章丘市新型农村合作医疗办公室关于重新调整2011年新农合报销方...

章丘市新型农村合作医疗办公室关于重新调整2011年新农合报销方案的通知
各乡镇（街道）新农合办公室，各定点医疗机构：
接上级通知，2011年新农合财政补助调整为每人每年200元，农民筹资50元，每人每年总筹资额达250元。

根据省卫生厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》(鲁卫农卫发[2009]5号)和济南市有关文件要求，结合我市近几年新农合工作运行情况和实际，按照以收定支，保障适度的原则，调整2011年新农合报销方案。

重点为提高住院报销比例和报销封顶线，再次降低起付线、扩大单病种报销范围，突出基本药物制度管理和特殊病种管理。

现将调整后的报销方案通知如下：
一、门诊医药费用报销办法
（一）参合农民在本乡镇（街道）符合条件的村卫生所就诊，均可享受报销。

在基本报销目录（山东省新型农村合作医疗基本报销目录2009版，简称《报销目录》下同）内西药费报销25％，中药费及中医适宜技术报销35％。

其资金实行包干管理，按本乡镇（街道）参合农民每人每年15元包干使用。

本乡镇（街道）所辖卫生所之间包干定额可根据一体化管理情况相互调剂使用，超支不补。

上述项目每人每年最高报销金额100元封顶。

（二）在乡镇（街道）卫生院（一级定点医疗机构）门诊报销，资金实行全市统筹。

参合农民在乡镇（街道）卫生院门诊就医时报销比例如下：在《报销目录》内，西药费和各类检
查诊疗项目报销35%，其中：CT、CR、彩超三类特检项目个人自负20%，其余费用纳入新农合基金补偿报销范围；中药费及中医适宜技术报销45%。

对市口腔医院口腔内科、口腔外科、儿童牙科、牙周治疗科病人就诊报销实行市级统筹报销，按医药费用的35%报销。

上述项目每人每年最高报销金额400元封顶。

二、住院医药费用报销办法
（一）在乡镇（街道）卫生院（一级定点医疗机构）住院报销，资金实行全市统筹。

设300元的起付线，分段报销比例为：有效医药费10000元以下报70%，10001元以上报80%。

（二）在章丘市级定点医疗机构（二级定点医疗机构）住院报销，资金实行全市统筹。

设400元的起付线，分段报销比例为：有效医药费40000元以下报55％，40001元以上报65％。

（三）到山东省内省、市级定点医疗机构（三级定点医疗机构）住院报销，资金实行全市统筹。

设500元的起付线，分段报销比例为：有效医药费20000元以下报40％，20001-50000元报45％，50001元以上报55%。

到其他定点医疗机构住院的按上述报销比例的80%执行。

上述各类住院累计每人每年最高报销金额100000元封顶，起付线以下费用不予报销，参合农民在同一级别医院住院，一年内只扣除一次起付线。

机关医院门诊、住院报销分别参照门诊医药费用报销办法第（二）条和住院医药费用报销办法第（一）条规定的相应比例。

三、特殊病种管理
儿童白血病、先天性心脏病实行定点就医，限额内医药费报70%，儿童单纯性唇裂，限额内医药费报70%，重性精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病纳入大病保障，报70%。

四、单病种管理
在章丘市各级定点医疗机构就诊的下列病种患者实行单病种管理。

对住院分娩报销不设起付线，按有效医药费的40%报销；对白内障病人报销不设起付线，按有效医药费的60%报销。

对肾透析病人报销不设起付线，按有效医药费的60%报销。

市医院、中医院、明水、普集卫生院为肾透析市级定点医院。

对肾透析参合病人实行实名制登记管理。

对精神病人报销不设起付线，门诊按医药费的40％报销，住院按医药费的55％报销，章丘市精神卫生中心为精神病定点专科医院。

对结核病、皮肤病人报销不设起付线，其中：门诊按医药费的35%报销，住院的结核病人按医药费的65%报销。

章丘市慢性病防治站为结核病、皮肤病定点专科医院。

五、几项要求
（一）各级定点医疗机构不论门诊、住院均要严格执行《报销目录》和《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（以下简称《诊疗项目》）。

《报销目录》外费用占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应分别不高于5%、10%、15%和20%，《报销目录》外的药品不予报销。

在二、三级医疗机构适当提高基本药物报销比例。

在使用《报销目录》外药品、不予报销诊疗项目和部分报销诊疗外项目时，应事先向患者或家属说明情况，并征求患者或家属意见。

《报销目录》、《诊疗项目》的使
用情况将纳入对新农合工作考核和整体卫生工作考核的重要内容，作为评价新农合定点医疗机构的重要指标，其报销资金的结算与《报销目录》、《诊疗项目》的使用挂钩，对执行不好的单位根据考核结果核减拨款。

（二）对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合报销政策。

（三）对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业医疗保险赔付或优惠政策，再对参合农民医疗总费用按新农合报销规定给予报销，上述合计报销数不得超过其实际住院费用。

（四）按照简化程序、方便群众的原则，取消章丘市外就医转诊，简化报销补偿办法。

参合农民在各级新农合定点医疗机构住院，不再复印病历。

参合农民县外就医后凭定点医疗机构出具的出院结算证明、出院小结、费用汇总清单、住院收费发票等材料即可报销。

（五）加强对定点医疗机构的准入管理和费用控制。

定点医疗机构要健全各项规章制度，配备新农合管理人员。

病历、病案等医疗文书书写、管理不规范的医疗机构和没有纳入乡村卫生服务管理一体化的村级医疗机构不得作为新农合定点医疗机构。

做好费用控制工作，规范医疗服务行为，认真执行物价政策，合理检查，合理治疗，合理用药，杜绝乱收费、乱检查、开大处方行为。

积极开展按人头付费、按病种付费、总额预付
等支付方式改革，降低患者就医负担。

（六）为保证统计数据的及时准确，各级定点医疗机构要告之参合就诊患者在就诊或出院30日内抓紧办理报销手续。

本方案由章丘市新型农村合作医疗办公室负责解释，自2011年4月1日起执行。

附：新型农村合作医疗各级定点医疗机构名单
二〇一一年二月十九日
主题词：新农合调整方案通知
抄送：市新型农村合作医疗管理委员会各成员单位
章丘市新型农村合作医疗办公室 2011年2月19日印
［共印80份］
附：
新型农村合作医疗各级定点医疗机构名单
一、章丘市乡镇级定点医疗机构（一级定点医疗机构）
明水、普集、刁镇、埠村、双山、辛寨、文祖、垛庄、宁家埠、水寨、绣惠、圣井、曹范、官庄、枣园、相公、白云湖、高官寨、龙山、黄河卫生院，龙山街道党家社区卫生服务中心。

二、章丘市级定点医疗机构（二级定点医疗机构）
章丘市人民医院、章丘市中医医院、章丘市妇幼保健院、章丘市口腔医院、章丘市机关医院、章丘市慢性病防治站、济南明水眼科医院、章丘市精神卫生中心。

三、济南市级定点医疗机构（三级定点医疗机构）
济南市中心医院、济南市第一人民医院、济南市第二人民医院、济南市第三人民医院、济南市第四人民医院、济南市第五人民医院、济南市中医医院、济南市妇幼保健院、济南市儿童医院、济南市口腔医院、济南市传染病医院、济南市皮肤防治院、济南医院、济南市民族医院、济南市精神卫生中心、济南市保法肿瘤医院、山东省交通医院、济南市106医院、山东省警官医院、济南耳鼻喉眼科医院、济南爱尔眼科医院、济南妇科医院、济南真爱妇科医院、济南乳腺病医院、济南中德骨科医院、山东省红十字会介入医院、济南九龙泌尿专科医院、济南肛泰肛肠医院、济南仁济妇科医院、济南安康医院、济南中医白癜风医院。

四、山东省级定点医疗机构（三级定点医疗机构）
山东省立医院、山东省千佛山医院、山东省中医药大学附属医院、山东省胸科医院、山东省肿瘤医院、山东省中医药大学第二附属医院、山东省医学影像学研究所、山东施尔明眼科医院、中国人民解放军济南军区总医院、济南军区第四五六医院、济南军区心血管病医院（研究所）、山东大学齐鲁医院、山东大学第二医院、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东省妇产医院、泰山医学院附属医院、山东省医学科学院附属医院、山东手足外科医院。