申请行政许可材料清单
2021年检验检测机构资质认定行政许可材料清单(修订稿)
检验检测机构资质认定行政许可材料清单（适用于首次，受理时提供材料3项，评审组需额外补充提交的纸质材料8项）一、资质认定受理材料清单1.《检验检测机构资质认定申请书》（申请书所填报注册地址与工作场所地址不一致的情况下，应分别填写，机构地址信息应与法人登记、注册文件上的注册地址一致。
证书附表1、附表2和附表5的地址要按照实际不同检测场所地址填写。
含食品类的能力附表和授权签字人表均应分别填写）。
2.法人地位证明文件（1）独立法人机构：独立法人证明文件复印件；行政机关检验检测机构设立批文复印件；事业单位设立批文及事业单位法人证书复印件；民政部门登记的民办非企业单位社会团体法人证书复印件。
最高管理者任命文件复印件（法人不担任最高管理者时）。
（2）非独立法人机构（企业除外）：所属法人单位法律地位证明文件复印件；授权设立检验检测机构批文复印件。
法人授权文件（法律责任、业务独立）复印件。
最高管理者任命文件复印件（法人不担任最高管理者时）。
3.固定场所产权/使用权证明文件房产证或不动产证明复印件；租赁场所提供租赁合同以及出租方的房产证明。
机动车检测机构还需提供土地证或者土地证明复印件；如租赁场所需提供租赁合同和出租方土地证明。
注：不动产证明:县级以上地方政府或者房产部门出具的合法建筑物证明文件。
土地证明：县级以上地方政府或者土地管理部门出具的土地合法使用证明文件。
二、评审组现场评审需要确认并补充提交的纸质材料（所提交材料需加盖机构公章）1.企业营业执照复印件。
2.从业人员劳动关系证明（劳动合同、聘用合同复印件并加盖公章。
）3.授权签字人资格证明（职称证书复印件和学历证书复印件，职业技能等级证书复印件及相关工作经历证明。
）4.典型检验检测报告或证书（每个大类各1份，近3个月以内。
）5.质量手册6.程序文件7.仪器设备独立调配的证明文件。
（采购发票复印件或转让证明。
）8.适用时：从事特殊领域检验检测人员资质证明（如无损检测、司法鉴定、刑事技术等，针对不同领域的检验检测机构，应参考依据相关领域的补充要求。
行政许可申请材料清单
行政许可申请材料清单××××（民办非企业单位名称）理（董）事会关于修改章程的说明×年×月×日，（民办非企业单位名称）召开第×届第×次董（理）事会会议，对本单位章程修改问题进行了研究。
应到×人，实到×人，×人表决通过修改下列内容：1、××××；2、××××；3、××××。
××××（民办非企业单位名称）（盖章）参会理事（签章）：年月日民办非企业单位章程核准表实际填写，监事不具有表决权，不需计算在总人数内。
民办非企业单位章程第一章总则第一条本单位的名称是。
〔名称应当符合《民办非企业单位登记管理暂行条例》和民政部《民办非企业单位名称管理暂行规定》的规定〕第二条本单位的性质是。
〔必须载明：主要利用非国有资产、自愿举办、从事非营利性社会服务活动的社会组织〕第三条本单位的宗旨是。
〔必须载明：遵守宪法、法律、法规和国家政策，践行社会主义核心价值观，遵守社会道德风尚。
不违反宪法确定的基本原则，不危害国家的统一、安全和民族的团结，不损害国家利益、社会公共利益以及其他社会组织和公民的合法权益，单位设立的目的〕第四条本单位的登记管理机关是；本单位的业务主管单位是（或业务指导单位是）。
本单位接受登记管理机关、业务主管单位、业务指导部门和其他相关职能部门的监督管理。
第五条本单位的住所地是。
〔如：××省（自治区、直辖市）××市（区、县）××街××号〕第六条本章程中的各项条款与法律、法规、规章不符的，以法律、法规、规章的规定为准。
第二章举办者、开办资金和业务范围第七条本单位的举办者是。
公共场所卫生行政许可所需提交材料
公共场所卫生行政许可所需提交材料申请办理公共场所卫生许可应当提供的材料，我们一起来看看。
以下是店铺给大家带来公共场所卫生行政许可所需提交材料清单，以供参阅。
公共场所卫生行政许可所需提交材料清单提交材料目录：一、申报图纸时需查验：1. 企业名称预先核准通知书或营业执照。
(查验原件)2. 生产经营场所、场地的使用证明(房屋产权证明、租赁合同)原件，如原件无法提交，则提交盖产权单位公章(红章)的复印件。
(如有转租，需提交全部租赁合同)注：经营场所如在地下需提交地下空间备案证明。
(建委房管所办理)3. 经营场所场地平面布局图。
图纸要求：大小A4或A3;比例1：50、1:100或1:200，并在图中注明;图中应注明方位(上北下南);图中应注明单位名称、地址、联系人、联系电话等基本信息;图纸应注明各功能间的用途、面积并与现场一致;图中应注明设施、设备的用途或名称，设施、设备数量应与现场一致。
4. 歌舞厅、游戏厅需提交娱乐经营许可证复印件。
二、现场验收合格后需提交：1. 申报图纸时的全部资料。
2. 经营场所方位图(位置图)。
3. 法定代表人或者负责人资格证明。
(身份证复印件及董事会决议、章程或任命文件等)4. 企业法人培训证明。
(海淀疾病预防控制中心，电话62524205，地址苏州街49-2号，北京市工商局对面胡同内)5. 卫生管理制度。
6. 申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交《授权委托书》及受委托人身份证复印件。
7. 申请公共场所卫生许可证的单位需提交公共场所检测报告。
(检测单位：海淀疾病预防控制中心电话82405663，或其他具备计量认证资质的检测机构)8. 旅店业提交棉织品送洗协议及洗涤单位营业执照复印件。
备注：行政许可咨询电话************。
详细行政许可条件及标准请登陆海淀区卫生局卫生监督所网站()查询。
◆咨询电话、现场验收预约电话：68465694，时间：周一至周五(工作日)8:30-11:30,13:00-17:00 使用面积大于或等于50m2，单纯经营理发的单位需设置4m2以上的消毒间及独立的烫染间，烫染间内设机械排风设施。
申请行政许可材料清单全新
申请行政许可材料清单全新
1.行政许可申请表：包括申请人的基本信息、申请事项的详细描述、所需许可的具体要求等。
3.企业法人或者组织的证明材料：如果申请人是企业法人或者组织，需要提供其企业法人营业执照、组织机构代码证等相关证明文件。
4.相关证明材料：根据具体的许可事项，可能需要提供一些与申请事项相关的证明材料，如资质证书、荣誉证书等。
5.申请依据和说明材料：应当提供符合国家或者地方法律法规、行政规章的申请依据，以及对申请的事项进行详细说明的材料。
6.业务资质材料：如果申请行政许可涉及特定行业或者特定业务，可能需要提供相关的业务资质证明文件，如特许经营许可证、职业资格证书等。
7.协议或者合同材料：如果申请行政许可需要与其他主体达成协议或者签订合同，需要提供相应的协议或者合同材料。
8.技术标准和技术要求材料：在涉及技术标准和技术要求的行政许可申请中，应当提供相关的技术标准和技术要求的印刷材料。
9.安全生产和环境保护材料：如果申请行政许可涉及安全生产或者环境保护，需要提供相关的安全生产和环境保护的证明文件。
10.财务状况和经济能力证明材料：根据申请事项的要求，可能需要提供申请人的财务状况和经济能力证明材料，如财务报表、资金证明等。
11.其他附加材料：根据具体情况，可能需要提供其他附加材料，如专家评估报告、调查报告等。
需要注意的是，不同行政许可事项的材料要求可能存在差异，申请人
应当根据具体的许可事项，在准备材料时按照相应的规定提供相应的文件。
同时，不同行政区域的行政许可办事流程可能存在差异，申请人应当根据
当地的具体规定，提供相应的材料和执行相应的流程。
行政许可申请卷宗标准格式
行政许可申请卷宗标准格式一、申请材料清单1. 申请表格- 行政许可申请表格，包括必填项和个人信息表。
2. 申请人身份证明文件- 有效身份证件复印件。
3. 相关证明文件- 针对特定行政许可类型的证明文件，如资质证明、执业证书等。
4. 项目相关材料- 项目计划书，包括项目背景、目标、预算等信息。
- 项目合同或协议。
- 其他与项目相关的文件材料。
5. 过程文件- 咨询记录，包括咨询问题、答复内容及渠道等。
- 相关沟通记录，包括会议纪要、函件、电子邮件等。
6. 其他材料- 根据具体行政许可类型需要提供的其他材料。
二、材料整理要求1. 文件顺序- 按照申请材料清单的顺序整理文件，确保文件清晰、连续有序。
2. 材料复印- 所有材料均需提供复印件，正反面均需复印。
- 复印件需清晰、完整，不得有缺页、断页或模糊不清的情况。
3. 文件装订- 使用文件夹或夹子将所有材料装订在一起。
- 文件装订需稳固、整齐，便于查阅和存档。
4. 文件标注- 在每个文件的正面加贴装订标签，标注文件名称和页数。
- 在文件夹或夹子上标注申请人姓名、申请日期及行政许可类型。
5. 材料备份- 提供原件和复印件的备份，确保备份文件的安全性和可访问性。
- 可将备份文件存储在云端或备份到外部存储设备。
三、材料递交要求1. 递交地点- 根据相关行政许可机关的规定，将申请材料递交至指定地点或办理窗口。
2. 递交方式- 提交申请材料时，可选择邮寄、快递或亲自递交的方式。
- 若通过邮寄或快递递交材料，建议选择可追踪和签收的服务。
3. 递交时间- 在规定的申请时间范围内递交申请材料，避免逾期申请导致无效申请的情况。
四、其他注意事项- 根据具体行政许可类型和要求，可自行添加或调整申请材料清单和整理要求。
- 请确认所有申请材料的真实性和准确性，避免提供虚假或错误信息。
- 如有需要，可随申请材料附上补充说明或备注。
以上为行政许可申请卷宗标准格式，提供了申请材料清单、材料整理要求、材料递交要求以及其他注意事项。
行政许可申请材料清单(护士注册)
7
获准开展健康体检服务的医疗机构
出具的申请人6个月内的健康体检证明
8
我市三级医院出具的
护士培训三个月的合格证明
9
近期2寸白底免冠正面半身照1张
行政许可
申请
人
申请人签字：
单位公章
法定代表人签字：
年月日
受理机关
承办人：
年月日
序号
材料名称
页码
备注
1
《辽宁省护士执业注册申请审核表》
（贴好照片）
2
2008年5月12日前按照国家有关规定取得的
《护理专业技术职称证书》（原件及复印件）
取得职称证书时所用的《专业技术资格评定表》原件及复印件
4
申请人身份证原件及复印件
5
拟执业单位聘用合同原件及复印件
6
有效期内的《医疗机构执业许可证》
出具的申请人6个月内的健康体检证明
8
护理临床实习手册原件及复印件或医疗卫生机构出具的在教学、综合医院完成8个月以上护理（助产）临床实习的《辽宁省护士执业注册临床实习证明》原件及复印件
9
中等专业学校毕业生学籍档案原件及复印件
10
大专以上毕业生学信网的
学历证书电子注册备案表
11
近期2寸白底免冠正面半身照1张
或聘用证明原件
5
有效期内的《医疗机构执业许可证》
正本或副本复印件
6
获准开展健康体检服务的医疗机构
出具的申请人6个月内的健康体检证明
7
我市三级医院出具的
护士培训三个月的合格证明
8
近期2寸白底免冠正面半身照1张
行政许可
申请
人
申请人签字：
利民平价大药房申请
台前县利民平价大药房换发《药品经营许可证》申请材料二0一四年八月行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注 1 1 行政许可申请书 2 各1 《药品经营许可证》、《工商营业执照》、《药品经营质量治理标准认证证书》复印件。
3 1 药品经营企业换证申请审查表 4 1 换证申请自查报告 5 企业法定代表人（企业负责人）、质量各1治理负责人、质量治理机构负责人身份证复印件，学历及资格证书复印件。
6 1 企业通过行政许可和通过GSP认证检查的注册地址方位图、平面图 7 1台前县食物药品监督治理局证明材料行政许申请人：（印章）可申请法定代表人（或委托代理人）：人年月日行政可兹收到上述申请的申请材料原件套，复印件套，机关受电子数据份，共计袋。
样品件。
理本签收单仅为申请材料的回执，不作为其他证明利用承办人：年月日行政许可申请书申请单位名称：台前县利民平价大药房法定代表人：艾广林住址：台前县医药公司家眷院：0393-******* ： 457600 住址：台前县医药公司家眷院所在单位：台前县利民平价大药房：0393-******* ： 457600 住址：台前县医药公司家眷院：0393-******* ：457600 行政许可申请事项：申请换发《药品经营许可证》申请事实和理由：台前县利民平价大药房依照关于换发《药品经营许可证》的通知要求，通过自查符合换证条件，特向贵局提出换证申请，请领导给予批准为盼。
附：行政许可申请材料清单行政许可申请人：委托代理人：（盖章) 2021年月日濮阳市药品零售企业换证申请审查表企业名称：台前县利民平价大药房盖章）申请日期： 2021年月日濮阳市食物药品监督治理局制企业基本情况1 3 2 1 1 注：注册地址与经营地址不一致的，要在注册地址没注明经营地址；仓库不在同一地址的要别离注明地址和面积，内容填写应准确、完整、不得涂改，应统一利用A4纸打印或复印审查换发意见县局初审意见年月日（公章）科室材料审核意见审核人审核审核现场检查意见检查人审批意见年月日（公章）意见局领导审批意见年月日（公章）台前县利民平价大药房企业名称台前县城关镇槐荫路南段注册地址核无仓库地址准艾广林企业负责人艾东许企业法定代表人艾东经营方式零售可企业质量负责人艾东经营性质个体经营事质量机构负责人项经营范围□中药饮片■中成药■化学药制剂■抗生素制剂内■生化药品■生物制品（除疫苗）容新许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日GSP认证申请自查报告濮阳市食物药品监督治理局：台前县诚信大药店于2021年8月26日取得《药品经营许可证》，2021年9月1日记录注册取得工商营业执照，地址：台前县马楼镇义和街11号，经营性质私营单体店。
申请行政许可材料清单
申请行政许可材料清单1.申请表：一般由政府机关提供，申请人需要填写个人或企业的基本信息、许可类别、目的及理由等，并签字确认真实性。
3.申请者资质材料：根据不同行业和许可类别，需要提供相关资质证明文件。
比如，开设餐饮业需要提供食品经营许可证；从事建筑工程需要提供施工许可证等。
4.相关承诺书：一些行政许可需要申请者提供承诺书，承诺在特定条件下履行特定责任。
如环境保护许可需要提供环境保护承诺书。
5.技术规范和标准：一些行业的行政许可申请需要提供相关技术规范和标准。
如医疗机构的执业许可需要提供相关的医疗技术规范、设备及设施要求等。
6.安全检查报告：一些行业需要进行安全检查，如危险化学品企业需要提供安全检查合格报告。
7.环境影响评价报告：一些行业对环境的影响比较大，需要进行环境影响评价，并提供评价报告。
8.经济或财务状况证明：一些行业的行政许可需要提供相关的经济或财务状况证明。
如金融机构的经营许可需要提供财务报表等。
9.营业执照：适用于企业申请行政许可，需要提供有效的营业执照。
10.土地使用证明：一些行业的行政许可与土地使用有关，需要提供土地使用证明。
11.照片：有些行政许可需要提供申请人照片，如驾驶证的申请。
12.其他必要证明材料：根据不同的行政许可要求，可能还需要提供其他必要的证明材料，如纳税证明、政府批文等。
在准备上述材料时，需要注意以下几点：1.材料的真实性和完整性，所提供的材料必须真实有效，同时应符合政府机关的要求。
2.材料的递交方式和渠道，不同的政府机关可能有不同的规定，必须按照规定的方式和渠道递交材料。
3.材料的格式要求，政府机关可能对材料的格式有一定的要求，如文件的大小、文件格式等，必须按照要求进行准备。
4.材料的语言和翻译，如果材料是使用外语撰写的，可能需要提供翻译件，翻译件的真实性和准确性也需要保证。
总之，准备申请行政许可需要提供一系列的材料，不同行业和许可类别的要求可能有所不同，需要根据具体要求进行准备。
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附件1：申请行政许可材料清单序号材料名称数量备注行政许可申请人申请人：（签名、印章）企业负责人（或委托代理人）：年月日行政许可受理机关（签名、印章）承办人：联系电话：年月日注：本清单一式二份，一份交申请人，一份受理机关留存申请材料真实性的自我保证声明黄山市食品药品监督管理局：本企业申请《医疗器械经营企业许可证》（□开办□变更□换证），所提交的申报材料（详见申报材料清单）内容真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申报单位法定代表人或企业负责人（签字）:申报单位（签章）:日期：年月日受理编号：许可证号：安徽省医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称：法人代表：企业负责人：填报日期：年月日安徽省食品药品监督管理局制填表说明一、填表前应详细阅读本填表说明；二、申请表内容填写应清晰、真实、准确、完整，不得涂改；三、“企业管理人员和质量人员、技术人员情况”、“企业拟经营品种情况”项内容填写不够的，可按此表内容制表附页；四、本表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册；五、本表一式三份，并所附其他申报材料一份，同时按照国家食品药品监督管理局下发的《药品医疗器械经营许可证管理系统软件》中企业客户端程序，用软盘或U盘形式上报电子数据；六、经营第三类医疗器械或体外诊断试剂批发的，企业应将申报的全套材料的复印件上报所在地市局一份留存。
企业基本情况企业管理人员和质量人员、技术人员情况企业仓储信息情况企业仓储设施设备情况企业拟经营品种情况审核意见表附件4：不予受理行政许可申请通知书许受不字〔〕第号：你（你单位）于年月日提出的行政许可申请收悉。
经审查，（审查情况及法律、法规的具体规定）不符合法定受理条件，本机关决定不予受理。
如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向安徽省食品药品监管局或黄山市人民政府申请行政复议；或 3个月内向屯溪区人民法院提起行政诉讼。
（行政机关许可专用印章）年月日联系人：联系电话：监督电话：附件5：申请行政许可材料补正告知书许补告字〔〕第号：你（单位）于年月日提出的行政许可申请收悉，经审查，需要补正下列材料，请尽快补正后送本机关：序号材料名称数量备注收件人签名：（行政机关许可专用印章）年月日附件6：市药监局受理通知书受字（）第号申请人/单位：经收件人清点你/单位申报材料清单目录如下：你/单位申请的项目受理编号办理项目事项，经审查，申请事项属于本机关职权范围，申请材料齐全，符合法定形式要求。
根据《行政许可法》第三十二条第一款第五项规定，决定受理。
我单位在审查过程中，如果需补正或因政策、内容不相符等需予退回，我们将在个工作日内给你/单位提出一次性材料补正告知书或不予受理决定书，请您理解和支持。
如果在规定时限内没有提出补正或退回、报延处理，本件承诺在个工作日内办结。
收件人：收件单位：收件受理日期：受理通知书送达回执项目受理编号；收件人；收件时；申请人/单位；送达地点：；送达文书受字（）第号；送达方式；收执人签章，收执日期电话送达人盖章：年月日附件7：黄山市医疗器械经营企业现场验收委托书（黄）食药监械许验委托字[ ] 号事由：申请单位：负责人：注册地址：联系电话：经营范围：食品药品监管局：现委托你单位按照（法律法规等）规定的条件对该申请单位进行现场检查，并填写（检查文书）。
检查后请将检查结果于年月日之前上报我局。
联系人：联系电话：年月日注：此文书一式二联，一联存档，一联交被委托区（县）食品药品监管局。
附表8受理编号：安徽省医疗器械经营企业许可证现场检查验收记录表拟办企业名称：申请人：申请受理日期：年月日审查部门：安徽省食品药品监督管理局制安徽省《医疗器械经营企业许可证》现场检查验收记录1、审查事项：开办□变更□换证□2、被审查企业名称：5、检查情况安徽省医疗器械经营企业现场检查限期整改通知书皖食药监械经营整通〔〕号：根据你单位提出的□申办、□变更、□换发《医疗器械经营企业许可证》的申请，我局按照《安徽省〈医疗器械经营企业许可证管理办法〉实施细则》的要求，于年月日组织现场核查组对你单位进行了现场检查。
经综合评定，结果如下：1．否决项有项不符合；2．一般项有项不符合。
核查结论：□合格、□不合格请你单位按《安徽省〈医疗器械经营企业许可证管理办法〉实施细则》的规定要求，在天内进行整改。
逾期未书面提出申请，视为放弃□申办、□变更、□换发《医疗器械经营企业许可证》的申请，并退回企业所有申办材料。
核查组成员签名：、、被检查企业法定代表人/负责人签名：----------------------------------------年月日（公章）注：1.本通知书由检查组全体成员签名后生效;2.本通知书限期整改时间不计为审批工作时限;3．本通知书一式二份，组织现场检查食品药品监督管理部门和被核查企业各执一份。
准予行政许可决定书黄食药监（械）许准字〔〕第号申请人：申请企业：联系电话：地址：你（你单位）提出的行政许可申请，我局于年月日受理，经依法审查，基本符合（相关法律法规）有关规定的条件、标准，现依据（法律法规）规定，作出予以行政许可的决定：。
年月日（公章）注：本文书一式二份，一份存档，一份交申请人。
不准予行政许可决定书黄食药监（械）许不准字〔〕第号申请人：申请企业：联系电话：地址：你（你单位）提出的行政许可申请，我局于年月日受理，经依法审查，下列情况不符合有关规定：。
依据（法律法规）的规定，作出不予行政许可的决定：。
如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向安徽省食品药品监管局或黄山市人民政府申请行政复议；或3个月内向屯溪区人民法院提起行政诉讼。
年月日（公章）注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请人。
附件12行政许可文书送达回证送达机关（印章）：行政许可事由行政许可文书种类及文号送达人送达方式送达地点送达时间受送达人签收盖章受送达人备注附件13受理编号：许可证号：安徽省医疗器械经营企业许可证变更申请表填表单位：______________________________（盖章）填表日期：年月日安徽省食品药品监督管理局制填表说明一、填表前应详细阅读本填表说明；二、《医疗器械经营企业许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；三、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；四、“申请变更内容”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填），其中“变更仓库地址”和“增（减）仓库地址情况”的要填写“企业变更或增（减）仓库的信息情况”和“企业变更或增加仓库的设施设备情况”；“变更或增加经营范围”的要填写“拟变更或增加经营品种情况”，以上内容填写不够可按此表内容制表附页；五、需现场审查的应对照《安徽省医疗器械经营企业现场审查标准》相关内容进行审查，并填写现场审查记录；六、所附其它变更材料均采用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册；七、申请表一式三份，所附其它变更材料一份，同时按照国家食品药品监督管理局下发的《药品医疗器械经营许可证管理系统软件》中企业客户端程序，用软盘或U盘形式上报电子数据。
八、经营第三类医疗器械或体外诊断试剂批发企业或已取得第二类医疗器械经营资格的企业申请增加第三类医疗器械经营范围变更的，应将上述变更全套材料的复印件报所在地市局一份留存。
企业变更或增（减）仓库的信息情况企业变更或增（减）仓库的设施设备情况企业拟变更或增加经营品种情况附表14受理编号: 安徽省医疗器械经营企业许可证换证申请表企业名称：法定代表人：企业负责人:填报日期:安徽省食品药品监督管理局填报说明一、填表前应详细阅读本填表说明；二、申请表内容填写应清晰、真实、准确、完整，不得涂改；三、本表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册；四、本表一式三份，并所附其他申报材料一份，同时按照国家食品药品监督管理局下发的《药品医疗器械经营许可证管理系统软件》中企业客户端程序，用软盘或U盘形式上报电子数据；五、经营第三类医疗器械或体外诊断试剂批发的，企业应将上述申报的全套材料的复印件上报所在地市局一份留存。
附表15安徽省医疗器械经营企业许可证补发申请表申请企业名称：申请人：填报日期：年月日填表说明一、由企业填写的内容须用A4纸打印，并不得改变申请表的格式和内容，二、申请表填写的内容应真实、准确、完整，不得擅自涂改。
三、申请企业法定代表人（非法人企业负责人）须亲笔签名。
附表16许可证号：皖号许可证印制流水号：安徽省医疗器械经营企业许可证申请注销登记表企业名称: ________________________________（盖章）填报日期：年月日安徽省食品药品监督管理局制填表说明一、由企业填写的内容须打印,并不得改变登记表的格式和内容，打印后报送的登记表不得擅自涂改。
二、本表中“联系电话”项应当填写企业固定电话号码。
三、页面某项表格不够填写时，企业可另加附页。
四、企业法定代表人（非法人企业负责人）应当亲笔签名。
五、“工商营业执照核发单位”应当填写核发营业执照的具体单位。
附件17医疗器械经营企业自查评分汇总表注：评分方法1、按评分表中检查方法评分；扣分时，最多至本条分数扣完为止。
2、缺项(条)的处理：缺项(条)指由于产品管理类别而出现的合理缺项(条)。
缺项(条)不记分，计算得分率时，从该项(条)标准总分中减去缺项(条)应得分。
计算公式为：得分率=实得分／(该部分总和一缺项分)× l 0 0％3、合格标准：“否决项”合格，且各部分的得分率均达到80%以上的为基本合格，对其中不合格项要求限期整改到位。
“否决项”1项不合格，或者“否决项”合格而其中一部分的得分率低于80％的即为本次审查不合格。
附表18安徽省医疗器械经营企业日常经营自查情况报告表固定:企业名称：经营许可证编号：皖号填表人：联系电话：注：1、此表上报周期为一年，各企业应在每年12月30日前上报；2、“整体状况”栏：“开办要求”以最新的要求标准为依据；3、“经营连续性”栏：停业或歇业半年以上（含半年）为不连续，需要说明；4、“状态及说明”栏填写变化情况，如质量管理人有变化，填写何时变更为何人并注上名字以及是否作变更；5、“档案记录情况”栏：对照《安徽省医疗器械经营企业检查验收标准评分表》项目中要求,如实填写，档案、记录不全则须注明；.。