承压类(压力管道)特种设备定期检验申请单(样表)
压力管道检验申请表
压力管道检验申请表《压力管道检验申请表》填表说明在压力管道检验申请表中，管道的最小登记单位为根，在申请表中一根应占据一列，对于同一管道名称下，若直径、壁厚、起止点不同，则应分别填写为不同的根（即申请表中“序号”列）。
一、压力管道以使用单位为对象，根据管道类别（公用管道、工业管道、长输管道），并按照工程装置和管道名称分别填写《压力管道检验申请表》。
二、安装和使用单位可根据压力管道设计文件中的《压力管道数据表》和压力管道安装竣工资料中的压力管道安装汇总表来填写。
三、压力管道检验申请表具体填写规定1. 使用单位：填写压力管道使用单位名称或压力管道业主个人身份证号。
2.地址：填写使用单位的地址，区（县）后，可继续填写街(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。
3.安全管理部门：填写使用单位负责压力管道的安全管理内部机构，如动力处（科）。
4.安全管理人员：填写负责压力管道管理的单位人员姓名。
5.经办人：检验申请人员。
6.管道类别：按照《特种设备目录》，将压力管道类别分为公用管道、工业管道和长输管道。
7.工程装置名称：对于石化等行业管道较多情况，可按装置（如乙烯裂解装置、LDPE、HDPE、EOEG等）分别填写；对于管道不太复杂的单位，可将全厂管道作为一个工程装置。
8.管道名称（登记单元）：有设计资料的，按设计的管道名称填写；使用单位已编制名称的，按已有名称填写。
一般情况按管道内介质和压力定义管道名称，将工作压力0.1-1.0MPa为低压、1.0-10MPa为中压，大于10MPa为高压。
比如低压蒸汽管道、中压蒸汽管道、中压氨管道等等。
（1）一般情况下，以设计文件中某种管道设计管线表编号从始端到终端的所有管道为一个名称的压力管道。
（2）对于设备不多的情况，可按照物流输送的形式，以物流从流出设备至流入设备之间的每条管道。
（3）装置、系统形式，以装置和系统内、外进行划分，以装置和系统内（或装置和系统外）的每条管道。
9．输送介质：管道中输送的主要介质。
特种设备监督检验、定期检验申请表
资质有效期
年月日
签订维保合同情况
使用单位名称
地址
邮编
安全管
理员
证号
有效期到
年月日
以上设备经我单位自检合格，同意申报检验。
施工单位/维保单位（签章）：
负责人（签字）：
日期：
我单位已按相关法规、标准做好以上设备检验准备工作，检验现场符合检验相关要求，同意申报检验。
使用单位(签章）：
负责人（签字）：
日期：
申请回执
申请受理意见：
同意受理申请□拟安排检验日期：年月日至年月日
不同意受理申请□不同意原因：
受理（签章）
经办人:
收表日期：
注：本表一式两份，报检单位及检验单位各一份。
特种设备监督检验、定期检验申请表
（电梯类）
申请单位名称
申请检验类别
监督检验
首检□复检□受理单号
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。
施工类别：安装□改造□重大维修□
合计
台
定期检验
首检□复检□停用启用□
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。定检到期日期：年月日
合计
台
施工单位/维保单位
压力管道监督检验申报单(样本)
受理人：受理日期：
检验前安装单位需要准备向检验部门提供的相关资料：
（1）设计方案
（2）施工方案
（3）资质证明（包括安装单位、设计单位、防腐单位、监理单位、无损单位）
（4）焊评、焊材、人员及作业指导书
（以上资料仅作为参考，具体根据检验部门实际检验需要为准）
温馨提示：
管道监督检验申报所需资料：
1安装改造维修告知书（签字、盖章）
2施方案
3施工合同（包括管道元件、安装费用、无损分包）
压力管道监督检验申报单(样本)
编号:
建设单位：长春市xx有限公司
联系人：王XX
电话：183666666XX
安装单位：长春市xx有限公司
联系人：王XX
电话：183666666XX
监理单位：长春市xx有限公司
防腐单位：无
检测单位：长春市xx有限公司
开工日期：2015-9-21
施工地址：长春市XX区XX街XX号
申报日期：2015-12-4
技术参数：
压力管道总价
GA1
GA2
GB1
GB2
GC1
GC2
GC3
164380元
工程规模
GA1（m）
GA2（m）
GB1 （m）
GB2（m）
GC1（m）
GC2（m）
GC3（m）
220
压力管道条数
1
为了联系方便，避免在验收检验中出现不必要的麻烦，请认真核对所填内容，如果出现差异，后果自负
压力管道特种设备检验表格
建设单位
施工单位
工程名称
工程地点
单位工程名称
工程造价
计划开工日期
年月日
计划竣工日期
年月日
实际开工日期
年月日
计划作业天数
序号
工程开工条件
具备情况
1
施工图纸全部达到并经过图纸会审
2
施工组织设计已经批准并进行交底
3
施工预算已经编制
4
“三通一平”及现场条件能满足施工要求
5
设备材料、半成品供应能满足连续施工
6
劳动力计划已落实
7
施工机械能保证施工要求
延期或提前开工原因
工程内容
建设单位：意见（公章）
负责人：年月日
施工单位：意见（公章）
负责人：年月日
监理单位：意见（公章）
负责人：年月日
工作联系单表GCYD-2
发往单位
受单人
发文单位
拟单人
发送日期
图纸会审记录表ZCYD-3
工程名称
会审日期
序号
图号
会审记录
问题
答复意见
土建
竣工
设备
施工单位基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码
法定代表人
许可证编号
许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称
施工机构地址
电话
传真
施工现场负责人
移动电话
现场技术负责人
移动电话
施工分包
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
设备情况
序号
1
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
特种设备检验申请单
天津市特种设备监督检验所： 我单位下列(安装、改造、大修)特种设备，申请检验，请给予尽快办理。 申请单位 通讯地址 联 系 人 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 设 备 名 称 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 电动单梁悬挂起重机 电动单梁悬挂起重机 联系电话 型 号 数 量(台) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 备 注 邮 编 (盖章)
CD1型2T-6M CD1型2T-6M CD1型2T-6M CD1型3T-18M CD1型3T-6M CD1型5T-6M CD1型5T-6M LX5t-5.5m LX5t-5.5m Nhomakorabea说
明 □定期检验；□验收检验；□监督检验；□委托检验 受理日期
检验性质 受 理 人 备 注
说明：①在用特种设备应在安全检验合格有效期届满前一个月提出申请；新安装特种设备应 在安装结束，自检合格前一周提出申请。②“设备型号及数量”栏在同时申请多台设备检验 时分别填写各种型号的设备及数量。③无需填写的栏目以“/”表示。④“受理人”、“受 理日期”及“备注”栏由检验单位填写。
特种设备定期检验申请受理单
联系方式：
（专用章）
受理人：年月日
其它事项
、报告发送方式：□自取□快递（收件付款）□其他
（如快递，请留收件人、地址、手机）
、电梯报检，需填写基本信息中“维保单位”栏，在技术人员确认提交的自检报告符合要求后的个工作日内安排检验。
特种设备定期检验申请受理单
文件编号：（）记录编号：
下列基本信息由申请单位填写
使用单位
单位地址
联系人
联系电话
所在地区
设备类别
申报日期
申请检验日期
维保单位
维保电话
申请
定期
检验
条件
、申请定期检验的设备是取得制造许可证的制造单位产品，并符合《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等有关法律、法规、安全技术规范的要求；
、申请定期检验的设备已经办理了《使用登记证》；
、电梯申报检验时，应提交维保单位自检合格的报告。
检验前的准备
准备受检设备的历次检验报告、各项记录及随机技术文件；做好受检设备的清理置换、安全防护等工作。
申请定期检验特种设备一览表（可附页）
设备名称
规格型号
制造单位
使用证号
下次检验日期
检验类别
申请单位申明
我单位申请检验的设备是取得制造许可证的制造单位产品，并符合《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等有关法律、法规、安全技术规范要求，对填报内容和提供资料的真实性、有效性负责，并承诺按标准缴纳检验费。
账号：传真：
、申请设备一览表中内容应完整、如实填写，如设备较多，单独附页时，附页上应加盖申请单位公章或申请人签名。其中“检验类别”栏为承压类设备填写。
承压类特种设备(压力管道)定期检验申请单
HSQS/QR-61（1）承压类特种设备（压力管道）定期检验申请单HSQS/QR-61（1）注意事项一.压力管道使用单位应当在下次检验日期届满前1个月，向规定的检验机构申请定期检验。
二. “申请检验设备一览表”可另行附表。
三. 申请单位申请检验后，检验机构应在10个工作日内安排检验（或与申请单位约定时间检验），检验单位应按照相关的安全技术规范和标准对申请的特种设备进行检验，检验应确保客观、公正、正确。
四. 若需变更检验时间，由双方另行商定。
五.压力管道使用单位应按照国家特种设备的有关法律、法规、安全技术规范和标准的规定做好以下检验前的准备工作，并经本院认可。
1.定期检验（在停车期间进行的较为全面的检验，检验周期一般安全状况等级1、2级不超过6年、3级不超过3年）前，使用单位应做好以下准备工作：1）、制定比较完善的检验计划，提供所检管道有关的设计、制造、安装的文件、记录及报告，历次检验报告、运行记录和参数；管道改造施工记录、检修记录、管道故障的处理记录等。
2）、提供安全检验环境，负责检验的必须辅助工作（如拆除保温、搭脚手架或提供能安全升高的机械工具、打磨除锈、提供检验用电、水、气等）。
3）、如需要现场射线探伤时，应隔离出透照区、设置安全标志。
4）、将管道内部介质排净，输送易燃、可燃、有毒介质的管道应进行置换、中和、消毒、清洗。
用盲板隔断所有介质的来源，并有明显的隔断标记。
5）、若需进管道内进行检验还应提供符合国家有关规定要求的安全电压电源。
6）、检验人员现场检查时，使用单位有关部门人员应在场做好监护和配合工作。
2. 年度检查（在运行条件下进行，每年至少一次）前，使用单位应做好以下准备工作：1）、准备好与检验有关的管道平面布置图、工艺流程图、单线图。
2）、历次年度检查及定期检验报告。
3）、运行记录、开停车记录、运行参数等技术资料。
4）、隐患监护措施实施情况记录、改造施工记录、检修报告、故障处理记录等。
特种设备检验申请单
特种设备检验申请单编号：2、本申请单一式三份，申请单位、业务受理部门、特检所各一份（申请单位需在检验现场提供给检验人员）；3、业务受理部门联系电话8103100。
特种设备检验申请单附页特种设备检验申请单填写说明一、用户信息栏：1、使用单位：填写所报设备使用单位的名称（全称）、地址、联系人、电话，并加盖使用单位公章。
2、施工单位：申请设备安装、改造和重大修理监督检验的施工单位填写此项，并加盖公章，要求填写设备施工单位的名称、地址、联系人、电话。
3、维保单位：电梯等需要有维保单位的设备定期检验时填写此项，并加盖公章，要求填写设备维保单位的名称、地址、联系人、电话。
4、不需要有维保单位的设备定期检验时在“施工单位或维保单位”栏中打“/”。
二、检验类别栏：按所报设备的类别（例如：锅炉、容器、电梯等）在相应的方框内划√。
三、检验种类栏：按所报设备的检验种类（例如：产品监检、安装维修改造监检、定检等）在相应的方框内划√。
四、设备信息栏：1、设备名称：填写所报设备的名称（例如：锅炉、容器、电梯等）。
2、产品出厂编号：申请检验时填写设备的产品出厂编号。
3、使用登记证编号（或设备代码）：申请维修改造监督检验和定期检验时，填写使用登记证编号（或设备代码编号），其他的在该栏中划“/”。
4、上次检验时间：申请定期检验时，按上次定检检验报告填写，首次检验或监督检验时，在该栏中划“/”。
5、备注栏：①锅炉、压力容器产品制造检验：由报检单位在“备注”栏填写锅炉蒸发量（吨/时）{热水锅炉和有机热载体锅炉按0.7MW（60×104Kcal/h）折算为1吨/时，余热锅炉以受热面积每30m2折算为1吨/时}、压力容器类别和被检产品出厂价（元）。
②锅炉、压力容器安装安全性能监督检验：提供发票或合同的原件（留存复印件），由报检单位在“备注”栏填写锅炉蒸发量（吨/时）{热水锅炉和有机热载体锅炉按0.7MW（60×104Kcal/h）折算为1吨/时，余热锅炉以受热面积每30m2折算为1吨/时}、压力容器类别和设备及安装施工总造价（元）。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/CX0603－A/0 记录编号：空白承压类（压力管道）特种设备定期检验申请单
申请单位使用单位全称
申请人证照编号使用单位组织机构代码
申请事项设备种类及检验类型（如：压力容器全面检验，锅炉内部检验）上次检验日期以上次检验报告书日期为准
联系人申请人联系电话申请人手机号码单位传
真
使用单位传真
序号设备名称设备注册代码号
台数（管
道长度）
额定蒸发量（t/h）
额定热功率（MW）
设计压力/
设计温度
设备
容积
1 设备名称
(例如：锅
炉、容器、
氧舱等)
以注册登记表为准
锅炉、容
器填台
数；管道
填长度
实际参数实际参数
实际
参数
备注：
申请人(签章) 申请人签字 20XX年 XX 月 XX 日(申报日期)
注意事项：
1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。
”的规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。
2. 在安全检验合格有效期届满前1个月提出定期检验申请.
3.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外应填齐。
4.本表由申请人填写一份。
北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/CX0602－A/0 记录编号：空白
锅炉、压力容器、压力管道安装监督检验申请单
申 请 单 位 施工单位或使用单位全称
申请人证照编号 施工单位或使用单位的组织机构代码
申 请 事 项 锅炉 □ 容器□ 压力管道□ 医用氧舱 □ 产权(使用)单位 使用单位全称
联系人 申请人 联系电话
申请人电话
单位传真 传真号码 电子邮箱 单位邮箱
邮政编码
单位邮编
安装地址 设备所在地址 申请人地址
申请单位地址 序号 产品名称 台数 （管道长度） 额定蒸发量（t/h ） 额定热功率（MW ）
设计压力/ 设计温度 设备容积 1
产品名称 锅炉/容器填台数 管道填长度 设备参数 设备参数 设备参数
总计
备注：
申请人(签章) 申请人姓名（使用单位的公章） 20XX 年 XX 月 XX 日（申请日期）
注意事项：
1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。
”的规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。
2.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外应填齐。
3.本表由申请人填写一份。
在相应设备的方框内后划“√”。