2016 A4淮阴区家庭医生签约服务协议书(1)
家庭医生签约服务协议书范本正规范本(通用版)
家庭医生签约服务协议书范本一、协议背景为了提供更加贴近家庭的医疗服务，更好地保障家庭成员的健康，签约家庭医生服务成为一种重要的医疗服务模式。
本协议旨在明确家庭医生与家庭成员之间的权利和义务，确保家庭医生签约服务的顺利开展。
二、协议内容1. 家庭医生服务范围根据家庭医生服务合同，医生将为签约家庭成员提供服务：•注册家庭医生•定期体检•健康问题咨询•健康管理指导•慢性病管理•疫苗接种提醒•门诊绿色通道等。
2. 家庭医生工作时间家庭医生的工作时间为每周五天，早上9点至下午5点，包括午休时间。
在非工作时间，家庭成员如有急需医疗服务，可联系医生的24小时急救方式。
3. 家庭医生责任和义务3.1 家庭医生应具备相应的医学资质和执业证书，并遵守相关法律法规，履行医生职业道德和职责。
3.2 家庭医生应按时参加家庭成员的门诊服务，提供有效的医疗服务，并按照签约服务协议提供相应的服务内容。
3.3 家庭医生应保护家庭成员的隐私权，对家庭成员的个人信息和健康情况进行保密，不得泄露或滥用。
3.4 家庭医生应定期召开健康教育讲座，提供健康知识和疾病预防指导，帮助家庭成员提高健康意识和健康素养。
4. 家庭成员权利和义务4.1 家庭成员有权要求医生提供合理、安全、高质量的医疗服务，保证医疗行为的合法性和规范性。
4.2 家庭成员有义务按照医生的要求提供诊疗信息和个人健康情况，如实告知个人病史、药物过敏史等重要信息。
4.3 家庭成员应按时参加医生的门诊服务，并配合医生的治疗和疾病管理工作。
4.4 家庭成员有权了解医生的职业资质和执业情况，要求医生提供相关证明文件。
5. 协议解除与终止5.1 协议在情况下可以解除：•家庭成员要求解除协议，并书面通知医生；•家庭医生出现严重违约行为；•家庭医生执业资格被注销或失效。
5.2 协议在情况下自动终止：•家庭成员死亡或迁出签约地质；•医生因故无法继续履行签约服务。
6. 协议生效与变更6.1 本协议依法生效，并自家庭医生和家庭成员双方签字之日起生效。
家庭医生团队签约服务协议书
家庭医生团队签约服务协议书甲方(家庭医生团队):家庭医生:______________ 联系电话: ______________ 公卫医生: ______________ 联系电话: ______________ 注册护士: ______________ 联系电话: ______________ 社区医生: ______________ 联系电话: ______________ 乙方(城乡居民): ______________ 联系电话: ______________ 姓名身份证号健康状况户主: ______________ ______________ ________成员2: ______________ ______________ ________成员3: ______________ ______________ ________成员4: ______________ ______________ ________成员5: ______________ ______________ ________成员6: ______________ ______________ ________ 为推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，全面提高城乡居民的健康水平，乙方自愿请甲方作为全科家庭医生，经双方协商，签订如下协议:一、甲方职责和义务(一)提供免费健康咨询，给予医疗、预防、保健等方面的建议和指导。
(二)免费对乙方进行健康咨询及健康问卷调查，建立健康档案，定期通过多种形式发送健康养生，保健知识，每年免费进行一次健康评估及健康干预与指导。
(三)为乙方成员提供一般常见病、多发病的诊疗服务；也可以为不行动不便的对象提供上门服务(出诊)。
(四)如乙方遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗时，甲方要及时提供转诊服务。
(五)免费提供国家基本公共卫生服务。
(六)甲方向乙方成员提供的约定家庭医生签约服务包内容，基本医疗中的诊疗服务和中医服务项目门诊首次减免50%，其他项目免费。
家庭医生式服务协议书
家庭医生式服务协议书协议双方：甲方（服务提供方）与乙方（服务接受方）一、协议目的本协议旨在明确甲方为乙方提供家庭医生式服务的范围、内容、费用及其他相关事项，确保双方权益得到保障。
二、服务内容1. 甲方将为乙方提供全面的家庭医生式服务，包括但不限于：a. 定期体检：甲方将根据乙方的需求和身体状况，制定健康体检计划，并提供专业的体检指导和建议。
b. 健康咨询：乙方可随时向甲方咨询健康问题，甲方将提供专业的健康建议和指导。
c. 疾病管理：甲方将协助乙方管理慢性疾病，包括病情监测、用药指导等。
d. 康复护理：甲方将提供康复护理服务，包括康复计划制定、康复指导等。
e. 紧急救援：甲方将提供紧急救援服务，确保乙方在紧急情况下得到及时救助。
2. 甲方将根据乙方的需求和身体状况，制定个性化的服务计划，并在服务过程中根据乙方的反馈和变化进行调整。
三、服务费用1. 乙方需按照以下方式支付服务费用：a. 年度服务费：乙方需按照协议约定的年度服务费用支付给甲方，服务费用可根据服务内容的不同而有所调整。
b. 附加服务费：如乙方需要额外的服务项目，甲方将根据实际情况向乙方收取相应的附加服务费用。
2. 乙方需按照约定的时间和方式支付服务费用，如逾期未支付，甲方有权暂停或终止提供服务。
四、服务期限本协议自双方签署之日起生效，有效期为_____年。
协议到期前，双方可协商续签或终止协议。
五、保密条款1. 双方应对协议中涉及的对方的个人信息和商业机密予以保密，并不得向任何第三方披露。
2. 甲方应采取合理的措施，确保乙方的个人信息和健康数据的安全性和保密性。
六、违约责任1. 如一方违反本协议的任何条款，应向对方支付违约金，并承担由此造成的损失。
2. 如一方严重违反本协议的条款，对方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的法律责任。
七、争议解决1. 本协议的履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国的法律。
2. 如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
最新：家庭医生签约服务(协议条款范本)
家庭医生签约服务家庭医生签约服务是国家综合医疗改革的一项重点工程，是在自愿签约、规范服务的原则下，家庭医生与签约居民建立稳定的服务关系，为居民及家庭提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。
一、家庭医生签约主要服务内容1、建立居民健康档案。
家庭医生为其建立居民健康档案，收集居民既往史、家族史，以及健康检查、生活方式等基本健康信息。
帮助其保管、维护、更新健康档案信息，为签约居民提供健康信息咨询。
2、社区优先就诊、预约转诊。
到签约家庭医生处优先就诊，经家庭医生转诊签约患者可以预约的形式到上级医院专科优先就诊。
3、慢病长处方。
家庭医生可以为签约慢性病患者提供治疗所需的长处方，减少患者到医疗机构开药的次数。
医保基金对长处方按相关规定予以报销。
4、转诊绿色通道。
根据签约患者病情，家庭医生帮助其转诊到上级医院住院。
上级医院向签约居民提供转诊便利，向家庭医生开放一定数量的号源。
5、重点疾病健康管理。
家庭医生每年免费为高血压患者和糖尿病患者提供1次健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估。
每年为糖尿病患者提供4次空腹血糖免费检测。
每年为高血压患者、糖尿病患者提供4次随访。
二、家庭医生式服务有什么好处?1、一对一服务；即个人多项问题，不必再迷茫该就诊哪个科室，只要致电家庭医生，各项问题都会妥善解决，比如上级医院预约、挂号，出诊服务。
2、多点对一点服务，家庭不同成员的健康问题，只要致电家庭医生，就可以多个人的问题在一处通畅办妥。
3、可以享受综合、全面、连续的基本医疗、预防保健、社区护理服务，更可以随时随地咨询，享受便捷、快速转诊。
4、在签约机构就诊，医保支付在未签约基础上提高3%报销比例；起付标准降低300元；家庭病床纳入医保支付，经家庭医生转诊到综合医院门诊也享受上述优惠。
家庭医生服务协议书
四、双方权利与义务
4.1甲方权利与义务
（1）按照本协议约定支付服务费用；
（2）享有乙方提供的服务内容，并有权对服务质量提出合理要求；
（3）如实向乙方提供家庭成员的健康状况，配合乙方开展健康管理工作；
（4）尊重乙方及其工作人员，遵守医疗机构的规章制度；
（5）在协议有效期内，如需终止本协议，应提前一个月通知乙方。
4.2乙方权利与义务
（1）按照本协议约定为甲方及其家庭成员提供医疗服务；
（2）对甲方及其家庭成员的健康信息予以保密，不得泄露给无关人员；
（3）在医疗服务过程中，如遇紧急情况，应及时采取紧急医疗措施，并告知甲方；
（4）尊重甲方及其家庭成员的隐私权和知情权；
七、附件
本协议附件包括：
附件1：《家庭医生服务内容详细说明》
附件2：《家庭医生服务收费标准》
附件3：《家庭医生服务对象健康档案》
八、其他约定
8.1本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
8.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。
8.3本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（委托人）：________________
一、服务内容
1.1乙方作为家庭医生，为甲方及其家庭成员（以下统称“服务对象”）提供以下服务：
（1）健康咨询与指导；
（2）常见病、多发病的诊疗及转诊服务；
（3）慢性病管理及康复指导；
（4）预防接种及健康体检；
（5）紧急医疗救援及转诊服务；
（6）其他双方约定的医疗服务。
1.2乙方应确保服务内容符合国家相关法律法规，遵循医学伦理和职业道德，保障服务对象的合法权益。
家庭医生签约服务标准协议书实用
家庭医生签约服务标准协议书实用一、协议背景为了提高家庭医生签约服务的质量与效率，保障患者的权益，促进医患双方的良好沟通与协作，制定本《家庭医生签约服务标准协议书实用》。
二、协议目的本协议的目的是为签约患者和家庭医生提供明确的服务标准，确保医患双方的合作顺利进行，提供贴心的医疗服务。
三、协议内容1. 家庭医生服务内容1.1 家庭医生将对签约患者提供全科医疗服务，包括常见疾病的诊断、治疗和药品配发。
1.2 家庭医生将定期对签约患者进行健康体检，及时发现患者的健康问题并制定相应的预防措施。
1.3 家庭医生将为签约患者提供疾病预防、健康指导和生活习惯改善等方面的建议。
1.4 家庭医生将及时回复签约患者的方式咨询和在线咨询，解答患者的疑问。
1.5 家庭医生将为签约患者提供个性化的医疗服务，根据患者的需求和特殊情况进行定制化的医疗计划。
2. 签约患者责任2.1 签约患者应按照家庭医生的要求，提供真实、准确的个人健康信息，包括病史、用药情况等。
2.2 签约患者应主动配合家庭医生进行健康评估和体检，并按照医生的建议进行治疗和康复训练。
2.3 签约患者应及时向家庭医生报告病情变化和治疗效果，遵循医生的指导进行治疗。
2.4 签约患者应遵守医院的规章制度，尊重医生的劝告和建议，共同维护医患关系的和谐。
3. 签约期限和解除协议3.1 本协议的签约期限为一年，自签订之日起生效。
3.2 双方可以在签约期限届满前三个月提出协商解除协议，解除协议需双方一致同意。
3.3 若双方违反本协议的约定，对方有权解除协议，并追究违约责任。
4. 保密条款4.1 双方应对协议的内容和签约患者的个人隐私保密，不得以任何形式泄露。
4.2 双方不得利用签约患者的个人隐私和健康信息谋取个人利益。
四、协议生效本协议一式两份，双方各持一份并在协议正本上签字盖章后生效。
签约患者签字：日期：家庭医生签字：日期：五、协议终止5.1 协议期限届满，双方一致决定不再续签。
家庭医生式签约服务协议书
家庭医生式签约服务协议书家庭医生式签约服务协议书甲方：XX卫生院（社区卫生服务中心）家庭医生：电话：责任护士：电话：妇幼保健员：电话：预防接种员：电话：村医生：（卫生院增加）电话：乙方：（户主）身份证号：家庭住址：联系电话：家庭健康档案号：家庭成员人数：家庭成员1：姓名：身份证号：电话：家庭成员2：姓名：身份证号：电话：家庭成员3：姓名：身份证号：电话：甲乙双方本着平等尊重自愿的原则，乙方自愿接受甲方为本家庭医生签约服务团队，签定本协议，并按照本协议要求互相配合，完成好各项工作。
一、甲方及服务团队服务内容1.甲方委派一个家庭医生服务团队为乙方家庭每个成员免费建立居民健康档案，并实行动态管理。
每年对家庭成员进行一次健康评估。
根据健康状况和生活方式，制定针对性的个性化的健康规划和干预措施，帮助家庭养成科学健康的生活方式。
2.甲方委派的服务团队有针对性地为乙方免费发放各种健教宣传资料；及时将健康讲座和健康主题宣传日等信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知乙方。
3.甲方每年对乙方65岁以上的老年人开展一次免费生活能 1力评估、中医体质辨识、全身体格检查，辅助医技检查包括（血常规、尿常规、心电图、上腹部B超、肝功、肾功、血糖、血脂化验），生活方式干预和中医药健康管理服务。
4.甲方委派的服务团队每年对乙方家庭成员中高血压病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免费进行不少于4次（面对面随访和健康管理指导，对2型糖尿病患者每年免费进行4次空腹或随机血糖检测，精神病患者每年进行一次免费健康体检（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图）。
5.甲方委派的服务团队对乙方家庭成员中的结核病患者、布病患者免费实行专案管理，并及时进行督导和健康指导，（卫生院增加）家庭成员可免费享受一次布病筛查。
6.甲方委派的服务团队为乙方家庭成员中的孕产妇免费建立孕产妇保健手册，孕前和孕早期三个月免费发放叶酸，并提供产前5次和产后2次的检查访视和体检。
家庭医生签约服务完整协议书范本
家庭医生签约服务协议书范本本协议书是由医生与患者之间签署，确立双方权益的一份合约。
根据相关法律法规，参与家庭医生签约服务的医生和患者需遵守本协议的约定。
背景随着人们生活水平的提高和医疗服务需求的不断增长，家庭医生签约服务作为医疗改革的重要组成部分，为广大患者提供了更加便捷和个性化的医疗服务。
家庭医生签约服务旨在通过建立长期稳定的医患关系，提供持续、全程的医疗保健服务，提高患者的健康管理水平，降低医疗费用支出。
协议内容本协议旨在明确家庭医生与患者之间的权益和责任，规范医患双方的行为，确保医疗服务的质量和效果。
双方应遵守约定：1. 家庭医生的责任1.1提供常见疾病的诊疗服务，包括但不限于健康咨询、上门检查等。
1.2建立和维护患者的电子健康档案，包括个人基本信息、疾病诊断、治疗记录等。
1.3为患者提供健康管理指导和健康教育，促进患者的健康行为改变和自我管理能力提升。
1.4 协助患者进行疾病预防和健康检查，提供合理化用药建议。
2. 患者的责任2.1遵守医生的诊疗建议，并按时前往指定的医疗机构进行检查、治疗。
2.2 如有需求，提供真实的病史信息和健康档案资料。
2.3积极参与健康管理，主动调整生活方式，配合医生的治疗计划和指导。
2.4 维护良好的医患关系，尊重医生的专业意见和隐私。
3. 签约服务的约定3.1签约期限：本协议的签约期限为______年，期满后双方可协商续签。
3.2签约费用：双方同意按照约定支付签约费用，并确保交费记录真实有效。
3.3解约事项：双方如需解除协议，应提前______天书面通知对方，解约后双方无其他权益和责任。
3.4保密条款：医生应对患者的个人信息和病史保密，不得泄露给他人。
其他条款1.本协议的有效性、履行和解释均受相关法律法规的约束。
2.双方如因履行本协议发生争议，应先通过友好协商解决；协商不成的，可向有关部门申请调解或提交争议至人民法院。
3.本协议一式两份，双方各持一份，具有同等效力。
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目录
1、王营社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书 (1)
2、个人基本信息表 (4)
3、健康体检及评估表 (5)
4、家庭医生签约服务记录 (8)
5、签约服务项目及收费标准 (10)
王营社区卫生服务中心
家庭医生签约服务协议书
甲方：
姓名：身份证号码：
参保类型：□城镇居民医保□新型农村合作医疗□其他
家庭住址：小区栋室，联系电话：
乙方：
王营社区卫生服务中心第家庭医生团队
家庭医生：联系电话：
团队长姓名：联系电话：
为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥基层医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭（成员）的签约服务医生，成为乙方的服务对象。
经甲乙双方商定，签订本协议。
一、协议服务内容
协议期内，乙方为甲方提供以下服务：
（一）基本服务
1、基本医疗服务。
常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。
2、基本公共卫生服务。
提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。
3、健康综合服务。
签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治
能力的患者及时转诊到其他（上级）医疗机构；为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。
（二）打包服务
乙方根据所在医院的服务能力，针对不同人群的需求，设定了十种升级服务包：一型：0-6岁儿童；二型;慢性呼吸道疾病患者；三型：35岁以上慢性病高危人群；四型：原发性高血压患者；五型原发性高血压三期患者；六型Ⅱ型糖尿患者；七型Ⅱ型重度糖尿患者；八型有65岁以上老人家庭；九型孕产妇；十型个性化包，供甲方自主选择。
二、接受签约服务的家庭成员
三、权利与义务
（一）甲方
1、主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享受与家庭医生约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。
2、主要义务：本人或家庭其他成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方；主动配合并按乙方要求落实防病治病相关措施；首诊应选择王营社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）；接受乙方转诊建议，按病情需要逐级转诊；维护乙方权益，支持配合家庭医生工作。
（二）乙方
1、主要权利：获得甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。
2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，村卫生室提供24小时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保、新农合补偿政策，家庭医生签约服务费由医保基金、新农合基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，医保基金按照居民门诊统筹人头付费标准的25%支付，参加新农合的居民，家庭医生签约服务费新农合基金补偿比例同居民医保，剩余部分由基本公共卫生服务经费和签约居民各承担50%，不得乱收费、多收费。
四、其他约定
1、甲方如对乙方服务不满意，可以向签约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。
2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。
本协议未尽事宜，由双方协商解决。
3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议从年月日起生效，年月日终止。
甲方(签字):乙方（家庭医生签字）：
年月日
管理指导单位（盖章）：
个人基本信息表
填表人：填表日期：年月日
健康体检及评估表编号□□□□□姓名：性别：联系方式：身份证号码：住址：
家庭医生签约服务记录
家庭医生签约服务记录
王营社区卫生服务中心家庭医生签约服务项目及收费标准。