创伤性蛛网膜下腔出血
外伤性蛛网膜下腔出血教学查房
护理业务查房记录
时间：2017年5月10日
查房内容：创伤性蛛网膜下腔出血
科室：神经外二科
主持人：陈护士
地点：202病房
参加人员：
查房类别：□危重症查房 □大手术查房 √个案查房√教学查房 □其他
护士长：护理查房的目的
1、掌握蛛网膜下腔出血定义（N0、N1)
2、掌握低钠血症的临床表现（N0、N1)
·蛛网膜位置？
舒护士：脑与颅脑之间有三层膜，由内向外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间潜在的间隙称为蛛网膜下腔。
·临床表现？
邵护士：头痛、呕吐，意识障碍，脑膜刺激症，
陈护士：【病情进展】
患者于4月28日接检验科危急值报告：氯化物83.6mmol/L,血钠118.7mmol/L,立即予以3%NaCL350ml静脉持续泵入。于5月6日停止心电监护及氧气吸入，查氯化物及血钠仍偏低，头痛头昏较前明显好转，无恶心呕吐。继续予以补液等对症治疗。
3、掌握蛛网膜下腔出血的临床表现(N1）
3、掌握低钠血症的分类及溶液配制（N1、N2）
【病历汇报】
责护陈：
病情：患者刘某，女性，56岁，4月24日入院。患者于一小时前因车祸伤及头部及全身多处，当即短暂昏迷，醒后感头痛头昏，感恶心，呕吐大量胃内容物。120急送我院，急诊行头胸腹腰椎CT示：1.后顶部头皮下血肿2.双肺下叶感染或挫伤3.肋骨未见明显移位性骨折4.L3右侧横突骨折。以“急性颅脑损伤”收入院。患者自受伤以来神志清楚，精神差，平素健康状况良好。既往无传染性疾病、药物、食物过敏史，无外伤史、输血史。
护理查体：T36.9℃，P78次/分，R20次/分，BP125/74mmHg，SPO2 96％，跌倒/坠床评分：8分，压疮评分：19分，深静脉血栓评分：9分，格拉斯哥评分：13分。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，D：2.5mm，光反射存在，腹软，无明显压痛及反跳痛。四肢肌力肌张力可，四肢活动未见明显受限。
蛛网膜下腔出血的病因治疗与预防
蛛网膜下腔出血的病因治疗与预防蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)是一种出血性脑血管疾病，是指蛛网膜下腔出血的现象。
常见的原因是脑动脉畸形、动脉瘤、血液疾病等。
蛛网膜下腔出血分为原发性和继发性。
原发性蛛网膜下腔出血是由脑表面和脑底血管破裂出血引起的，血液直接流入蛛网膜下腔，也称为自发性SAH。
脑实质或脑室出血，外伤性硬膜或硬膜出血流入蛛网膜下腔SAH。
蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%。
每个年龄段都可以发病，这在年轻人和中年人中更为常见。
大多数急性发生在情绪激动或强烈的情况下，一些患者可能有反复发作的头痛史。
本病易于诊断，如突然严重头痛呕吐、面色苍白、冷汗、脑膜刺激阳性和血性脑脊液或头颅CT见颅底池、脑纵裂、脑沟积血等。
少数患者，特别是老年头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时穿腰或头CT检查可明确诊断。
脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。
蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)是指脑底或脑浅表的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔。
颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化、脑底异常血管网(moya-moya病)和血液病等为最常见。
多在情绪激动或过度用力时发病。
动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。
动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。
当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。
后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引(机械因素)，血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。
此外，大量积血或凝血块沉积在颅底，部分凝结的红细胞也会堵塞蛛网膜绒毛之间的小沟，阻碍脑脊液的回收，导致急性交通脑积水，使颅内压急剧上升，进一步减少脑血流量，加重脑水肿，甚至导致脑疝的形成。
上述因素可使患者的病情稳定改善，再次出现意识障碍或局限性神经症状。
创伤性蛛网膜下腔出血的护理课件
2023《创伤性蛛网膜下腔出血的护理课件》•疾病概述•急救护理•药物治疗与护理•并发症的预防与护理目•康复护理与心理支持•出院指导与随访录01疾病概述创伤性蛛网膜下腔出血（Traumatic Subarachnoid Hemorrhage，TSAH）是由外伤导致的颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的综合征。
定义根据临床表现和头颅CT等影像学检查，可以确诊TSAH。
诊断标准定义和诊断标准病因主要由于外伤导致颅内血管破裂，如车祸、跌倒、暴力打击等。
病理生理血液流入蛛网膜下腔后，会引起颅内压增高、血管痉挛、脑组织缺血缺氧等一系列病理生理改变。
病因和病理生理临床表现头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征等颅高压表现，以及意识障碍、视力视野障碍等神经功能缺损症状。
分型根据出血量和出血部位的不同，可将TSAH分为轻型、中型和重型。
临床表现和分型02急救护理及时清理呼吸道分泌物，避免窒息。
现场急救保持呼吸道通畅密切监测生命体征，保证循环系统稳定。
维持循环稳定给予镇静、镇痛药物，减轻患者疼痛和焦虑。
镇静与镇痛1入院后评估与处理23对患者进行神经功能评估，了解意识状态、瞳孔变化等情况。
神经功能评估进行头部影像学检查，如CT、MRI等，以明确诊断和了解出血程度。
影像学检查根据患者具体情况，采取相应急救处理措施，如颅内降压、止血等。
急救处理重要脏器功能的维护与监测密切监测患者心率、心律等变化，确保心功能稳定。
心功能监测肺功能监测肾功能监测肝功能监测观察呼吸频率、呼吸音等指标，预防肺部感染和呼吸衰竭。
监测尿量、尿常规等指标，保护肾脏功能。
检测肝功能指标，避免肝损伤。
03药物治疗与护理药物治疗原则根据创伤性蛛网膜下腔出血患者的病情，制定相应的药物治疗方案，以达到止血、抗炎、降低颅内压、改善脑循环等目的。
使用止血药物，如氨甲环酸、酚磺乙胺等，控制出血，预防再出血。
使用抗炎药物，如糖皮质激素、抗生素等，减轻脑组织炎症反应，减轻水肿，预防感染。
创伤性蛛网膜下腔出血的护理
生命体征监测
1 2
意识状态
密切观察患者的意识状态，包括是否清醒、有 无烦躁、嗜睡等表现，以及时发现并处理颅内 压增高等情况。
瞳孔变化
观察瞳孔大小、形状、对光反射等变化，以判 断是否存在颅内压增高或脑疝等情况。
3
生命ห้องสมุดไป่ตู้征
监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标 ，及时发现并处理循环不稳定、呼吸抑制等情 况。
康复过程中的社会支持
社会支持
鼓励患者积极参与社会活动，如参加康复训练营、加入病友 互助组织等，以获得更多的社会支持和帮助。
社区康复服务
为患者提供社区康复服务，如物理治疗、职业康复等，以帮 助患者更好地适应社会生活和工作。
05
康复护理与功能锻炼
早期康复护理
保持良好体位
在急性期，患者应保持头高脚低，避免头部剧烈 运动，以防止再次出血。
密切观察患者的生命体征、意识状 态以及神经系统症状，及时发现并 处理可能出现的并发症。
预防并发症
保持皮肤清洁干燥，防止压疮；保 持呼吸道通畅，防止肺部感染；保 持大小便通畅，防止尿路感染。
功能锻炼
在医生的指导下，逐步进行功能锻 炼，包括翻身、坐起、站立、行走 等，以促进肢体功能的恢复。
心理支持
在康复过程中，患者可能会遇到各 种困难和挫折，护理人员应及时给 予心理支持和鼓励。
后期康复护理
调整生活方式
01
在康复后期，患者需要调整生活方式，如规律作息、避免过度
劳累、保持良好的心态等，以促进身体的恢复。
继续功能锻炼
02
根据康复情况，继续进行功能锻炼，包括日常生活活动能力的
训练和职业能力的训练等。
社会支持
03
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage SAH )，占急性脑卒中的10%左右，多表现为剧烈头痛、恶心、呕吐，甚至出现意识障碍，重者危及生命。
颅内血管破裂，血液流人蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage SAH )。
分为外伤性和自发性两种情况。
自发性又分为原发性和继发性两种类型。
原发性蛛网膜下腔出血为脑底或脑表面血管病变所致血液流入到蛛网膜下腔；继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织，血液流人蛛网膜下腔。
原发性蛛网膜下腔出血常见原因：颅内动脉瘤破裂、血管畸形、烟雾病、动静脉瘘等。
一般症状主要包括：头痛：动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血的头痛被患者描述为“一生中经历的最严重的头痛”。
脑膜刺激征：以颈部强直（脖子发硬，不能前倾、低头）最多见。
眼部症状：大约20%的患者出现玻璃体下片状出血，部分患者可出现眼球活动障碍。
精神症状：部分患者出现欣快、谵妄、幻觉，均为非特异性表现。
怀疑蛛网膜下腔出血的患者，首先选择头颅CT平扫，可见大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、环池和后纵裂池高密度出血征象。
如果CT 扫描结果阴性，建议完善腰椎穿刺检测脑脊液，均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现。
其次，应该完善相关检查查找蛛网膜下腔出血原因。
常用的检查手段为：CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）。
医疗机构条件具备、患者病情稳定的情况下建议尽早完善全脑血管造影（DSA），以确定有无动脉瘤、出血原因、治疗方案、判断预后。
全脑血管造影仍是临床明确有无动脉瘤的诊断金标准，可明确动脉瘤的大小、位置、与载瘤动脉的关系、是否合并脑血管痉挛等解剖学特点。
但全脑血管造影有一定的时限要求：一般在出血3天内或3周后进行该项检查。
治疗原则：防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，预防并发症，针对出血原因手术治疗原发病。
防治再出血：绝对卧床休息-6周，控制收缩压在160mmHg以下，早期短程（＜72小时）应用抗纤溶药物（6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等）对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗是有益的。
尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识
尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识=创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)是颅脑损伤患者死亡和病残的主要原因之一。
随着临床医学不断进步，尼莫地平治疗tSAH患者的临床循证医学证据不断增加[科克伦(Cochran)2009]，243位神经外科专家经过认真讨论达成专家共识，旨在客观反映尼莫地平治疗tSAH患者的最新科学结论，使我国神经外科医师对尼莫地平治疗tSAH有更全面的认识。
1.tSAH发生率和病理机制各种原因导致的外伤性颅内出血，使血液流入蛛网膜下腔，称为tSAH。
依据CT扫描检查，tSAH的发生率在颅脑损伤患者中高达33％-60％，尤其发生在中度和重度颅脑损伤患者。
tSAH主要是由脑损伤造成脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所致，出血多集聚于脑池内，有时可弥漫全脑脑沟内，临床上常见的外伤性蛛网膜下腔出血部位以侧裂池、鞍上池、脚间池及四叠体池等较为多见。
无论是动脉瘤破裂还是外伤导致的蛛网膜下腔出血，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物均可导致脑血管痉挛，从而造成脑组织缺血缺氧，最终出现神经功能损害等不良预后。
据报道，颅脑损伤患者中经血管造影证实的血管痉挛发生率在2％-41％之间，而经颅多普勒超声(TCD)检查的发生率则高达60％。
tSAH后发生血管痉挛的时间比动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)更早，且可持续10-12d。
SAH引起脑血管痉挛的原因有很多，例如凝血块及其降解产物等的刺激等，但最终均可导致细胞膜通透性发生改变，钙内流增加，造成细胞内钙超载，从而导致血管平滑肌收缩。
钙超载是目前公认的血管痉挛发生过程中最重要的环节之一。
此外，由于外伤导致的脑组织缺血缺氧也会导致神经细胞钙超载，而钙超载是造成迟发性神经元死亡的主要原因及最后通路。
因此，应用钙拮抗剂来降低血管痉挛及其所致的缺血性神经功能障碍一直是国际研究热点。
2.tSAH药物治疗现状2007年科克伦循证医学中心的荟萃分析显示，尼莫地平显著减少aSAH后继发缺血症状，使脑血管痉挛所致死亡和致残的相对危险度均明显下降。
创伤性蛛网膜下腔出血教学查房
以降低颅内压和清除积血。
去骨瓣减压术
对于病情严重或颅内压居高不下的 患者，可以考虑进行去骨瓣减压术， 以缓解颅内压对脑组织的压迫。
血管介入治疗
对于特定类型的创伤性蛛网膜下腔 出血，如动脉瘤破裂所致，可以考 虑进行血管介入治疗，以栓塞动脉 瘤并控制出血。
诊断
通过头颅CT扫描可确诊TSAH，同时需 排除其他可能导致类似症状的疾病，如 脑震荡、脑挫伤等。
02 创伤性蛛网膜下腔出血的 治疗
一般治疗
01
02
03
绝对卧床休息
患者应保持绝对卧床休息， 避免情绪激动和剧烈活动， 以降低颅内压和减少再出 血的风险。
监测生命体征
密切监测患者的生命体征， 包括血压、心率、呼吸等， 以便及时发现和处理病情 变化。
分类
根据出血量、出血部位和伴随症状，TSAH可分为轻、中、重三类。
病因与病理机制
病因
TSAH的主要病因是头部外伤，如 车祸、跌落、打击等事故。
病理机制
头部外伤导致脑表面小血管破裂 ，血液流入蛛网膜下腔，引起颅 内压升高、脑组织受压等症状。
临床表现与诊断
临床表现
TSAH的临床表现包括头痛、恶心、 呕吐、意识障碍、抽搐、偏瘫等。
未来研究方向与潜在治疗策略
研究方向 探索更加安全有效的手术治疗方法，减少并发症和副作用。
深入研究药物治疗的作用机制，寻找更加高效低毒的药物。
未来研究方向与潜在治疗策略
• 开展康复治疗新技术的研发和应用，提高康复效 果。
未来研究方向与潜在治疗策略
潜在治疗策略 应用干细胞移植技术，促进脑组织再生和功能恢复。
长期卧床、意识障碍等原因导致患者容易 发生肺部感染。
创伤性蛛网膜下腔出血护理查房
并发症
1
脑积水：蛛网膜下腔出血后脑 积水发生率较高，可导致头痛、
恶心、呕吐等症状。
2
癫痫：蛛网膜下腔出血后癫痫 发生率较高，可表现为抽搐、
意识丧失等症状。
3
脑梗死：蛛网膜下腔出血后脑 梗死发生率较高，可表现为肢
体无力、言语不清等症状。
4
脑疝：蛛网膜下腔出血后脑疝 发生率较高，可表现为头痛、
呕吐、意识障碍等症状。
03
运动障碍：肢体无力、 瘫痪
05
语言障碍：言语不清、 失语
02
意识障碍：意识模糊、 嗜睡、昏迷
04
感觉障碍：肢体麻木、 感觉异常
06
生命体征改变：血压升高、 心率加快、呼吸急促
体征
头痛：持续性、搏动性头痛，可伴有恶心、呕吐 意识障碍：嗜睡、昏迷、谵妄等 运动障碍：肢体无力、瘫痪、抽搐等 感觉障碍：肢体麻木、疼痛等 生命体征：血压升高、心率加快、呼吸急促等
创伤性蛛网膜下腔出血 护理查房
演讲人
目录
01 相关知识 02 临床表现 03 辅助检查 04 相关治疗 05 护理措施 06 健康宣教
相关知识
病因
外伤：头部 外伤，如车 祸、坠落等
01
04
其他原因： 如肿瘤、感 染等
血管病变： 如动脉瘤、 血管畸形等
02
03
抗凝治疗： 如长期服用 抗凝血药物
病理生理
预防并发症
01
保持呼吸道通畅，预防肺部感染
02
保持血压稳定，预防脑疝
03
预防深静脉血栓形成，加强肢体活动
04
预防尿潴留，鼓励患者多饮水
05
预防压疮，保持皮肤清洁干燥
06
预防癫痫发作，观察患者意识状态
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5.应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。 6.合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑挫 裂伤的治疗。开颅手术清除血肿时，术中 要用生理盐水反复冲洗手术野及脑基底池。 7.定期头颅CT复查随访，
`
伤后较短时间内发生脑血管痉挛主要是由 脑血管的直接损伤所致，以小时计 伤后长时间出现的脑血管痉挛为血液成分 刺激引起，以天数计
脑血管痉挛 导致脑血流量减少 引起脑缺血、缺氧与缺血性脑损害 脑血管改变发展为器质性的狭窄、闭塞状 态
③脑缺血引起延迟性神经元坏死
蛛网膜下腔出血颅底型
血液常聚积于颅底脑脊液池内，直接刺激颅 底动脉血管，诱发痉挛。
创伤性蛛网膜下腔出血
(Traumatic Subarachnoid Hemorrahage TSAH)
概述
创伤性蛛网膜下腔出血 (Traumatic Subarachnoid Hemorrahage TSAH) 指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小 血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。
蛛网膜下腔的解剖
创伤性SAH的临床表现决定于出血部位及 出血量
临床表现 1．轻者在伤后1～2天出现头痛、呕吐、高热、 脑膜刺激征，持续1～2周。 2．重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向 不清，甚至癫痫、昏迷；原有局灶体征加 重或出现脑缺血症状和体征。
3．腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性，颅内压力增 高。 4．CT检查可作为常规诊断方法，当CSF内血 液有形成分达20%时CT可检出，CT可以确 认SAH范围和类型以及有无颅内血肿状分析，往往在脑血管痉挛时脑 损伤症状加重。
3．尽早做CT颅脑扫描，病情加重随时CT检 查，病情平稳时可在次日复查。 4．腰椎穿刺检查。
5．经颅多普勒(TCD)，如大脑中动脉流速 超过120cm/s，即可确认为血管痉挛。
6．一般不进行脑血管造影的检查。
TSAH引起的神经元损害和脑水肿的病理生 理机制： ①血液的毒性直接作用于神经组织 脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经细 胞膜上的L型钙通道开放， 钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。
②脑血管痉挛，脑缺血
脑血管痉挛(vasospasm) 血液的氧合血红蛋白、补体等炎症反应激 活及血管活性物质异常，血管壁肌细胞与 内皮细胞内钙超载等，引起血管舒张和收 缩功能障碍
治疗 1．对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇 静剂以缓解症状。
2．早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗 对缓解脑血管痉挛有良好效果。
3．降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇、甘油 果糖液等。 4．防治脑血管痉挛，需保持高血容量 （3500ml-4000ml/天）、 较高血压（收缩压维持在140mmHg）、 维持血液的低粘稠度（止血药、低右）。
人脑的表面，有三 层被膜，即硬脑膜、 蛛网膜与软脑膜。 蛛网膜是一层极其 菲薄的膜，因上面 布满网状的血管而 得名。蛛网膜与软 脑膜之间的间隙称 蛛网膜下腔。
蛛网 膜下 腔
血管活性物质
血细胞破坏
脑血管痉挛
血液
蛛网膜下腔
沉积脑底各脑池
刺激血管
脑积水
蛛网膜下腔出血分为三型：
①脑表面蛛网膜下腔型 ②颅底蛛网膜池型 ③脑表面和颅底蛛网膜池混合型