三甲相关临床部分
创“三甲”临床科室必备台账
创“三甲”临床科室必备台账随着医疗技术的不断发展和医疗质量的提高，医院已经成为人们日常生活中不可或缺的一部分。
然而，医院的规模庞大、人员众多，如何管理好每个科室的工作和人员也成为了一个亟待解决的问题。
而临床科室则是医院中最重要的一环，对于医院的运行和患者的诊治起着至关重要的作用。
因此，为了更好地管理临床科室的工作和人员，一份完善的台账是必不可少的。
所谓临床科室，是指医生直接接触和治疗患者的科室，也是医院运行的中心。
而“三甲”指的是医院的三级甲等资质，是医院的最高等级，代表着医院在医疗技术、设备、服务等方面达到了较高的标准。
因此，对于“三甲”临床科室来说，必备的台账尤为重要，可以更好地管理和运作。
首先，必备台账中应包括人员管理方面的内容。
医院作为一个大的机构，拥有各类医生、护士、医技人员等多个职业群体，如何科学地管理和调度人员是一个重要的问题。
因此，在临床科室的台账中，应包括人员的基本信息、工作情况、请假情况、考勤记录等内容，以便科学地安排人员的工作和休假。
同时，也可以用来评估科室人员的工作能力和贡献，并及时进行奖惩和激励。
其次，必备台账中应包括临床工作方面的内容。
临床科室的主要职责是对患者进行诊疗，因此，合理安排患者就诊时间和医生的出诊时间是至关重要的。
在台账中，可以记录患者的基本信息、就诊时间、医生的出诊时间等内容，以便及时安排患者就诊，确保医生能够在规定时间内有效地对患者进行诊治。
同时，还可以记录诊疗过程中的相关数据和结果，以便后续的随访和评估。
此外，必备台账还应包括设备和物资管理方面的内容。
临床科室的医疗设备和物资是医生进行诊疗的重要工具，如何管理和维护好这些设备和物资也是一个重要的任务。
在台账中，可以记录设备的购买和维护情况、物资的进出和使用情况等内容，以便及时进行维修和补充，确保医生能够正常使用。
同时，还可以记录设备和物资的使用寿命和质量情况，以便及时淘汰和替换。
最后，必备台账还可以包括质量管理方面的内容。
三甲复审资料清单 1(临床科室)
三甲复审临床科室资料清单一、科室基本情况1、科室简介2、人员清单3、科室大型仪器设备清单4、专业技术5、科室荣誉及获奖（医疗)情况二、人力资源管理1、科室人员名单2、各级人员资质（各类证件)管理三、制度建设1、相关法律、法规2、医疗核心制度3、医院制度汇编4、院发文件汇编5、科室制度汇编6、行业标准四、医德医风建设1、医德医风学习记录2、医德医风登记五、医疗质量与安全管理1、质量与安全管理小组2、科室质量与安全记录3、医疗不良事件记录4、手术分级管理5、临床用药安全管理（特殊、高危药品、激素、抗肿瘤药物)六、医疗质量持续改进1、超30天住院患者监测表2、非计划再入院/再手术监测表3、临床路径管理4、单病种管理5、医疗质量持续改进记录七、病例讨论记录1、疑难危重病例讨论记录2、死亡病例讨论记录3、术前讨论记录八、临床诊疗规范1、常见病专科诊疗规范2、临床技术操作规范（SOP)3、外科手术操作技术规范4、常见病诊疗流程(前五种）九、应急预案1、医疗应急事件抢救流程：公共常见（心肺复苏、休克、大出血等）和各自专业2、非医疗突发事件应急预案与流程十、医院感染管理1、院内感染控制文件2、院感知识培训记录3、院感报表4、职业防护及暴露报告5、特殊专业感染控制（手术、消毒、新生儿、手术室、重症监护等）十一、抗菌药物管理1、抗菌药物管理文件（含抗菌药物合理应用责任状）2、科室抗菌药物应用分析十二、临床用血管理1、临床用血管理文件2、临床用血应用分析十三、医疗技术管理1、医疗技术目录2、各类技术操作分级管理3、医疗新技术、新业务管理4、高风险诊疗技术目录十四、业务学习1、业务学习记录本2、考试试卷十五、医师岗位落实情况1、医师排班表2、医师交班本十六、教学管理1、本科生见习、实习管理2、研究生（硕、博）管理3、进修医生管理十七、科研管理1、在研课题2、获奖成果3、成果转化4、CSCD、SCI发表论文5、举办的专业学术会议十八、科室管理1、科室年度工作计划及总结2、住院医生规范化培训管理3、各级、各类医生培训管理4、亚学科建设5、院周会记录十九、特殊专科或专科特殊情况。
三甲医院临床各科室技术标准要求
三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）一、心血管内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二、呼吸内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）三、消化内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）四、血液内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）五、内分泌内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）六、肾脏内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）七、神经内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）八、普外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）九、胸心外科（或血管外科）□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十、骨外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十一、神经外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十二、泌尿外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十三、烧伤外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十四、整形外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十五、麻醉科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十六、妇科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十七、产科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十八、儿科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）十九、感染（传染）科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二十、眼科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二十一、耳鼻咽喉科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二十二、口腔科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二十三、皮肤科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二十四、急诊医学科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）二十五、康复医学科□一般专科□重点专科例的，请注明例数）（每年开展例数少于10.。
三级医院评审细则各科室任务详细分解
三级医院评审细则各科室任务详细分解1. 任务背景随着医疗行业的发展和需求的不断增长，三级医院作为医疗服务的重要组织机构，承担着重要的医疗救治和学术研究任务。
为了进一步提高医院的医疗服务质量和治疗效果，评审任务成为了医院管理的一个重要环节。
本文将对三级医院评审细则的各科室任务进行详细分解。
2. 临床科室2.1 内科内科是三级医院中最为重要的科室之一，涵盖了多个亚专科。
在评审中，内科的任务主要包括但不限于以下方面：- 完善病历记录和档案管理，确保病历的规范性和完整性。
- 提高医疗服务水平，优化内科的诊疗流程和服务质量。
- 积极参与临床研究和学术交流，提升内科的学术声誉和研究能力。
- 建立内科专科团队，完善人员培训和科研设施。
2.2 外科外科是三级医院中另一个重要的科室，也分为多个亚专科。
外科在评审中的主要任务包括但不限于以下方面：- 提高手术技术和手术质量，减少手术风险和并发症。
- 加强院内感染的控制，提高手术护理和器械消毒的质量。
- 积极参与外科学术组织和学术交流，提高外科的学术声誉和临床研究水平。
- 建立外科团队，加强人员培训和科研设施建设。
2.3 妇产科妇产科是负责妇科和产科疾病诊疗的专科科室。
在评审中，妇产科的任务主要包括但不限于以下方面：- 提高妇科和产科疾病的诊断和治疗水平，确保妇产科疾病的早期发现和治疗。
- 加强妇婴安全和危急重症救治的能力，提高妇产科的医疗服务质量。
- 积极开展社区妇产科疾病的宣教和健康教育，提升社区医疗水平。
- 建立妇产科专家团队，加强学术研究和科研设施建设。
3. 医技科室3.1 检验科检验科是三级医院中负责医学检验和病理诊断的科室。
在评审中，检验科的任务主要包括但不限于以下方面：- 加强质量控制和质量管理，确保检验结果的准确性和可靠性。
- 提高检验项目的覆盖率和诊断准确率，丰富检验科的技术和方法。
- 积极参与医学检验标准的制定和更新，推动医学检验的规范化发展。
- 建立检验科专家团队，提高学术研究和科研设施的水平。
三甲医院评审临床科室检查重点
三甲医院评审临床科室检查重点随着医疗水平的不断提高和人民对健康的重视，医院的服务质量和临床科室的运行管理备受关注。
作为对医院和临床科室进行评审的一项重要内容，三甲医院评审临床科室检查重点直接关系到医院的整体效能和患者的就医体验。
本文将从人员配置、制度规范、设备设施等方面，探讨三甲医院评审临床科室的重点检查内容。
一、人员配置在医院的科室人员配置方面，评审重点主要关注以下几个方面：1. 专业医护人员配置情况：评审人员会关注科室的专业医护人员数量是否合理，是否能满足患者的需求。
科室应具备足够的医生、护士和技术人员，以保证患者能够得到及时和高质量的医疗服务。
2. 专业人员的学历和职称情况：评审人员会重点关注科室专业人员的学历结构和职称结构，以确保科室具备一支高素质的医护团队。
科室应鼓励医生和护士提升自己的学历和职称，并为其提供相应的培训和晋升机会。
3. 岗前培训和继续教育情况：评审人员会关注科室是否有健全的岗前培训和继续教育制度，以确保医护人员具备专业知识的更新和提升。
科室应定期组织专业培训和学术交流活动，提高医护人员的技术水平和综合素质。
二、制度规范科室的制度规范是确保医院正常运行和医疗质量安全的重要保障。
评审重点主要包括以下几个方面：1. 制度建设和管理情况：评审人员会关注科室是否建立了完善的制度建设和管理机制。
科室应明确相关政策和制度，制定科室内部管理规范，确保医护人员的行为规范和工作流程的顺畅。
2. 临床路径和操作规范：评审人员会重点关注科室是否建立了科学的临床路径和操作规范，以提高医疗质量和效率。
科室应制定并贯彻相关操作规程和诊疗指南，确保医疗操作标准化和规范化。
3. 不良事件报告和处理情况：评审人员会关注科室是否建立了健全的不良事件报告和处理机制。
科室应建立完善的事件报告和处理制度，及时发现和处理不良事件，防止类似事件再次发生。
三、设备设施科室的设备设施是医疗工作开展的基础条件。
评审人员会关注科室的设备设施是否满足医疗需求，以及是否处于正常运行状态。
三甲医院人员及科室配置
1心脏与血管外科：能够高质量地完成各种瓣膜替换手术。
应用动、静脉移植可给病人搭2-3支桥。
并能实行联合其他心内手术。
院内设有绿色通道完成急诊手术。
整形外科：临床治疗涉及整形美容外科领域的各个方面，尤其是重睑术，下眼袋去除术，鼻整形，乳房整形，面部轮廓整形等医学美容学方面及先天性才唇腭裂，皮瓣转移，耳畸形再造及其他器官再造等方面开展一些难度较高的整形美容项目，如应用皮瓣行组织器官再造术，美容整形手术后Ⅱ期修整术，颅颌面手术等。
疼痛科：本科重点在治疗臂丛撕脱伤，带状疱疹后神经痛，残肢痛，幻肢痛，持续剧烈的外伤后疼痛，手术后顽固性疼痛综合症，慢性重度骨关节疼痛，严重的神经痛及癌痛等方面。
此外应用疼痛诊疗的专业手段，对颈椎病，腰椎病，骨性关节炎，颈腰椎间盘突出，颈源性头痛，胸背痛，内脏痛等病痛性进行治疗。
神经外科：脑神经外科为医院重点科室，设立重症监护病床。
皮肤科：设有皮肤病理实验室，真菌实验室，变态反应实验室和性病实验室；并设有物理治疗养室，包括：浅层X线机，UVB治疗仪，各种激光，电解仪等。
准确的诊断各种皮肤病和性传播性疾病。
中西医结合治疗各种常见皮肤病，各型银屑病，色素性皮肤病和脱发以及各种难治疗性皮肤病；开展皮肤外科，规范化治疗各种皮肤肿瘤，瘢痕疙瘩。
规范化治疗各种感染性皮肤病，结缔组织病和各种过敏性皮肤病等。
普外科：能够开展普外各种大型手术及疑难手术。
能完成肝脏移植手术，肝叶切除，肝段切除，胰头十二指肠切除，布加氏综合症手术，以及全胃切除，直肠癌根治手术，腹腔镜下胆囊切除，结肠癌根治，直肠癌根治，甲状腺切除等。
骨科：骨科为医院的重点科室。
以骨坏死，髋，膝关节置换，脊柱疾患的诊治为特色胸外科：在联合名牌医院和知名专家的支持下，聘请胸外科知名专家为科室名誉专家。
率先在区内开展肺移植，肺气肿，肺减容，支气管扩张支气管剔除术，肺癌手术治疗。
对于不能手术的肺癌可行支器官腔内冷冻治疗和术中放，化粒子植入治疗。
三甲评审检查内容分类汇总
三甲评审检查内容分类汇总评审是医院等医疗机构进行质量管理和提升的重要环节，而三甲评审更是医疗行业的重要标志之一。
为了确保评审的准确性和全面性，评审内容需要进行分类汇总。
本文将从医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员等四个方面介绍三甲评审的检查内容分类。
一、医疗质量1. 临床操作规范性- 临床操作规程是否完备，是否根据最新的医学指南和证据进行更新- 临床诊断和治疗的准确性，以及医务人员的专业素养和技能水平- 药品使用是否合理，是否存在滥用和浪费现象2. 医疗安全- 医疗事故和不良事件的发生率和处理情况- 是否建立健全的医疗安全管理体系，包括不良事件的报告和分析机制- 是否制定和执行科学的感染控制措施，确保医疗环境的清洁和安全3. 患者满意度- 患者是否满意医疗服务的质量和体验- 是否存在违背患者权益的行为，如医患沟通不畅、侵犯患者隐私等- 各科室和医务人员的服务态度和沟通技巧等二、管理体系1. 管理规范- 是否建立了科学、规范的内部管理体系- 是否制定了适应医疗机构特点的管理制度和流程- 内部管理是否有相应的监督机制和责任追究制度2. 资源配置- 是否科学合理地配置了医疗资源，包括人员、设备、物资等- 是否按照需求开展科学的医疗设备更新和引进- 是否进行合理的人员编制和培训计划，确保医务人员的数量和质量3. 财务管理- 是否建立了严格的财务管理制度，做到财务透明和规范- 财务预算和财务核算的准确性和合理性- 资金的使用是否合法合规，是否存在浪费或滥用现象三、医疗设施1. 诊疗设备- 是否拥有先进的医疗设备，能够满足不同科室的诊疗需求- 设备是否按照标准进行验收和使用，是否存在维护保养不到位的情况- 设备的使用是否规范，有无不当使用和损耗问题2. 医疗环境- 医院的建筑、装修设计是否符合卫生和安全要求- 各科室和病房的布局是否合理，卫生状况是否良好- 医院内部是否有无障碍设施，方便患者的就医和活动四、专业人员1. 人员编制和配备- 医生、护士等医务人员是否按照科室和病床数进行合理编制- 各科室的医务人员是否具备相应的专业资质和执业证书- 医务人员的素质和能力是否与其专业职责相匹配2. 继续教育和培训- 医务人员是否参加了规定的继续教育和培训活动- 培训内容和方式是否科学规范，能够提升医务人员的专业水平- 是否建立了健全的培训档案和考核机制综上所述，三甲评审的检查内容主要包括医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员四个方面，通过对这些方面的综合评估，可以全面了解医疗机构的质量水平和管理能力，为医院的质量提升和发展提供有力支持。
三甲医院评审标准之临床标准
5、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
6、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
3
2
2
2
2
3
3
2
3
①医院应建立新技术、新项目准入管理制度。（包括新技术的申报、审批、跟踪、评价；专业技术人员技术能力资格的审批；设备和设施配备的要求；医疗技术损害处置预案、风险预警机制等。）
④内容另订。
⑤随机抽查内外科各1专科的上述资料，,重点检查上述制度落实情况,未落实一项扣2分。
⑥内容另订。
3.、严格执行医疗技术操作规范，医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。
21分
5
6
10
①.临床科室制定《诊疗常规》并落实到位；
②医务人员熟练掌握专科技术操作；
③医务人员“三基”须人人过关。
②医院医疗质量管理部门如医务科、质控办等职能明确、人员配备合理，能发挥组织、协调、监管和评价作用。
③临床科室二、三级专科设置齐全，包括心内科、呼吸内科、血液内科、神经内科、肾内科、消化内科、内分泌科、皮肤性病科、感染病科、急诊科、康复医学科、儿内科、普通外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、烧伤科、妇产科、麻醉科、肿瘤科中医科等26个专科。
⑤抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及时每例次扣1分，无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分。
⑥抽查外科2个病区在院已手术的患者病案各3份，检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分。
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有医院层面检查记录
1.各用血科室及时报告、登记
医院层面的检查记录不知是检查输血科冰箱温度监控还是检查输血感染的记录.
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
查科室自查和整改记录
各用血科室自查并做整改记录
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
1．现场检查房屋面积和分区（200平方）
2．查人员数量与床位数比例（从宽）
1、2都需要院方解决
【Ａ】符合“Ｂ”，并
输血科独立设置，人员结构合理，形成梯队。
查输血科设置及人员结构，最好有硕士
4．19．2．2
具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
【Ｃ】
3．有应急保障（通信、人员、交通）。
4．无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。
3．查应急保障措施及预案
4．血液来源合法，通过血站相互调剂的血液为合法
3应急保障须院方解决.例如安装直播电话，急诊取血的人员、车辆问题等
【Ａ】符合“Ｂ”，并
临床对供血管理工作满意。
查满意度调查表
院方有满意度调查表，科室还要单独制表吗？
4．19．3．1
严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血。
1．查控制输血感染方案（纳入输血不良反应里）
（1）查控制输血感染方案执行记录
（3）查输血感染疾病（纳入输血不良反应管理）的登记、报告和调查制度及执行记录（感染艾滋）
（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录
（5）查输血病历，输血前规定的相关检查达100％
（6）查输血感染病例调查、处理记录
（7）查通报制度和流程及相关记录
贴签或手写标签（要素：我们贴；病人信息，姓名，病区，床号，血液信息，包括血型，交叉配血，标签与血站的标签放在一起
1.用血部门严格按照取血制度核对
2.希望临床能按照取血制度安排具有资格的医护人员领取血液，做好核对和登记。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
4．血袋按规定保存、销毁，有记录。
5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
3．随机抽查输血器械三证（注册证，生产许可证，经营许可证）
4．查血袋保存、销毁记录（用血科室）
5．查一次性输血耗材处理记录
用血部门配合
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
查科室自查、整改记录（输血科血液保存自查）
2．自体输血率达到25%。
1．查主管部门督查记录及整改记录
2．查自体输血记录25%
医务科、输血管理委员会、输血科共同配合
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．自体输血率达到35%。
2．科学、合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。
1．查自体输血记录35%
2．查输血病历，了解申请、审批、适应症、成分输血、自体输血使用情况
用血部门配合
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
查主管部门督查记录（医院层面检查记录）
医务科督查
4．19．4．2
输血前，对从血库领出血液进行检查核对。（★重点）
【Ｃ】
1．输血前，按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。
（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。
5．必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(溶浆机)、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。
6．血液保存环境条件符合规定。
1．现场检查必备设备
临床各科室医生护士须熟悉《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范附件》等（医院印制相关资料）
4．19．1．2
有临床输血管理委员会并履行工作职能。
【Ｃ】
1．有临床输血管理委员会和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。
2．组织全院性有关输血知识的学术活动。
2．现场检查血液保存环境专用取血箱
缺少试剂以及储存标本专用冰箱各一台，专用取血箱一个
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。
2．人员数量符合规定要求（人床比例为1：80～120或人与年发血量比1：2000Ｕ）。
2.用血部门负责人考核
3.输血科评价
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
查主管部门评价记录
医务科考核认定
4．19．4．1
有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★重点）
【Ｃ】
3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。
（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100％。
（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。
（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
【Ｃ】只能是C
2．医务人员掌握输血适应症相关规定，做到科学、合理用血。
2．现场抽查医务人员对输血适应症（《临床输血技术规范附件》掌握情况（医生2名）
3.至少开展一项自身输血技术10%（只要能开展，就给分）
2.各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门配合
3.自体输血请院方解决
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门会同输血科对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
2、明确规定从发血到输血结束的最长时限。（每次发血不要太多）
3、输血器操作规程
没有加温就算了
1.医院对临床印发输血前和输血期间的血液管理制度，并监督执行
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
查科室自查和整改记录
各用血科室建立自查表和及时整改
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
查职能部门督查记录
医务科和输血管理委员会监督
4．19．4．4
有控制输血感染的方案与实施情况记录。（★重点）
【Ｃ】
1．有控制输血感染的方案：。
（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。
（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。
2．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。
1．查输血科发血检查流程（流程必须包括评审要点中的5条），对应检查流程有相应记录
2．查发血和领血签字记录
有核对制度
本条款是针对输血科内血液的核对、外观检查和血袋标示。要有相关制度，制度中包括核对等5条要素。
2要素指交叉配血单中有明确血型复检记录。
4．19．1．1
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
2．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
2．查职能部门督查记录
需医务处配合
【Ａ】符合“Ｂ”，并
输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%，并严格按照相关制度操作。
现场抽查2（输血科人员）名工作人员对输血相关制度知晓情况
各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门配合
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。
查职能部门督查记录
医务科配合
4．19．2．1
有独立建制的输血科（血库），人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
查职能部门督查记录
医务科和输血管理委员会督查
4．19．4．5
有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★重点
【Ｃ】
1．有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。
（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0．9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。
（7）为患者输血的护理人员须经输血过程的全方位培训。
输血管理委员会配合
4．19．1．3
医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循
【Ｃ】
（3）有ห้องสมุดไป่ตู้血申请流程，用血流程和输血管理流程。
（4）有采集血标本的流程。
现场检查（抽查病历）制度和流程落实情况，包括申请单、交叉配血、输血前检查、输血记录等。
用血流程、输血管理流程，采集标本流程应由临床科室制定并执行。
2.用血部门配合
4．19．3．2
开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
【Ｃ】
1．为临床医师、护理人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。