食管癌病历
病历及医嘱模板
1.肺部感染
2.食管癌数化疗后局部复发放疗后
３.吻合口溃疡
残胃炎
初步诊断:
1.肺部感染
2.食管癌数化疗后局部复发放疗后
３.吻合口溃疡
残胃炎
确诊日期：2009-6-28
手签名：
医师签名：
2009-6-28 12：00张志蓉主治医师查房记录
张志蓉主治医师查房听取汇报病史及详细查体后分析：1.患者，64岁，男性，2.主要症状为：以“食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天”入院，3.查体:体温：37℃脉搏：92次/分呼吸：21次/分血压：120/80mmHg神志清，精神差，慢性病容，口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，呼吸双侧运动对称，肋间隙正常，双肺语颤无增减，无胸膜摩擦感，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内1cm处，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。4.入院后辅助检查结果回报：血常规：白细胞：11.5X109/L红细胞：4.88×1012/L，血红蛋白：141g/L，红细胞压积：43.50%，淋巴细胞百分比：4.40%，单核细胞百分比：9.60%，中性细胞百分比：86.0%，嗜酸性粒细胞比率：0.00%，淋巴细胞绝对值：0.49×109/L，嗜碱性粒细胞绝对值：0.00，白细胞略偏高,考虑与患者肺部感染有关，余比值均略高或略低，考虑与患者化疗和放疗，菌群失调有关；电解质：钾：4.5mmol/L，钠：143.0mmol/L，氯：102.0mmol/L回示属正常范围；肾功：尿素氮10.25mmol/L,肌酐71.49umol/L,尿酸348.26umol/L.，尿素氮稍增高考虑与患者饮水、食摄入不足有关，余回示属正常范围；心肌酶谱：肌酸激酶30.7U/L，肌酸激酶同工酶14.9U/L，乳酸脱氢酶232.1U/L，α－羟丁酸脱氢酶135.9U/L，各项比值均略高或略低，临床意义不大；凝血四项：凝血酶原时间：13.9秒，凝血酶原国际标准化比值1.050INR，活化部分凝血活酶时间45.3秒，纤维蛋白原5.750g/l，凝血酶时间16.6秒，回示基本正常；血气分析示：二氧化碳分压：33.3mmHg氧分压109.6mmHg红细胞压积：44.30%氧饱和度：98.40%，回示基本正常，但与患者症状不符，考虑标本采集时有空气进入，待做治疗后复查。目前根据症状、体征及辅助检查诊断为：1.肺部感染2.食管癌数化疗后局部复发放疗后3.吻合口溃疡（残胃炎）,治疗上给予控制感染，止咳、平喘，抑酸、止吐、保护胃粘膜，营养机体，支持、对症治疗。同意目前治疗方案，嘱病人尽量饮食摄入机体所需能量，尽快完善相关检查，根据病情变化及时调整治疗，余无特殊指示，严管病情变化及疗效。
中医病历模版：食道癌首次
姓名：×××性别：男年龄：51岁科别：外二科床号：- 床病案号：首次病程记录×××年××月××日08：30患者，×××，女，50岁，农民，罗平县鲁布革乡大朋村委会，因“进行性吞咽困难1年余，加重1月”于×××年×月×日08时00分入院病例特点：1、患者自诉1年前无明显诱因出现吞咽困难，初期为进食干硬食物时发生，多加咀嚼及饮水可明显缓解，无明显恶心、呕吐、腹痛等症，亦无反酸。
嗳气，未经诊治，症状时好时坏，但仍持续存在。
近1月来症状明显加重，吞咽梗阻感明显，进食流质饮食亦受限制，伴明显体重减轻，精神差，在外输液（具体不详）后症状无明显缓解，今为求系统诊治，至我院就诊，行电子胃镜示：食管段距门齿约25-31cm可见隆起性溃疡样肿块，表面糜烂出血，质地脆，易出血，累及3/4周，管腔狭窄，内镜尚能通过。
内镜诊断：食管中段癌。
根据病史、症状、体征及相关辅助检查，门诊遂以“食道癌”收住入院。
既往史：平素身体健康，幼年曾患“×××病”，否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。
预防接种史不详。
2、查体：T 36.5℃P76次/分R20次/分BP 120∕80mmHg 一般情况可，发育正常，体型偏瘦，神清、语利，精神差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，3mm=3mm,对光反射灵敏，鼻翼无扇动，咽无充血，扁桃腺无肿大，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗,气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度一致，双侧语颤无增减，双飞呼吸音清，无干湿罗音。
心前区无隆起及异常搏动，心界叩诊无扩大，HR76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
食管癌护理病历讨论
➢ 低蛋白血症的病人，应输血或血浆 蛋白给予纠正。
术前护理
➢ 注意口腔卫生； ➢ 术前安置胃管； ➢ 术前禁食，有食物潴留者，术前
晚用等渗盐水冲洗食管，有利于 减轻组织水肿，降低术后感染和 吻合口瘘的发生率；
术前护理
➢ 戒烟 ➢ 呼吸训练
深呼吸
膈肌呼吸锻炼
高维生素和高微量元素饮食，严 格记录出入量。 • 更换引流装置时要保持密闭和无 菌。
术后并发症的观察与护理
➢肺部感染和肺不张 ➢功能性胃排空障碍等
肠内营养的护理知识
➢ 食管癌术后肠内营养开始的 时机
➢ 肠内营养的制剂 ➢ 肠内营养的途径及方法 • 经空肠造口管行EN支持 • 肠内营养输注方法有连续性
经泵滴注、间歇性重力滴注 和一次性给予三种方法
健康教育
➢ 运动休养：要适当地从事锻炼，完成 适量的生活事务，以不累为度。要告 诉病人养成良好的起居习惯，持之以 恒，这样对康复必有帮助。
➢ 心态：要告诫病人避免焦虑、沮丧、 恐惧及激动的心理，要接受医务人员 的意见，巩固治疗，提高生活质量。
➢ 不适随诊：出院指导中应告之病人， 应经常来院向专科医生咨询，听取医 生对其不适所进行的分析，做必要的 检查，安排适当的治疗。
辅助检查
➢ X线钡餐造影 ➢ 胸部CT扫描食管内镜超
声检查 ➢ 食管脱落细胞学检查 ➢ 纤维内窥镜检查
处理原则
护理
术前护理
➢ 针对病人的心理状态进行解释、 安慰和鼓励，建立充分信赖的护 患关系，使病人认识到手术是彻 底的治疗方法，使其乐于接受手 术。
术前护理
➢ 尚能进食者，应给予高热量、 高蛋白、高维生素的流质或半流质 饮食。
食管癌病例讨论
手术后需密切观察病情，定期进行复查，同时注意 饮食调整和营养补充。
化疗方案
化疗药物
01
常用的化疗药物包括顺铂、紫杉醇、氟尿嘧啶等，根据病情选
择合适的药物及剂量。
化疗周期
02
化疗周期根据病情和药物的不同而异，一般需要进行数个疗程
的治疗。
化疗副作用
03
化疗过程中可能出现恶心、呕吐、骨髓抑制等副作用，需密切
症状描述
01
02
03
04
吞咽困难
患者在进食时感觉食物通过食 管受阻，尤其是固体食物。
胸痛
患者常感到胸部疼痛，尤其是 在进食时。
体重下降
由于吞咽困难，患者摄入营养 不足，导致体重明显下降。
声音嘶哑
由于肿瘤压迫喉返神经，导致 患者出现声音嘶哑的症状。
02
诊断过程
初步检查
80%
症状观察
观察患者是否有吞咽困难、胸痛 、咳嗽等症状，以及症状的严重 程度和持续时间。
对于某些特殊类型的食管癌，如 腺癌，可以进行MRI检查，以更 准确地了解肿瘤的浸润范围和淋 巴结转移情况。
03
治疗过程
手术方案
手术方式
根据食管癌的分期和部位，选择合适的手术方式， 如食管切除术、食管胃吻合术等。
手术风险
手术过程中可能面临的风险包括出血、感染、吻合 口瘘等，需在术前充分评估并做好预防措施。
食管癌病例讨论
目
CONTENCT
录
• 病例介绍 • 诊断过程 • 治疗过程 • 病例讨论 • 总结与建议
01
病例介绍
患者基本信息
95% 85% 75% 50% 45%
0
10 患者姓名：张三
胸外科食管癌-入院病历+首程
住院号：入院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉：吞咽困难20余天现病史：50余天前患者无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天，无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。
无声音嘶哑、咳嗽、胸闷。
随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。
取病理活检示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。
患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。
肝硬化、门脉高压，脾稍大”。
现为进一步诊治收入我院。
患者自发病神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，体重下降1.5kg。
既往史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）致“胃出血”，输血800ml，无输血反应。
8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。
8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。
7年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。
无外伤史，无高血脂、高血压病史。
否认结核病史及其密切接触史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种随人群。
个人史：原籍出生，否认疫区接触史及外地久居史。
吸烟10余年，3～4包/天，戒烟30年；饮酒16年，100g/天，戒酒8年。
否认毒物及放射线接触史。
无不洁性交史。
婚姻史：适龄结婚，家庭和睦。
生育史：育有2子，均体健。
家族史：4兄1姐1妹，均体健。
父亲、母亲自然去世。
否认家族心血管、肿瘤病史及其他家族性遗传病、传染病史。
体格检查体温：37.0℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。
皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
关于食管癌病例书写的规范
关于食管癌病例书写的规范食管癌是一种严重的疾病，它对患者的身体健康和生活质量都有着巨大的影响。
为了更好地记录和研究食管癌病例，医学界制定了一系列的书写规范。
本文将介绍关于食管癌病例书写的规范，以便医生在记录和分享病例时能够准确、清晰地传递信息。
一、病历基本信息病例书写的第一部分应当包括病历的基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本个人资料。
同时，还需记录患者的主诉，即患者来就诊时所反映的主要症状以及症状出现的持续时间。
二、疾病病程病例书写的第二部分应当详细描述患者的疾病病程。
包括就诊时间、疾病发展过程以及相关检查结果。
需要列明患者的既往病史、家族病史等与食管癌有关的信息。
在描述病程时，应当准确记录症状的出现顺序、持续时间、严重程度等。
同时，还需详细记录各种检查结果，如血液检查、影像学检查、组织活检等。
三、诊断与分期病例书写的第三部分是对患者的诊断与分期。
医生应当根据病程中的临床表现和检查结果，结合相关的标准和指南，给予准确的诊断。
诊断结果应当明确、具体，并包括病理学检查的结果。
在诊断的基础上，医生还需要根据分期标准对患者的病情进行分期，以便进行进一步的治疗计划。
四、治疗方案与效果评估病例书写的第四部分是患者的治疗方案和治疗效果评估。
医生应当详细记录患者接受的各种治疗措施，包括手术、放疗、化疗等。
治疗方案应当根据患者的具体情况进行个体化制定，同时考虑到患者的意愿和生活质量。
对治疗效果的评估应当基于临床表现和相关检查结果，以及患者的主观感受，以客观评估治疗的效果。
五、随访与结局病例书写的最后一部分是对患者的随访情况和结局的记录。
医生应当描述患者在治疗后的随访情况，包括患者的病情变化、生活质量以及是否复发等。
同时，需要注明患者的结局，即患者的生存状态和存活时间。
对于已经去世的患者，还需记录其死亡原因和死亡时间。
总结食管癌病例书写的规范是为了更好地记录和研究这一疾病，以便为患者提供更好的治疗方案和护理服务。
食道癌病理报告
食道癌病理报告1. 引言食道癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，常见于中老年人群。
随着生活方式和饮食结构的改变，食道癌的发病率逐年增高。
本文将对一例食道癌的病理报告进行详细描述和分析。
2. 病例描述2.1 患者信息•姓名：张某•年龄：67岁•性别：男性2.2 临床表现患者主要表现为吞咽困难、胸痛、体重下降等症状。
2.3 病理检查患者经胃镜检查后，发现食道中段有肿块，行活检检测。
活检标本送至病理科进行病理检查。
3. 病理检查结果3.1 标本信息•标本名称：食道肿块活检标本•标本编号：E20210101•标本大小：2.5 cm * 1.8 cm * 1.5 cm•标本切片数目：3片3.2 病理学特征病理学检查显示，食道肿块组织形态为鳞状上皮细胞癌。
3.2.1 癌组织形态特点•癌组织细胞排列紊乱，切面边界模糊。
•癌组织细胞呈现多形性，细胞核大小不均，染色深浅不同。
•细胞核大，核仁明显，染色质稍紧致。
3.2.2 癌组织浸润情况•癌组织侵犯食道粘膜全层，局部破坏食道壁。
•癌组织未侵及邻近组织和淋巴结。
3.3 病理诊断根据病理检查结果，结合临床表现，最终诊断为食道中段鳞状上皮细胞癌。
4. 结论本例病理报告对食道癌的病理学特征进行了详细描述和分析，为患者的诊断和治疗提供了重要的依据。
食道癌的及时发现和诊断对于制定合理的治疗方案和提高患者生存率至关重要。
5. 参考文献[1] 中国抗癌协会食道癌专业委员会，中国抗癌协会胃肠恶性肿瘤专业委员会. 食道癌诊疗规范（2018年修订版）[J]. 中华内科杂志, 2018, 57(10):784-800.[2] 吴文杰. 食道癌的病理学特征及鉴别诊断[J]. 中国病理生理杂志, 2020,36(4):681-686.以上即为食道癌病理报告的详细内容。
食道癌是一种恶性肿瘤，对于患者的健康具有重大影响。
本文所提供的病理学特征和诊断结果有助于医生进行准确的治疗和管理，并为进一步研究食道癌提供了重要的参考依据。
病历及医嘱模板
造血系统：乏力○头昏○眼花○牙龈出血○皮下出血○骨痛○
代谢及内分泌系统：患‘2型糖尿病’服用药物治疗史○食欲亢进日○
食欲减退○多饮○多尿○
肌肉骨骼系统：游走性关节痛○关节痛○关节红肿○关节变形○
肌肉痛○肌肉萎缩○
神经系统：头晕○头痛○眩晕○记忆力减退○视力障碍○失眠○
晕厥○意识障碍○颤动○抽搐○瘫痪○感觉异常○
2009-6-29 12：00
今日查房患者神志清，一般情况及精神较前稍有好转，自述咳嗽较多，咳黄白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘有所改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食差，诉进食后即咳大量粘痰并随刺激呕吐胃内容物，24小时尿量为1000毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：36.8℃脉搏：92次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg，神志清，精神差，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率92次/分，各瓣膜区未闻及杂音,腹软，双下肢无浮肿。辅助检查结果回报：肝功：总胆红素：17.30umol/L，直接胆红素7.20umol/L，间接胆红素：10.10umol/L谷丙转氨酶24.2U/L，总蛋白72.6g/l，白蛋白39.7g/l，球蛋白32.9g/l，白球比1.2，血清蛋白：白蛋白：57.7%，α1球蛋白：4.7%，α2球蛋白：16.1%，β球蛋白：8.4%，γ球蛋白：13.1%；回示基本正常；血脂：总胆固醇3.73mmol/L，甘油三酯0.73mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.07mmol/L，属正常范围；空腹血糖5.97mmol/L属正常范围；血沉43mm/60min考虑与感染有关；结核抗体：（-）尿常规回示：白细胞：16.7uL，红细胞：13.70uL，尿沉渣定量：10.50uL，管型8.01uL，细菌2432.2uL，查问患者无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，考虑为患者进食水较少，尿液浓缩有关；便常规回示：潜血（+），但患者便软，色黄，还是考虑与患者有轻微胃黏膜损伤、出血有关，已静点抑酸、保护胃粘膜药物，故不作特殊处理；心电图回示：窦性心动过速；胸片示：肺结核（纤维化），胸膜肥厚，左肋骨陈旧性骨折，考虑结核康复期，故不作特殊处理；今日患者一般情况较入院时明显好转，但饮食仍未明显改善，故给予脂肪乳50.0g静点，以加强机体营养，余治疗继续同前，根据病情变化随时调整治疗。
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官田乡卫生院住院病历
床号住院号
姓名：钟明芳职业：务农
性别：男工作单位：无
年龄：66岁住址：石岗村
民族：汉供史者：自述
婚姻：已婚入院日期：8.26
籍贯：贵州金沙记录日期：8.26
主诉：吞咽困难半年，加重2天
现病史：半年前患者无明显诱因出现吞咽困难，进水梗阻感，曾求治于遵义县医院，门诊胃镜检查，诊断为“食管癌”，收住院治疗，患者家属拒住院，因而回家治疗，患者多次在我院住院治疗，病情稍好转后出院，2天前再次出现吞咽困难，进水梗阻感，无恶心及呕吐，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“食管癌”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。
个人史:生于当地，未到过疫区,嗜烟30多年，20支/日，偶饮酒。
既往史：3年前患肺结核病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史；
家庭史：无特殊
婚育史：无特殊
体格检查
T ：36.5℃P：84次/分R：20次/分Bp：85/52mmHg
发育正常、营养差、恶病质、痛苦表情、步入病房、步态正常、神志清楚、查体合作。
皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性差，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇苍白，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。
咽充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，四肢活动正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均
存在，未引出任何病理反射征。
辅助检查：缺
初步诊断：食管癌
记录者：
记录时间：2010.08.26
官田乡卫生院首次病程记录
姓名：钟明芳性别：男年龄：66岁
2010 .08、26.10Am 首次病程记录病
患者钟明芳，因吞咽困难半年，加重2天入院。
一、入院诊断：食管癌
二、诊断依据：1、现病史：半年前患者无明显诱因出现吞咽困难，进水梗阻感，曾求治于遵义县医院，门诊胃镜检查，诊断为“食管癌”，2天前上述症状加重，进一步诊治，遂入我院就诊。
病来患者精神、饮食差，二便正常。
2、体格检查：T : 36.5℃P : 84次/分R : 20次/分Bp:85/52mmHg急性病容貌、呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音，腹部软、腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张、肠鸣音正常。
三、处理：1、抗炎治疗；2、保护食管功能治疗；
3、对症支持处理。
记录者：
2010年8月27日8am 住院医师查房记录
住院医师查房后示：患者吞咽困难，进水梗阻无明显好转、二便正常，精神、饮食无好转。
PE:恶病质，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、保护食管功能及对症支持处理。
继续观察！
记录者：
2010年8月28日8am 住院医师查房记录
住院医师查房后示：患者吞咽困难，进水梗阻无明显好转、二便正常，精神、饮食无好转。
PE:恶病质，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、保护食管功能及对症支持处理。
继续观察！
记录者：
2010年8月29日8am 住院医师查房记录
住院医师查房后示：患者吞咽困难，进水梗阻好转、二便正常，精神、饮食好转。
PE:恶病质，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、保护食管功能及对症支持处理。
继续观察！
记录者：
2010年8月30日8am 住院医师查房记录
住院医师查房后示：患者吞咽困难，进水梗阻好转、二便正常，精神、饮食好转。
PE:恶病质，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、保护食管功能及对症支持处理。
继续观察！
记录者：。