冲击波碎石是一种治疗泌尿系统结石比较简单，有效的治疗方法，总体有效率在95%以上。
一、体外冲击波碎石在一般情况下是安全的，但也有可能出现下列情况，请详细阅读：1、如果结石坚硬，可能会导致结石不能被击碎及排出等。
2、碎石过程中、碎石结束结后结石排出过程中可能出现疼痛、恶心、呕吐、发烧等现象。
3、碎石后可能出现血尿、尿路感染、肾绞痛、肾周血肿，腹部胀痛等现象。
4、较大的结石碎石后可能出现小结石堆积堵塞输尿管造成肾脏、输尿管梗阻及尿道梗阻，严重时可引起肾功能损害。
5、少数病人碎石后可能引起该病人原有疾病加重，如心脏病发作或加重。
6、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在碎石中或碎石后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
7、我理解碎石后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响碎石效果。
8、我已知道还有其他碎石方法，如气压弹道碎石，激光碎石等。
9、经本次碎石后今后仍有可能再次出现结石复发。
10、其它无法预知的意外风险。
我已经认真听取了医生对病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解，经慎重考虑，我同意接受该治疗，如出现上述情况不得与院方纠缠及无理取闹，积极配合医生的指导或治疗，并自愿承担全部风险及治疗费用。
二、体外震波碎石的注意事项：1、体积较大的结石需分疗程碎石，同一个部位间隔7天为一个疗程。
2、碎石后观察半小时无不良反应可回家，7天后到碎石室复查。
3、如病人连续两月未到我院治疗，视为自动放弃，并不退所交碎石费，不承担治疗后果。
4、碎石病人如有争议，应以县级及以上医院的B超、X光检查单为准；治愈后需于45天内复查，否则视为治愈。
体外冲击波碎石(SWL)同意书
XXXXX医院
体外冲击波碎石（SWL）同意书
患者姓名：性别：年龄：岁；
临床诊断：；
拟碎石部位：结石大小：；
因结石表明粗糙尖锐、嵌顿部位水肿、感染等情况，体外冲击波碎石术中及术后可能出现局部轻微疼痛、尿血、感染、发热、较大碎裂石块下行再次诱发急性肾绞痛等症状发生，要求患者于术后积极配合临床医生对症处治，应注意以下事项：
1、SWL术后应大量饮水，量约2500ml至3000ml，并多运动，以促
进碎石块下行并排出体外；
2、SWL术后忌饮酒及辛辣食物，忌高钙类食物如虾皮、花生、豆腐、
奶酪等，忌酸性饮料如可乐、雪碧等；
3、SWL术后应积极配合医生使用抗菌素以防止感染。
任何性质的结
石SWL术后都有潜在感染可能，拒绝配合医生用药造成的后果请
自行负责，我院不负责免费二期碎石；
4、SWL术后应积极配合医生使用解痉剂、肌松剂、中药等药物治疗，
以消除水肿、促进解释下行并排出体外。
拒绝用药者请自行负责；
5、SWL术后可能有血尿发生，患者不必紧张，一般一至三天内症状
会自行消失；
6、SWL术后可能有较大结石碎块再次诱发急性剧烈疼痛，如遇此种
情况，请及时到医院紧急处治；
7、SWL术后十天左右（不超过两周）应到院行B超及腹部平片等手
段复查该部位碎石疗效情况。
如若不来院复诊，视为该部位结石
于壹期碎石成功并排出体外，我院不再负责免费二期碎石。
以上事项医生已于SWL术前告知患者本人，并请患者认真阅读后签字确认。
患者签字：年月日医生签字：年月日。
碎石知情同意书
1.全身出血性疾病不宜碎石。
2.妊娠妇女、带有心脏起搏器者、新发的脑血管疾病、心力衰竭及严重的高血压、心率紊乱、肺功能障碍者不宜碎石。
3.传染病活动期、泌尿系感染急性发病期不宜碎石。
4.糖尿病患者病情未控制的不宜碎石。
5.血尿：治疗后出现血尿时正常现象，必要时需要输液并用止血药物。
6.绞痛：排石过程中结石颗粒梗阻于输尿管狭窄处，可用解痉药物对症处理。
7.发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。
8.皮肤红斑：个别病人会出现皮下出血பைடு நூலகம்，一般不用处理。
9.内脏损伤：肾周围及肾膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人较易发生。
10.结石不宜破裂：需多次碎石治疗（如结石过大）。
11.结石不能破裂：需改行其他方法碎石或手术切开取石。（如结石与组织粘连等）
病人或病人家属意见：我已经了解了我的病情及体外冲击波碎石术同样接受体外冲击波碎石治疗。
病人签字_________（或）病人家属签字__________
年月日
太和医院体外冲击波碎石术治疗知情同意书
病人姓名：性别：年龄：诊断：
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等。
体外冲击波碎石治疗知情同意书
体外冲击波碎石治疗知情同意书体外冲击波碎石技术是治疗泌尿系统结石的安全有效方法，是一种较为成熟的技术，虽然其创伤较小，但治疗后仍存在一定的风险及并发症。
现告知如下：
1、偶发引起心律失常或者加重原有心脏疾患；
2、不适感如疼痛不适、恶心、呕吐等，严重时终止治疗；
3、血尿：部分患者治疗后发生，一般无须处理，2-3天后可自行痊愈，必要时及时来院就诊；
4、胃肠痉挛，肠壁水肿，消化道出血；
5、治疗后，碎石堆积于输尿管引起“石街”，导致输尿管梗阻、肾积水等；
6、输尿管结石者，治疗后瘢痕愈合造成输尿管狭窄，输尿管水肿，变硬，特别是多次碎石输尿管同一部分后，可能加重梗阻；
7、输尿管结石过大，输尿管易断裂，需急诊手术治疗；
8、由于结石过硬，结石不易碎，须再次进行碎石治疗；结石不能碎裂即碎石失败，须改行内窥镜或手术切开取石；
9、少数病人碎石后出现尿路感染、发热等症状，应及时抗感染和住院治疗。
10、X线引起的轻微放射性损伤，一般是可逆的；
11、术后如出现高热不退，需来院治疗；
12、结石复发。
13、其它
患者：上述情况我已充分获知，同意接受体外碎石治疗并签署该同意书。
患者签名：
医生签名：
日期：年月日。
碎石知情同意书
曲阳县第二中心医院
体外冲击波碎石术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住址：电话：
结石部位：结石数目：结石大小： cm 肾积水： cm 输尿管扩张： cm 血尿：体外冲击波术是利用体外产生的冲击波粉碎体内的结石，使之随尿液排出体外，是治疗结石的首选方法。
患者进行碎石治疗，由于个体差异，病情差异及对冲击波治疗的敏感性不同，在碎石治疗过程中或治疗后，可能出现如下情况：
1.碎石术时可能有轻微的疼痛；
2.碎石术后可能出现不同程度的
血尿；3.皮肤出现发红现象；4.肾结石较大者可能出现石阶现象；
5.碎石效果不佳；
6.需多次碎石术；
7.输尿管结石时间过长引起
重度肾积水者，碎石术后可能出现患肾萎缩；8.其它。
在体外冲击波碎石过程中，我们会认真负责，精益求精，仔细操作，严密观察，尽量避免意外情况发生，一旦出现意外情况，我们会采取有效措施及时处理。
患者及家属应予配合，并同意承担一定的风险和相关责任。
患者及家属请仔细阅读上述告知书，要求或同意体外冲击波治疗，请在指定位置签字。
患者或家属签字：
年月日。
体外碎石术知情同意书
手术潜在风险和对策：
医师已告知我体外冲击波碎石术的并发症及处理如下：
1、一次ESWL治疗，结石可能不能完全粉碎，需要进行两次或多次ESWL治疗。
7、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。
8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。
病人或病人家属意见：
我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字：
2、可能出现血尿﹑肾绞痛伴恶心，呕吐症状，一般情况下对症治疗即可解决。如症状较重，必要时可能需住院进一步治疗。
3、在碎石片排出过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭。
4、可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等。
5、治疗过程中（后）可能发生心律失常﹑心脑血管意外等。
6、可能出现发热﹑尿路感染﹑败血症﹑脓尿严重者出现肾功能衰竭或需切除术。
告知医师签名：_________________病员或家属签名：_____________
年 月 日
_________医院
体外冲击波碎石术（别：
年龄：
病历号：
体外冲击波碎石同意书
体外冲击波碎石治疗同意书为更好地为病人治疗与服务，解除病人的后顾之忧，就以下几点告知病人：
一、患者在做碎石治疗前，须进行“B”超或X光线检查，如：肾功能，凝
血功能，血、尿常规等，明确结石所在部位、大小、数目，并将检查结果交医生留存作为治疗依据。
二.病人结石情况如下：结石部位：________________________大小及数目__________.
按规定收取碎石费用_______元，发票号：____________。
如病人未按预期付款，将
不再治疗，并不退所交碎石费。
三、如病人连续两月未到专科治疗，视为自动放弃，并不退所交碎石费，不承担治疗后果。
四.碎石病人以县级及以上医院的“B”超.x光检查单为准；治愈后需于
45天内复查，否则视为治愈。
五.碎石治疗有可能出现以下并发症，需配合药物或其它治疗手段，费用需要自理：
1、血尿.血便.咳血.乏力.疼痛.食少；
2、梗阻（输尿管石巷）、尿路感染、发炎、肾功能减退：
3、肾周或包膜下血肿：
六、由于结石的大小、多少、位置、硬度及个体差异等原因，有的病人需多次碎石。
不同的患者碎石次数、排石时间、每次排石量有所不同。
有90 %的病人三个月内排出结石，但可能还有10%的病人体内还有少量结石砂粒，这些结石排除、排尽时间难以确定。
七、患者请到收费室交费开票，凭发票上机，严禁医务人员私收费，一经发现，本院会立即停止治疗并对治疗后果概不负责。
病人意见：我已阅读了以上告知事项，同意接受碎石治疗，愿意与医生合作，对治疗过程中可能发生的并发症及其它情况自行负责。
病人签名：联系电话：
医师签名：
年月日。
体外冲击波碎石同意书
体外冲击波碎石同意书
门诊□住院□科别：住院号：床号：
姓名
性别
年龄
常住地
诊断
医师
体
外
冲
击
波
碎
石治疗ຫໍສະໝຸດ 说明我院碎石机是深证惠康ESWL-V型碎石机，具有治疗效果好、安全性高的优点，可使绝大多数符合碎石指征的患者免除开刀之苦。
治疗后部分患者可出现轻微血尿、疼痛、输尿管内碎石堆积、梗阻等，极少数患者出现肾实质损伤、肾周血肿，症状轻者无需处理，症状重者，或者有特殊不适请及时来我院外一科（泌尿外科）就诊。体外碎石对有严重心脏病的患者可能有一定影响，尤其是有心脏起搏器的患者，治疗前应向经治医师说明情况。
因结石成分不同以及结石滞留时间长形成炎性包裹、息肉、粘连，或因结石位于小盏内导致碎石和排石效果不佳。以上情况在门诊普通检查时难以明确诊断，需改用其他方法治疗，碎石费用不予退还，希望患者予以谅解。
体外冲击波碎石不能祛除结石形成的根本原因，故结石复发率较高，治疗后应多饮水，多运动，定期复查。
碎石费用：每次600元。
本人同意进行医生所建议的上述治疗，并对可能发生的后果明知。如果发生上述情况，表示理解。
患者（家属）意见：患者（家属）签名：
年 月 日
今日患者在X线定位下行结石体外冲击波碎石治疗，结石大小约×cm，个，冲击次，能量KV。观察结石粉碎。术后多饮水、多运动。观察结石排出情况，术后疼痛及2-3次肉眼血尿属于正常情况。若出现大量血尿、腰部剧烈疼痛及发热，请及时到我院外一科就诊。10天后请到门诊复查碎石情况。
医师：
年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
融安县人民医院体外震波碎石告知书
患者姓名性别男女年龄岁住院号
住址联系电话
诊断：
治疗建议：您已被诊断为结石，医师经综合考虑，认为您目前有行体外震波碎石的适应症，无禁忌症。
为使您早日解除疾苦，建议您进行体外震波碎石。
治疗目的：击碎结石便于排出。
治疗成功率：目前体外震波碎石是一种治疗泌尿系统结石比较简单，有效的治疗方法，总体有效率在95%以上，但不能保证所有的病人碎石都成功。
风险告知：
一，体外震波碎石的并发症和风险
1.我理解如果结石坚硬可能不能击碎和排出。
2.碎石过程中及碎石结束结后结石排出过程中可能出现疼痛、恶心、呕吐等现象。
3、碎石后可能出现血尿、尿路感染、肾绞痛、肾周血肿，腹部胀痛等现象。
4、较大的结石碎石后可能出现小结石堆积堵塞输尿管造成肾脏、输尿管梗阻，严重时可引起肾功能损害。
5、少数病人碎石后可能引起病人原有疾病加重，如心脏病发作或加重。
6、如果病人出现上述并发症，医师将会按照医学原则进行治疗，治疗费用由病人承担。
7、.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在碎石中或碎石后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
8.我理解碎石后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响碎石效果。
9、我已知道还有其他碎石方法，如气压弹道碎石，激光碎石等。
10、本次碎石后今后仍有可能再次出现结石复发。
二、体外震波碎石的注意事项
1、体积较大的结石需分疗程碎石，同一个部位间隔7天为一个疗程。
2、碎石后观察半小时无不良反应可回家，7天后到碎石室复查。
患者知情：
●我的医生已经告知我将要进行的碎石方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的
其它治疗方法并且解答了我关于此次碎石的相关问题。
●我并未得到碎石百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日时分患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分医生陈述：
我已经告知患者将要进行的碎石方式、此次碎石中及碎石后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次碎石的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分。