30种表册
美容院内各种表格模板
美容院内各种表格模板.doc ■标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB・WUNN・INNUL・DDQTY-KII晨会前准备工作晨会流程纤思韵产后修复中心晨会及当值排表美容师顾客档案表美容师月预约统计表美容师月份纤思韵产后修复中心美容师当天护理中推销、沟通情况表美容师月份纤思韵产后修复中心美容师月度考核评分表店月注：1.业绩考核身体需占总金额的30%（月完成业绩1.5万；奖金50元；2万100元；3万200元）2•预约分100个项LI为10分，其中身体项□需占30%3•专业考核不低于70分4•综合评分四项（除业绩分）不低于35分以上不达标均取消综合评分奖纤思韵产后修复中心纤思韵产后修复中心每月责任扣分记录店年月主名每日前台登记表美容师预约表顾客预约表 美容师正在服务状况表每月顾客流失状况表店 月份卡完一周内回访一次，一个月两次，两个月之内三次，半年五次。
主管签名：一个月没有做护理回访记录店年月美容师331楚扣分1分。
主管签名：纤思韵产后修复中心顾客资料管理顾客的来源美容院顾客档案资料卡加盟院：年月日美容师签名:顾客签名:美容院顾客护理记录表加盟店：年月曰美容院顾客护理记录表加盟店：年月曰美容顾问：指定护理美容师:美容院老顾客名册加盟院：年月曰店长：填表人:美容院顾客跟踪表加盟院：年月曰月5日前交回店美容院员工工资表加盟院：年月日店长：财务：填表人:美容院营业日报表加盟院：年月曰店长：审核：财务:美容院营业月报表加盟店：年月曰美容顾问：指定护理美容师:美容院订货单加盟院：年月曰订货时间：年月曰订货人：供货商确认美容院物品入库单加盟院：年月曰店长：仓管员：年月日美容院领用物品（出库）登记表加盟院：年月曰说明：1、美容师领用产品时做登记，以利做产品损耗统讣。
2、美容师在领取劳保、工具及其他有价物品时做登记，辞职、调离时，要办理移交手续，毁坏遗失者按价赔偿。
3、(1)、(2)项不适合使用通一张表格。
30种家常菜的做法(图)
啤酒鸭之欧侯瑞魂创作创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日鸭子洗净，沥干水分，剁成大块葱切段，姜切片锅烧热，下入鸭块大火爆炒至水分收干，鸭油淅出把鸭肉推到锅的一边，盛出大部分鸭油，锅内留一点点底油爆香葱姜、干红辣椒和花椒八角烹入生抽和老抽翻炒上色倒入啤酒，刚刚没过鸭肉就好，添加少量糖，大火煮开，转中火慢炖汤汁收至大半，调入适量盐调味，继续慢炖出锅前添加味精（也可省略），大火收汁即可之前我做啤酒鸭都是先爆锅，然后爆炒鸭肉，最后添加啤酒炖至鸭肉软烂再收汁。
这次我是提前用干锅炒鸭肉，水分炒干后，鸭皮上的油脂很快被逼出，四个鸭腿纷歧会儿就炒出小半碗鸭油，然后把油盛出，只留锅底一点点底油，爆香调味料，后面的操纵步调和以前的啤酒鸭相同。
水煮牛肉牛肉横刀切大薄片。
牛肉片加蛋清、盐、酱油、料酒、水淀粉抓匀要想牛肉嫩我食尚小米的窍门就是加入少许清水抓匀，这就是上浆。
最后很关键牛肉内加入少许生油拌匀，有条件放入冰箱冷冻一会，可以防止一会脱浆青蒜切末、生菜洗净撕小块，干辣椒剪短，小米椒切圈、香葱，蒜切末锅中放油、煸香花椒，放入干辣椒段，煸出香味。
放入剁得很碎的豆瓣酱，煸炒出红油。
放入高汤或者鸡汤等。
大火将汤汁煮沸放入腌渍好的牛肉，将牛肉慢慢滑散断生将撕碎的生菜铺在盆子的底部。
捞出牛肉放在生菜上倒上汤汁，撒上青蒜末、香葱、小米椒圈、蒜末、花椒面、辣椒面等烧热油迅速浇在水煮肉上，烹出所有香味。
即可牛肉是全世界人都爱吃的食品，中国人消费的肉类食品之一，仅次于猪肉，牛肉蛋白质含量高，而脂肪含量低，所以味道鲜美，受人喜爱，享有“肉中骄子”的美称。
牛肉含有丰富的蛋白质，氨基酸组成比猪肉更接近人体需要，能提高机体抗病能力，对生长发育及手术后、病后调养的人在弥补失血、修复组织等方面物别适宜。
寒冬食牛肉，有暖胃作用，为寒冬补益佳品。
中医认为，牛肉有补中益气、滋养脾胃、强健筋骨、化痰息风、止渴止涎的功效。
适用于中气下陷、气短体虚，筋骨酸软、贫血久病及面黄目眩之人食用。
等级医院评审30个档案盒内容细条目
等级医院评审30个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
植物配置课程-地被30种
地被1.植物名称：矮牵牛科：茄科属：碧冬茄属或矮牵牛属习性：喜温暖和阳光充足的环境。
不耐霜冻，怕雨涝。
它生长适温为13℃至18℃，冬季温度在4℃至10℃，如低于4℃，植株生长停止。
夏季能耐35℃以上的高温。
形态特征：茎直立或匍匐。
叶卵形，全缘，互生或对生。
花单生，漏斗状，花瓣边缘变化大，有平瓣、波状、锯齿状瓣。
2.植物名称：万寿菊科：菊科属：王寿菊属习性：万寿菊喜湿又耐干旱，特别夏季水分过多，茎叶生长旺盛，影响株形和开花。
万寿菊对土壤要求不严，以肥沃、排水良好的砂质壤土为好。
形态特征：株高60~100cm，全株具异味，茎粗壮，绿色，直立。
单叶羽状全裂对生，裂片披针形，具锯齿，上部叶时有互生，裂片边缘有油腺，锯齿有芒，头状花序着生枝顶，径可达10cm，黄或橙色，总花梗肿大，花期8～9月。
瘦果黑色，冠毛淡黄色。
3.植物名称：一串红科：唇形科属：鼠尾草属习性：喜温暖和阳光充足环境。
不耐寒，耐半阴，忌霜雪和高温，怕积水和碱性土壤。
形态特征：株高30-80cm，方茎直立，光滑。
叶对生，卵形，边缘有锯齿。
轮伞状总状花序着生枝顶，唇形共冠，花冠，花冠、花萼同色，花萼宿存。
小坚果，果熟期10-11月。
4.植物名称：金盏菊科：菊科属：金盏菊属习性：喜阳光充足环境，适应性较强，能耐-9℃低温，怕炎热天气。
金盏菊的适应性很强，生长快，较耐寒，不择土壤。
形态特征：金盏菊株高30～60cm，为二年生草本植物，全株被白色茸毛。
单叶互生，椭圆形或椭圆状倒卵形，全缘，基生叶有柄，上部叶基抱茎。
花期12-6月，盛花期3-6月。
瘦果，呈船形、爪形，果熟期5-7月。
5.植物名称：三色堇科：堇菜科属：堇菜属习性：较耐寒，喜凉爽，在昼温15-25℃、夜温3-5℃的条件下发育良好。
形态特征：高10-40厘米。
地上茎较粗，直立或稍倾斜，有棱，单一或多分枝。
花期4-7月，果期5-8月6.植物名称：蜘蛛兰科：石蒜科属：螫蟹花属习性：喜温暖湿润气候．适应性强，不择土壤。
商品货物种类清单一览表
6片
护舒宝瞬洁贴身
日用5片
19 (584119)
5片
护舒宝瞬洁贴身
夜用护翼
20 (584120)
5+1片
苏菲超薄安心日 21 用洁翼卫生巾8片 Y8片
苏菲超熟睡超薄
随心翻4片型号
22 290
Y100G
苏菲超熟睡超薄
随心翻4片型号
23 410
Y1
苏菲弹力贴身超 24 薄体贴日用10片 Y1
苏菲弹力贴身极 25 薄日用卫生巾8片 Y8片
21 统一绿茶茉莉花味
500ml*15
22 乐百氏脉动桔子味600ml 600ml*15
23 乐百氏脉动清柠味600ml 600ml*15
24 乐百氏脉动桃子600ml 600ml*15
25 脉动菠萝600ml/瓶
Y600ml*1 5
26 脉动蓝莓500ML/瓶 27 脉动荔枝600ml/瓶
Y500ML
57 荟瓶+立袋)
g*6
天堂防紫外线晴
58
雨天伞堂7钢0倒3E肆号节三 703E号
折花格雨伞339
59 号
339号
天堂桔子花瓣防 60 紫外线伞304 1
61 高露洁超强牙膏 90g*72
高露洁健白防蛀
62 牙膏90g
Y90g
浪莎白领一族脚 63 尖透明袜8349 8349
浪莎防脱丝加档
64 连裤袜8446
240g
64 真心瓜子300g
300g
黄飞红麻辣花生
65 110g/袋
Y110g
黄飞红麻辣花生
66 70g/袋
Y70g
67 旺旺挑豆(海苔花生) 45g
68 旺旺挑豆(碗豆) 55g
种植记录表单填
记录清单JL-01
生产单元历史记录JL-02
有机种子、种苗管理记录JL-03
基地员工统计表 JL-04
基地编号：1 基地名称：耕世源有机基地
肥料生产记录JL-05
肥料施用记录JL-06
病虫害防治记录JL-07/1
除草记录JL-07/2
收获记录JL-08
有机管理者简历?JL-09
有机生产投入品台账记录JL-11
有机标识使用管理记录JL-12
员工培训记录JL-13
员工培训记录JL-13
员工培训记录JL-13
有机产品客户投诉处理记录JL-17
农事活动记录JL-18
农机器具管理记录JL-19
农机器具使用清洁记录JL-20
有害生物控制和检查记录JL-21
有机内检记录JL-22 2017年检查计划
编制：陈银超日期：2017.11.2 批准：严志华
日期：2017.11.2
有机检查表（GB/T19630.1）
检查员：龙飞日期：2017-11-21
检查员：陈银超
检查员：陈银超。
32种表格
附件一甘肃省孕产妇分娩登记本单位名称：李店乡卫生院2010年甘肃省孕产妇分娩登记本说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。
附件二出生缺陷监测登记册附件三甘肃省产前筛查及诊断登记本单位名称：附件四甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表附件五甘肃省孕产妇传染病登记表附件六甘肃省孕产妇保健管理登记本县乡（镇）村（社区）甘肃省孕产妇保健管理登记附件七甘肃省孕产妇产后访视登记本县乡（镇）村（社区）孕产妇产后访视登记附件八甘肃省高危妊娠管理登记本县乡（镇）村（社区）背面高危妊娠说明高危妊娠产前评分标准附件九甘肃省妇女病普查普治登记本单位名称：2、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。
附件十甘肃省计划生育服务情况登记本单位名称：输卵管绝育术；人工流产（负压吸引术、钳刮术、药物流产、中期引产术）；放置和取出皮下埋植术。
3、计划生育手术并发症包括：子宫穿孔、感染、阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、人流不全、子宫破裂等附件十一甘肃省育龄妇女死亡登记本县乡（镇）村（社区）附件十二甘肃省孕产妇死亡登记本县乡（镇）村（社区）（单位名称：）2、入住时间：指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。
3、死亡地点、分娩地点、确诊单位：填写具体名称。
4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。
附件十三甘肃省儿童出生花名册县乡（镇）村（社区）附件十四甘肃省围产儿.儿童死亡登记本县乡（镇）村（社区）卡逐级上报到县妇幼保健站。
2、死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。
附件十五甘肃省出生医学证明发放登记本单位名称：甘肃省出生医学证明发放登记附件十六甘肃省新生儿疾病筛查登记本单位名称：附件十七甘肃省儿童保健管理登记卡姓名性别出生日期母亲姓名户口所在地家庭住址（电话）出生情况:正常、畸形、窒息、早产分娩方式：顺产、阴道手术产、剖宫产出生体重： kg 身长： cm 6月内喂养：母乳、纯母乳、人工、混合辅食添加：月开始出生医学证明编号:新生儿疾病筛查：PKU(阴/阳/确诊);CH(阴/阳/确诊);听力筛查(通过/复查/确诊) 建卡日期儿童保健系统管理登记卡使用说明1、甘肃省内出生的每位儿童在生后42天内必须建立保健卡、册，保健卡留建卡单位，保健册由家长携带保管。
30种茶叶文字内容介绍
1.绿茶是一种非发酵茶，属于茶叶中最为原始的品种之一。
绿茶在采摘后经过杀青、揉捻、干燥等多道工序加工制作而成。
绿茶的外形呈现出扁平、卷曲、条索细而直的特点，色泽翠绿鲜艳，香气清新高雅，滋味鲜爽回甘。
绿茶茶叶富含茶多酚、咖啡因、氨基酸、维生素等多种营养成分，具有降脂减肥、抗氧化、促进新陈代谢等多种功效。
绿茶是中国传统茶文化中不可或缺的一部分，也是全球茶叶市场上备受欢迎的茶品之一。
知名品种有龙井、碧螺春、毛峰等。
2.红茶是一种经过发酵处理的茶叶，又称为“黑茶”，主要生长于印度、斯里兰卡等地。
红茶的茶汁在发酵过程中产生了特殊的芳香和味道，具有醇厚、浓郁、口感清爽的特点。
红茶含有丰富的茶多酚和咖啡因等物质，常被视为提神饮品。
中国的红茶品种也有不少，如正山小种、祁门红茶等，口感和风味也各具特色。
3.黑茶是一种经过长时间的自然发酵和储存的茶叶，产于中国云南、四川等地。
黑茶的茶叶经过处理后，外表呈现出黑色或棕黑色，茶汤颜色深红或棕红色，具有独特的陈香和陈味。
黑茶富含多种对人体有益的微量元素，如锌、硒等，具有降脂降压、保肝护肝、降低血糖等功效。
著名的黑茶品种有普洱茶、六堡茶等。
4.白茶是一种不经过揉捻和加工的茶叶，采摘后经过自然风干或微火干燥而成，产于中国福建等地。
白茶的茶叶呈现出银白色或淡绿色，茶汤呈淡黄色或淡绿色，具有清香、鲜爽、口感柔和的特点。
白茶的制作工艺简单，茶叶中的茶多酚、咖啡因等物质的含量较低，且具有抗氧化、降脂减肥、防癌抗癌等多种保健功效。
知名的白茶品种有白牡丹、寿眉等。
5.黄茶是一种独特的茶类，与绿茶、白茶、红茶、乌龙茶一起被称为中国五大名茶之一。
黄茶的制作工艺独特，需要经过杀青、揉捻、发酵、干燥、晾堆等多个环节，产地以中国安徽、湖南等省份为主。
黄茶的外观呈现出黄绿色或者黄棕色，口感香醇，汤色橙黄，具有多种营养成分，如氨基酸、维生素等。
黄茶具有清热解毒、降压降脂、预防糖尿病等功效，是一种高质量、健康的茶饮。
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目录
一、健康档案所用表册
表1：居民健康档案封面
表2：个人基本信息表
表3：健康体检表
表4：老年人生活自理能力评估表
表5：老年人中医药健康管理服务记录表
表6：高血压患者随访服务记录表
表7：高血压患者中医药健康服务记录表
表8: 2型糖尿病患者随访服务记录表
表9：糖尿病患者中医健康服务记录表
表10：重型精神病患者个人信息补充表
表11：重性精神病患者随访服务记录表
表12：新生儿家庭访视记录表
表13：1岁以内儿童健康体检记录表
表14：1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表表15：1-2岁儿童健康体检记录表
表16：1-2岁儿童中医药健康管理服务记录表
表17：3-6岁儿童健康检查记录表
表18：3-6岁儿童中医药健康管理服务记录表
表19：预防接种卡
表20：第1次产前随访服务记录表
表21：第2-5次产前随访服务记录表
表22：产后访视记录表
表23：产后42天健康检查记录表
表24：孕产妇中医健康服务记录表表25：健康教育活动记录表
表26：居民健康档案信息卡
表27：接诊记录表
表28：会诊记录表
表29：双向转诊（转出）单
表30：双向转诊（回转）单
居民健康档案封面
个人基本信息表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
表3
健康体检表
姓名：性别：年龄：编号□□-□□-□□□□□□
表4
老年人生活自理能力评估表
姓名：性别年龄编号：□□-□□-□□□□□□该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
表5
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：□□-□□-□□□□□□
表6
高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
表7
高血压患者中医健康服务记录表
姓名：性别：年龄：家庭住址：填表人：
表8
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
表9
糖尿病患者中医健康服务记录表姓名：性别：年龄：家庭住址：填表人：
》的诊断分型、服务要求、管理程序、针对不同的证型进行中医保健干预、并按照有关要求进行随访、评估。
表10
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
表11
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
表19
预防接种卡编号□□-□□-□□□□□□
姓名：性别：出生日期：年月日
监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
家庭现住址：县（区）乡镇（街道）
户籍地址：1同家庭地址 2 省市县（区）乡镇（街道）
迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：
疫苗异常反应史：
接种禁忌：传染病史:
表20
第1次产前随访服务记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
表21
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
表22
产后访视记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
表23
产后42天健康检查记录表
姓名：编号□□-□□-□□□□□□
表24
孕产妇中医健康服务记录表
姓名：性别：年龄：家庭住址：填表人：
表25
健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
表26
居民健康档案信息卡
表27
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处臵计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
表28
会诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：年月日
表29
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
表30
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄病案号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转回单位
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。