【9A文】围手术期的临床营养治疗指南
疾病营养治疗指导方案：外科疾病营养治疗围手术期
外科疾病营养治疗围手术期The majority of elective surgical patients have a normal nutritional status and normal metabolism prior to surgery and usually the surgery is of minor or moderate extent. These patients can eat and should be given normal hospital food as soon as possible after the operation.A much smaller group of surgical patients are malnourished. These patients have a higher risk of mortality, complications, prolonged hospital stay, and delayed rehabilitation and convalescence. Because of the risks associated with malnutrition and surgery, all patients about to undergo surgery should be screened and assessed for nutritional status. Those with severe malnutrition should be considered for artificial perioperative nutritional support.一、概述Perioperative period is deemed that the time from the assured operation cure, until the correlative cures about the operation basically end, which includes the preoperative phase, intraoperative phase and postoperative phase.围术期（perioperative period）是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，包含术前、术中及术后的一段时间。
围手术期的营养支持
多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5 / Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8 4）总能量消耗 总热卡=BEE*AF*SF 多数病人在20~30cal/kg/天，高代谢状态30~40cal/kg/天，镇静病人减少20%。
精选ppt课件
6
ASPEN推荐的营养治疗流程
是
肠内营养
营养评估 胃肠道是否有功能？ 否
肠外营养
胃肠道功能
正常
局限
周围静脉营养 中心静脉营养
标准配方
满足 需求
不满足 需求
预消化配方
不满足 需求
满足需 求
胃肠道功能恢复
是否
过渡至口服 补充肠外营养 过渡至全肠内营养
过渡至普通配方 过渡至口服
精选ppt课件
精选ppt课件
10
外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH
精选ppt课件
24
精选ppt课件
25
盲目PN支持，会增加住院费用，导致并发症发生率上 升。相比之下，EN支持在术后早期是更合理的选择。
精选ppt课件
21
免疫营养支持： 临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反应迟缓
外科围手术期营养支持疗法
未来研究方向与展望
个体化营养支持方案的研究
针对不同患者群体和手术类型，制定 个体化的营养支持方案，以提高治疗 效果和患者满意度。
营养与免疫功能关系的研究
深入探讨营养与免疫功能之间的关系 ，为优化营养支持疗法提供理论依据 。
新型营养制剂的开发与应用
研发具有更高生物利用度、更低副作 用的新型营养制剂，以满足临床不断 增长的需求。
机械性并发症
如鼻胃/肠管堵塞、脱管等 ，可能与管道维护不当有 关。
肠外营养的并发症与风险
感染风险
中心静脉导管相关感染是肠外营 养常见的并发症，与导管维护、
患者免疫状态等因素有关。
代谢并发症
如肝功能异常、脂肪超载综合征 等，与营养液成分及输注速度有
关。
血管损伤
长期肠外营养可能导致血管内膜 损伤、血栓形成等，进而引发血
外科围手术期营养支持疗法
演讲人： 日期：
• 营养支持疗法概述 • 围手术期患者的营养状况评估 • 围手术期营养支持疗法的原则与策
略 • 围手术期营养支持疗法的具体措施
• 围手术期营养支持疗法的并发症与 风险
• 围手术期营养支持疗法的效果评价 与展望
01
营养支持疗法概述
定义与目的
定义
外科围手术期营养支持疗法是指在外 科手术前后，通过合理的营养补充和 代谢调控，以改善患者的营养状况， 促进手术创伤的愈合和康复。
目的
维持患者的生理功能，提高手术耐受 力，减少并发症的发生，加速术后康 复。
适应症与禁忌症
适应症
严重营养不良、大手术、创伤、 感染等导致机体高代谢状态的患 者；存在营养风险或可能发生严 重并发症的高危患者。
禁忌症
严重代谢紊乱如高渗性非酮症高 血糖状态、严重肝功能不全等； 胃肠道功能障碍或不能耐受肠内 营养的患者。
围术期患者营养支持指南
成人围手术期营养支持指南中华医学会肠外肠内营养学分会自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定《临床诊疗指南：肠内肠外营养学分册》至今已有10年，为了更好地规范我国的临床营养实践，我们按照当今国际上指南制定的标准流程，根据发表的文献，参考各国和国际性营养学会的相关指南，综合专家意见和临床经验进行回顾和分析，并广泛征求意见，多次组织讨论和修改，最终形成本指南。
指南制定方法学本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医学中心所提供的分级系统，并根据GRADE系统对证据质量和推荐强度做出评定[1]。
证据级别主要由研究的数量和类型决定，用来评判相关证据的质量和效果的确定性，等级从“高”到“极低”，最高证据质量来源于多项随机对照试验(randomized?controlled?trial，RCT)所产生的一致结果和Meta分析结果(表1)[2]。
表1?《成人围手术期营养支持指南》采用的证据分级证据级别定义研究类型高我们非常确信真实的效应值接近效应估计无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚的RCT；效应量很大的观察性研究中对效应估计值我们有中等程度信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性有严重限制、结果严重不一致、精确度严重不足、部分不能直接应用、可能存在发表偏倚的RCT；有剂量反应、效应量大的观察性研究低我们对效应估值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同有极其严重限制、结果极其严重不一致、精确度极其严重不足、大部分不能直接应用、很有可能存在发表偏倚的RCT；观察性研究极低我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很有非常严重限制、结果非常严重不一致的RCT；结果不一可能与估计值大不相同致的观察性研究；非系统的观察性研究(病例系列研究、病例报告)注：RCT为随机对照试验根据PICO系统构建合适的临床问题，通过相应的关键词进行系统文献检索，文献搜索资源中，一级文献数据库包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中国生物医学文献数据库，二级文献数据库包括Cochrane?Database?of?Systemic?Reviews、the?National?Guideline?Clearinghouse，再利用Google学术搜索进行搜索(含电子出版物)，搜索时间截至2016年3月29日。
外科围手术期营养支持疗法
进一步完善围手术期营养支持 疗法的临床实践指南，提高其
实践应用价值。
THANKS
感谢观看
肿瘤患者
老年患者由于消化吸收功能减退，需 要特别关注其营养需求，提供易于消 化吸收的食物。
肿瘤患者需要高蛋白、高热量、高维 生素的食物，以增强其免疫力，提高 治疗效果。
糖尿病患者
糖尿病患者需要控制糖分摄入，提供 低糖、高蛋白、高纤维的食物，以满 足其营养需求。
03
围手术期营养支持疗法的实施
肠外营养支持
05
围手术期营养支持疗法的挑战与展望
营养支持疗法的并发症
感染
营养液的输注过程中可能出现感染，尤其是中心 静脉营养支持。
代谢紊乱
过度或不足的营养摄入可能导致代谢紊乱，如高 血糖、低血糖、高血脂等。
肠道功能失调
长期肠外营养支持可能导致肠道菌群失调和肠道 黏膜萎缩。
营养支持疗法的成本与效益
成本
围手术期营养支持疗法的成本较高， 包括营养液、输注设备、护理等方面 的费用。
减少消化系统并发症
围手术期营养支持疗法能够保护消化道黏膜，减少消化道并发症的 发生率，如胃瘫、腹泻等。
对患者生活质量的影响
提高生活质量
围手术期营养支持疗法能够改善 患者的营养状况，提高患者的生 活质量，使患者更好地回归社会 和家庭。
减轻家庭负担
围手术期营养支持疗法能够缩短 患者的住院时间，减轻家庭的经 济负担和护理负担。
术后营养需求
术后代谢变化
手术后，患者会出现代谢 变化，需要补充足够的能 量和蛋白质以满足术后恢 复的需求。
维持水电解质平衡
手术后，患者可能会出现 水电解质失衡的情况，需 要及时补充水分和电解质 。
围手术期营养治疗
围手术期营养支持可降低重度营养不良或术后长期不能进食患 者的术后并发症，对于重度营养不良患者、中度营养不良而需要接 受大手术的患者，尤其是重大、复杂手术后严重应激状态的危重患 者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养治疗。
围手术期营养治增加 体温正常患者，若仅在床边活动，能量供给增加基础代谢的10％左右；
围手术期营养治疗
术前营养治疗
4.治疗合并症 5.术前营养治疗的时间：一般为7～10天，更短时间的营养 支持难以达到预期效果，中度营养不良需接受较大手术患者，即使 因为术前营养支持而推迟手术，依旧会获得益处。 6.术前营养治疗的方法 首选肠内营养
（1）肠内营养：经口营养和管饲营养 （2）肠外营养：不能经肠内营养或供给不足时
对进行室外活动的患者，应增加基础代谢的20％～25％。对发热患者．按 体温每升高1℃增加基础代谢13％计算。
2.蛋白质消耗增加 由于疾病因素，使机体处于应激状态，蛋白质消耗增加，需要量也相 应地增加。 3.维生素与矿物质的丢失和消耗增加。
围手术期营养治疗
3.围手术期机体的代谢特点
二、术后 1.糖代谢 手术创伤应激状态下机体糖代谢特征是血糖升高、糖耐量下降，术后
围手术期营养治疗
术后营养治疗
2.术后营养治疗原则 手术后患者的营养补充要依病情而定，但原则上是通过各
种途径供给高能量、高蛋白、高维生素膳食。
3.术后营养治疗的时机 在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小 时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道 蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行。
二、术后 3.脂肪代谢 体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征，创伤应激时脂
肪分解成为体内主要的能量来源，且不受外源性葡萄糖摄人的抑制。
围手术期患者的营养支持
围手术期患者的营养支持一、营养支持的基本知识何谓营养支持？营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。
营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。
所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲膳、管饲膳、要素膳与静脉营养。
其是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官衰竭发生的治疗性措施。
营养支持的目的有哪些？营养支持不能单纯地理解为提供营养素，其目的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或接近正常的代谢，进而维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭，达到促进患者康复的目的。
根据营养支持的目的，营养支持可分为三类：补充营养、支持营养与治疗营养。
补充营养是为那些存在营养不足的患者补充较多的营养，以纠正营养不良；支持营养是为那些原无营养不良，但因急性疾病，消耗大量增加，为维持机体的基础需要与补充额外消耗而给予相应的营养，以支持机体维持代谢的正常进行；治疗营养是通过提供某些营养物质，以达到治疗的目的。
哪些患者需行营养支持?患者是否需要营养支持，必须考虑以下因素：患者营养状况与脏器损害的关系；拟定实施手术的类型及其术后并发症发生的危险性；是否获得适当的补充路径。
如果患者存在严重营养不足,或存在术后并发症的风险，或摄入量低于机体需要量的60%,可在术前提供营养支持，以促进能量和蛋白质储备，减少消耗，增强机体抵抗力。
营养支持有何重要意义？患者在治疗疾病的过程中，患者的营养状况可直接影响疾病的恢复和转归，营养不良可使患者的抵抗力降低，使患者对手术和麻醉的耐受能力下降，从而使疾病并发症的发生率和死亡率增加，同时延长了患者的住院时间，最终导致医疗费用的提高。
因此，对患者进行营养支持对于疾病的转归有着重要的意义，同时可以缩短患者的住院时间，减少患者的住院费用，还能改善患者的生活质量，增强患者治疗疾病的信心。
如何对患者进行营养支持？营养支持是临床治疗过程中的重要部分，其目的是让患者准备抵御手术应激和减少手术风险。
围手术期的临床营养医治指南
围手术期的临床营养医治指南围手术期的临床营养医治指南是一份指导医生、护士和患者在手术前、手术中和手术后提供营养支持的指南。
在手术期间，身体需要更多的营养来支持组织修复、免疫功能和康复过程。
以下是一份围手术期的临床营养医治指南的示例：手术前：1.患者应保持充分的营养状态，确保摄入足够的能量和营养素。
2.饮食应多样化，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质。
3.患者可能需要额外的营养支持，如补充高能量高蛋白饮料或肠外营养。
手术中：1.手术中禁食时间应最小化，以减少机体的营养不良风险。
2.手术中可以使用静脉输液来提供葡萄糖和其他必需营养素。
3.需要麻醉的患者可能需要特殊的围手术期麻醉保护，以减少对心血管系统和呼吸系统的影响。
手术后：1.手术后应尽早开始口服饮食，以促进恢复和预防并发症。
2.饮食应富含蛋白质，有助于肌肉修复和组织生长。
3.食物应易于消化，如煮熟的蔬菜、嫩肉和易消化的碳水化合物。
4.重要的是保持水分平衡，以预防脱水和促进康复。
其他注意事项：1.患者应避免饮食中的刺激性食物，如辛辣食物、酒精和咖啡因。
2.对于存在特殊需求的患者，如患有糖尿病、高血压或肾病的患者，需要根据个体情况进行个性化的营养医治。
3.医生、护士和营养师应密切合作，为患者制定个性化的营养方案，并随时调整根据患者的需要。
4.患者和家属应接受营养教育，了解营养对健康的重要性和如何调整饮食来满足营养需求。
以上仅为一份临床营养医治指南的示例，实际的指南可能会根据手术类型、患者的健康状况和其他因素而有所不同。
在制定个体化的营养医治方案时，建议临床团队综合考虑患者的具体情况，并根据最新的研究和指南进行决策。
同时，定期评估患者的营养状况，并对方案进行调整，以确保患者获得最佳的临床营养支持。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第十七节围手术期的临床营养诊疗常规外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。
临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%～50%。
StudleR等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。
围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。
大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显著增加。
因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。
（一）术前营养诊断与营养治疗原则1.术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。
选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。
目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有2种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA）和营养风险筛查法(NRS)。
SGA根据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B、C级，A级为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。
NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量(BMI)、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。
2.术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。
其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。
而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。
3.术前营养治疗原则（1）高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。
此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。
摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。
（2）高蛋白质：外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给100～150g/d，或按每天1.5～2g/kg。
应防止患者因食欲差，摄入量少，蛋白质缺乏使血浆蛋白下降，致营养不良性水肿，对术后伤口愈合及病情恢复不利。
给予高蛋白膳食，可纠正病程长致的蛋白质过度消耗，减少术后并发症。
（3）高维生素：维生素C可降低毛细血管通透性，减少出血，促进组织再生及伤口愈合。
维生素K主要参与凝血过程，可减少术中及术后出血。
B族维生素与糖类代谢关系密切，缺乏时代谢障碍，伤口愈合和失血耐受力均受到影响。
维生素A能促进组织新生，加速伤口愈合，故应补充足够维生素。
4.术前营养治疗时机与方法（1）时机：术前营养治疗时间的长短，应视病情与营养治疗的效果而定，一般持续7～10天，短时间的营养治疗难以达到预期效果，但对于个别病情较重而允许等待的营养不良患者，则可以延长术前营养治疗的时间，数周甚至数月也有可能，如复杂肠外瘘、慢性重症炎性肠病等。
（2）方法：营养治疗方法主要包括肠内营养（EN）和肠外营养(PN)，一般说来，EN与PN相比，具有更符合生理条件、有利于维持肠黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少、且价格低廉等优点。
因此，只要患者消化道功能正常或具有部分消化道功能，应优先选用肠内营养。
1）肠内营养经口营养：对于胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者，鼓励经口营养。
如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、肾移植等患者，只要胃肠、吞咽功能良好，就可以实施经口营养。
先从流质膳食开始，逐渐过渡至半流质膳食、软食，直至普食。
管饲营养：对于存在胃肠功能、但无法吞咽的患者，可选用管饲营养。
管饲营养分以下几种情况：①对于胃功能良好，没有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管饲。
鼻胃管饲因其符合生理条件，允许使用分次投给法行推注灌食，当然也可以使用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性最好；②对于存在幽门梗阻、胃瘫、近端瘘、或可能发生胃内容物误吸的患者推荐使用鼻肠管，如内镜下放置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。
一般采用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性好。
对于分次投给法，由于短时间进食量大、速度快容易引发诸如倾倒综合证等不良反应，故不推荐使用该法。
③对于严重营养不良，需要营养治疗时间较长(大于3周)者，可以考虑经皮放置导管法，如经皮内镜胃造口(PEG)、经皮内镜空肠造口(PEJ)、放射线下经皮胃造口(PRJ)等。
该方法成功率较高，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。
2）肠外营养：对于无法使用肠内营养，肠内营养供给不足，以及希望在短时间内改善患者营养状况者，可以考虑肠外营养治疗。
肠外营养应优先选择周围静脉。
当不能满足营养需要时，可考虑中心静脉营养及PICC。
术前肠外营养治疗的能量不宜过高，一般在25～30kcal/（kg.d）为宜，其中30%～40%由脂肪供能，氮摄入0.15～0.2g/（kg.d），热氮比约为120：1，并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。
（二）术后代谢特点与营养诊断1.术后代谢特点严重创伤、感染和大手术后，患者往往处于异常的高代谢状态，主要原因包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素大量释放，胰岛素分泌相对不足，以及炎性介质的产生如TNF、IL-1、IL-6等，致使糖原分解和糖异生异常活跃,出现所谓的“应激性糖尿病”。
而这些变化进一步扰乱内稳态，影响细胞能量代谢和功能，导致营养物质的代谢过程发生改变。
（1）能量代谢的改变严重创伤、感染和大手术的外科患者往往存在高代谢。
据报道对于择期手术后患者，静息能量消耗(REE)较术前增高约10%，而创伤感染和大手术后一般增高20%～50%。
烧伤患者REE的增高较为突出，严重者增高可达100%甚至更高。
一般，常规采用Hanrris-Bendict（H-B）公式进行能量消耗测算，但多数研究表明，该测算值往往高于实际测量值10%。
（2）蛋白质和氨基酸代谢的改变外科患者术后肌蛋白分解明显加强，释放大量氨基酸，以提供糖异生原料，包括支链氨基酸、芳香族氨基酸及含硫氨基酸。
其中，支链氨基酸可直接被肌肉组织摄取氧化供能，而炎症介质介导的肝细胞功能不全导致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用减少，致血中浓度升高BCAA因不断被外周组织摄取利用，使得BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降。
此外，肝脏合成大量急性相反应蛋白，如C反应蛋白、α酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、补体C3、纤维连结蛋白等，导致肌蛋白进一步消耗。
肌蛋白分解代谢增加，使得尿氮排出量明显增多，出现负氮平衡。
创伤及大手术后氮损失持续时间较长，需要一定时间才能恢复，且创伤后总氮丢失量与创伤严重程度成正比，故创伤越重，负氮平衡程度越大，持续时间越长。
（3）糖类代谢的改变创伤感染和大手术后，一方面肝糖原分解加快，肝脏糖原异生路径异常活跃。
正常肝脏葡萄糖的生成速度为2.0～2.5mg/(kg·min)，而创伤感染和大手术后患者的葡萄糖生成为4.4～5.1mg/(kg·min)，即使输注外源葡萄糖也不能阻止异常活跃的糖异生过程；另一方面，由于细胞表面胰岛素受体的数量及亲和力降低，胰岛素受体后信号传导障碍，以及肌肉组织葡萄糖载体改变等，导致胰岛素抵抗，出现“应激性糖尿病”。
异常的糖异生及胰岛素抵抗，使得糖无氧酵解增加，产生大量的乳酸和酮酸。
（4）脂类代谢的改变创伤后脂肪成为重要的能量来源，据报道严重创伤、感染患者能利用脂肪乳剂供能。
外科术后患者脂肪分解明显增加，血浆中游离脂肪酸和甘油三脂明显升高，而促使脂肪分解的因素主要包括儿茶酚胺升高致脂酶活性增加，及内分泌和炎症介质介导的脂肪动员增加。
一般正常机体主要通过游离脂肪酸氧化供能，而外科术后患者主要通过甘油三酯氧化供能，据报道创伤后能量约70%~80%来源于脂肪。
当机体处于正氮平衡后，营养供给充裕时，脂肪分解转变为积累，速度较慢，待脂肪量增加到术前时，患者基本或完全康复。
（5）钾钠的改变外科患者术后，尿氮丢失的同时尿钾排出明显增加，排出多少及持续时间长短，随创伤严重程度而异。
伤后初期尿钠显著减少，与氮和钾变化相反，为一过性正平衡，到利尿期为负平衡，但很快恢复正平衡。
2.术后营养诊断与营养治疗指征术后营养诊断近似于术前，但营养治疗指征不同。
对于一般手术创伤患者，术后数天基本可以过渡到经口膳食，只要注意细软易消化、搭配合理即可，无需术后营养治疗，但对于以下几类患者，需进行合理的术后营养治疗。
（1）术前营养治疗患者，术后继续营养治疗；（2）严重营养不良而术前未进行营养治疗者,术后应进行营养治疗；（3）术后估计超过1周以上不能进食的患者，需进行营养治疗；（4）术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养治疗。
（三）术后营养治疗原则1.术后营养治疗时机与方法在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行，肠内营养仍为首选。
可根据胃肠功能、手术位置、吞咽功能等情况选择肠内营养或肠外营养（可参考术前营养治疗）。
如果胃肠功能低下可选择肠外营养治疗，并依次过渡到肠外营养+肠内营养、肠内营养，直至经口膳食。
2.能量：能量需要增加，手术或外伤均可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供给，能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾病应激时能量消耗（见表3-12）。
目前，创伤感染和大手术后能量消耗的估算，通常采用两种方法：一种是通过经验公式计算，最常用的是Hanrri-Benedict(H-B公式)，计算出患者的BEE，再乘上相应的应激系数。
另一种方法是通过间接能量测定仪来测定，是当前较为理想的方法，但仪器昂贵、对人员技术要求高。
据研究表明，H-B公式的测算结果高于实际测量值约10%。
下面以H-B公式为例估算能量消耗。
基础能量的消耗(BEE)男性BEE＝66.47＋13.75W＋5H-6.76A女性BEE＝655.10＋9.56W＋1.85H-4.6A其中W＝体重(kg)，H＝身长(cm)，A＝年龄(a)全天能量消耗＝BEE×活动系数×应激系数×体温系数活动系数卧床为1.2，轻度活动为1.3。
此外可据营养补给方式，计算24小时能量需要。
应激系数见表3-12体温系数38℃1.1、39℃1.2、40℃1.3肠外营养(合成代谢)＝1.75×BEE经口营养(合成代谢)＝1.50×BEE；经口营养(维持)＝1.20×BEE表3-12 不同手术或创伤时应激系数手术应激系数手术应激系数外科小手术1.0～1.1复合性损伤1.6外科大手术1.1～1.2癌症1.10～1.45感染(轻度)1.0～1.2烧伤(<20%)1.00～1.50感染(中度)1.2～1.4烧伤(20%～39%)1.50～1.85感染(重度)1.4～1.8烧伤(>40%)1.85～2.00骨折1.20～1.35脑外伤(用激素治疗)1.6挤压伤 1.15～1.35 能量供给方法和时机：一般术后营养治疗分为术后早期、并发症出现期和康复期三个阶段。