医院医保运行管理
医保管理工作制度（五篇）
医保管理工作制度(一)机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
(二)医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
(三)药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
(四)财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
医保管理工作制度（二）是指对医保管理工作的组织、实施、监督和评估等方面的规定和要求。
医院对医保管理制度
一、引言医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，医院作为提供医疗服务的主体，对医保管理工作负有重要责任。
为规范医保管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，特制定本制度。
二、组织机构1.成立医院医保管理领导小组，负责统筹协调医院医保管理工作，组长由院长担任，成员包括医保科负责人、财务科负责人、医务科负责人等。
2.设立医保科，负责具体实施医保管理工作，科长由医保科负责人担任，下设医保管理人员、审核人员、结算人员等。
三、职责分工1.医保科职责：（1）负责宣传、解读医保政策，提高医护人员和参保人员对医保政策的知晓率；（2）负责审核参保人员的医疗费用，确保医保基金的安全；（3）负责与医保部门沟通协调，及时解决医保工作中的问题；（4）负责建立和完善医保管理制度，确保医保工作的规范运行。
2.财务科职责：（1）负责医保基金的核算和支付；（2）负责医保费用的审核和结算；（3）负责医保基金的安全管理和风险防控。
3.医务科职责：（1）负责监督医疗机构的诊疗行为，确保医疗服务的合理性和规范性；（2）负责指导医疗机构开展医保管理工作；（3）负责组织医疗机构参加医保培训，提高医保管理水平。
四、管理制度1.医保人员管理制度：（1）医保人员应具备一定的医保政策知识和业务能力；（2）医保人员应遵守职业道德，公正、公平、公开地处理医保事务；（3）医保人员应定期参加医保政策培训，提高业务水平。
2.医保费用审核制度：（1）严格按照医保政策规定审核参保人员的医疗费用；（2）对不符合医保政策规定的费用，不予支付；（3）对疑点费用，应进行调查核实。
3.医保费用结算制度：（1）及时、准确地结算医保费用；（2）对医保费用结算过程中出现的问题，应及时与医保部门沟通解决。
4.医保信息公开制度：（1）公开医保政策、医保目录、医保费用等信息；（2）及时公布医保基金使用情况。
五、监督检查1.医保科负责对医保管理工作进行监督检查，发现问题及时整改；2.医保科定期向上级医保部门汇报医保工作情况；3.医院医保管理领导小组对医保工作进行定期检查，确保医保制度的有效执行。
医院医保内控管理制度
第一章总则第一条为加强医院医保基金的管理和使用，确保医保基金的安全、合理、高效使用，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医护人员、行政管理人员以及与医保工作相关的其他人员。
第三条医院医保内控管理遵循以下原则：1. 预防为主，防治结合；2. 规范管理，强化监督；3. 安全高效，服务至上；4. 信息公开，透明运行。
第二章组织机构及职责第四条成立医院医保管理委员会，负责统筹规划、组织实施医保内控管理工作，其主要职责如下：1. 制定和修订医保内控管理制度；2. 监督检查医保内控管理制度的执行情况；3. 分析医保基金使用情况，提出改进措施；4. 组织开展医保内控管理工作培训；5. 协调解决医保工作中遇到的问题。
第五条医院医保办公室负责医保内控管理的日常工作，其主要职责如下：1. 负责医保内控管理制度的宣传、培训和解释；2. 负责医保基金的使用、结算和监督；3. 负责医保工作的信息统计、分析和上报；4. 负责处理医保投诉和举报；5. 负责医保内控管理制度的修订和完善。
第三章医保基金管理第六条医保基金管理应遵循以下原则：1. 专款专用，不得挪用；2. 合理使用，提高效率；3. 严格监管，确保安全。
第七条医保基金的使用范围包括：1. 参保人员的医疗费用；2. 医疗保险统筹基金；3. 医疗保险补充基金；4. 医疗保险风险基金。
第八条医保基金的使用应严格按照以下程序进行：1. 医生根据病情开具处方，经患者确认后交由医保办公室审核；2. 医保办公室对处方进行审核，确认符合医保政策后，通知财务部门进行结算；3. 财务部门根据医保办公室的审核意见，进行医保基金结算；4. 医保办公室对医保基金使用情况进行统计和分析，定期向医保管理委员会报告。
第四章监督检查第九条医院医保内控管理实行定期监督检查制度，监督检查内容包括：1. 医保内控管理制度的执行情况；2. 医保基金的使用情况；3. 医疗服务的质量和效率；4. 参保人员的合法权益保障情况。
医院医保工作管理工作计划
一、前言随着我国医疗保险制度的不断完善和深化，医院医保工作的重要性日益凸显。
为了提高医院医保工作的质量和效率，确保医保基金的安全运行，特制定以下医保工作管理工作计划。
二、工作目标1. 严格执行国家医保政策，确保医保基金的安全、合规使用。
2. 提高医保管理服务水平，为广大参保患者提供优质高效的服务。
3. 加强医保队伍建设，提升医保工作人员的业务素质和职业道德。
4. 规范医疗服务行为，降低不合理费用，提高医疗服务质量。
三、具体措施1. 组织学习与培训（1）定期组织医保政策、法规、业务知识培训，提高医保工作人员的业务素质。
（2）邀请医保专家进行专题讲座，解读最新医保政策，确保医保工作的正确执行。
2. 完善医保管理制度（1）修订和完善医院医保管理制度，确保医保工作的规范化、制度化。
（2）制定医保工作考核办法，将医保工作纳入医院绩效考核体系。
3. 加强医保费用审核与管理（1）严格执行医保费用审核制度，确保医保费用合规、合理。
（2）加强对医保费用的动态监控，及时发现和纠正不合理费用。
4. 提高医保服务质量（1）优化医保服务流程，提高医保办理效率。
（2）设立医保咨询窗口，为患者提供便捷的医保咨询服务。
5. 加强与医保部门的沟通与协作（1）定期与医保部门进行沟通，及时了解医保政策调整情况。
（2）积极参与医保部门组织的各项活动，共同推进医保工作。
6. 强化医保信息化建设（1）完善医院医保信息系统，提高医保数据管理效率。
（2）推进医保电子凭证、移动支付等新型支付方式的应用。
四、工作进度安排1. 第一季度：完成医保政策、法规、业务知识培训，修订和完善医院医保管理制度。
2. 第二季度：加强医保费用审核与管理，提高医保服务质量。
3. 第三季度：加强与医保部门的沟通与协作，推进医保信息化建设。
4. 第四季度：总结全年医保工作，分析存在问题，制定改进措施。
五、总结通过以上措施，我们将努力提高医院医保工作的质量和效率，确保医保基金的安全、合规使用，为广大参保患者提供优质高效的医疗服务。
现代医院医保办管理制度
一、总则第一条为规范我院医疗保险工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险服务水平，根据国家及地方医疗保险政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院医保办全体工作人员及相关部门。
第三条本制度旨在加强医保办内部管理，确保医疗保险工作的正常运行，提高医疗保险服务质量和效率。
二、医保办职责第四条负责贯彻落实国家及地方医疗保险政策法规，制定我院医疗保险管理制度和实施细则。
第五条负责参保人员医保登记、备案、信息变更、待遇审核、费用结算等工作。
第六条负责医疗保险政策宣传、培训、咨询、投诉处理等工作。
第七条负责与医保部门、医疗机构、药品供应商等相关部门的沟通协调。
第八条负责医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的落实。
三、医保办组织架构第九条我院医保办设主任一名，副主任一名，工作人员若干名。
第十条医保办主任负责医保办全面工作，副主任协助主任工作。
第十一条医保办工作人员按照职责分工，各司其职，确保医疗保险工作高效、有序进行。
四、医保办工作流程第十二条参保人员医保登记：参保人员需提供相关材料，医保办进行审核，符合条件的予以登记。
第十三条参保人员备案：参保人员住院、转院、异地就医等，需在医保办备案。
第十四条参保人员信息变更：参保人员基本信息变更，需在医保办进行变更。
第十五条参保人员待遇审核：参保人员享受医疗保险待遇，需经医保办审核。
第十六条参保人员费用结算：参保人员住院、购药等费用，由医保办进行结算。
第十七条医疗保险政策宣传、培训、咨询：医保办定期开展政策宣传、培训、咨询活动，提高参保人员对医疗保险政策的了解。
第十八条投诉处理：参保人员对医疗保险工作有投诉，医保办应及时调查处理，维护参保人员合法权益。
五、医保办监督检查第十九条医保办定期对医疗保险政策落实情况进行监督检查，发现问题及时整改。
第二十条医保办对医疗保险工作不力、违规操作等行为，依法依规进行处理。
六、附则第二十一条本制度自发布之日起实施，由我院医保办负责解释。
医疗保险服务管理制度
医疗保险服务管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医疗保险服务管理，提高医疗保险服务水平，保障患者权益，提升医院形象，依据国家有关法律法规和医院管理制度，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部医疗保险相关的服务活动，包含医疗费用报销、理赔管理、医疗保险咨询及投诉处理等。
第二章医疗保险服务管理第三条医疗费用报销1.患者报销需供应真实有效的医疗费用发票、医保卡及相关医疗证明料子；2.医院接受医保支出的情况下，应及时将患者医疗费用信息上传至医保系统，并供应首次报销后续追加料子的增补报销服务；3.医院应严格依照国家政策报销标准和医疗保险协议规定进行报销，不得存在虚报、套取费用等行为。
第四条理赔管理1.患者提出医疗保险理赔申请需供应真实有效的理赔申请表、医疗费用发票、医保卡及相关医疗证明料子；2.医院应搭配医疗保险机构进行理赔调查，供应相关医疗服务记录和治疗方案等料子；3.医院应确保理赔信息准确无误，如有错误须及时更正，并帮助医疗保险机构进行核对和审查。
第五条医疗保险咨询服务1.医院应设立特地的医疗保险咨询服务窗口，供应相关咨询服务；2.医院的医疗保险咨询人员应熟识国家医疗保险政策和医院医保政策，能够准确回答患者咨询，并供应引导和帮忙；3.医院应定期开展医疗保险培训，提高医疗保险咨询人员的专业水平。
第六条医疗保险投诉处理1.患者对医疗保险服务存在异议的，可以向医院提出投诉；2.医院应建立医保服务投诉受理机制，及时受理患者投诉，并进行查证和处理；3.医院应对医保服务投诉进行分类统计和分析，总结经验，改进服务。
第三章责任与义务第七条医院责任1.医院负责确保医疗保险服务的合法合规，遵从国家相关政策和法律法规；2.医院负责向患者供应真实有效的医疗保险服务，并保护患者的合法权益；3.医院应加强医疗保险服务质量监督，确保服务的可靠性和准确性。
第八条患者责任1.患者应供应真实有效的医疗费用发票、医保卡及相关医疗证明料子；2.患者应依照国家政策和医保协议规定正确使用医疗保险；3.患者应遵守医院规章制度，正确对待医疗保险服务人员，不得恶意投诉或寻衅滋事。
医院医保管理应急预案
一、目的为提高医院医保管理水平，保障参保人员顺利就医，预防和应对医保管理过程中的突发事件，确保医保工作正常运行，特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于我院全体医护人员、医保工作人员以及参保人员。
三、组织机构1. 成立医院医保管理应急领导小组，负责组织、协调、指挥医保管理工作。
2. 设立医保管理应急办公室，负责日常医保管理应急工作的组织实施。
四、应急预案1. 医保信息系统故障应急预案（1）当医保信息系统出现故障时，立即通知信息科和医保科工作人员进行分析和处理。
（2）若为医保经办机构或医院信息系统原因导致整体故障，且短时间内无法排除，需合理安排医保患者的计费、出入院等事项，并向参保人员做好说明工作。
（3）若为单一终端软、硬件故障或单一病人信息问题，则需尽快处理，必要时与医保经办机构联系协同解决。
2. 医保投诉应急预案（1）参保人员向医院医保科投诉时，工作人员应耐心倾听，认真记录投诉内容。
（2）对投诉事项进行调查核实，及时反馈处理结果。
（3）对投诉人进行安抚，维护医院形象。
3. 医保经办机构或医院信息系统升级、停机应急预案（1）提前通知各科室，合理安排医保患者的计费、出入院等事项。
（2）在门诊和住院窗口张贴公告，告知参保人员。
（3）系统恢复后，做好各项事项的衔接和弥补。
五、应急响应1. 医保信息系统故障（1）信息科、医保科立即启动应急预案，分析故障原因。
（2）与医保经办机构、HS系统技术人员取得联系，协助解决。
（3）门急诊收费挂号人员、自助机工作人员按非医保患者流程办理业务。
2. 医保投诉（1）医保科工作人员认真记录投诉内容，进行调查核实。
（2）及时反馈处理结果，安抚投诉人。
3. 医保经办机构或医院信息系统升级、停机（1）医保科、信息科等部门提前通知各科室，合理安排医保患者业务。
（2）在门诊和住院窗口张贴公告，告知参保人员。
（3）系统恢复后，做好各项事项的衔接和弥补。
六、预案实施与培训1. 定期组织医保管理应急演练，提高应急处理能力。
医院医保管理制度全套完整版docx
引言：医院医保管理制度是指医院内部对医保事务进行规范管理的一系列制度。
医保是保障人民健康的一项重要政策，医保管理制度的完善与落实对于医院的正常运行和医保基金的有效管理至关重要。
本文将完整介绍医院医保管理制度的相关内容，包括政策法规、医院内部管理机构、医保费用结算、医保基金监管和医保违规处理等方面。
概述：医院医保管理制度的基本职责是保障医疗服务质量，保障医保基金的安全和合理使用，保障参保人员的合法权益，维护医疗市场秩序。
为了实现这些目标，医院需要建立一整套完善的医保管理制度，并加强内部管理机构建设，合理分工并建立科学有效的监督机制。
正文内容：一、政策法规1.国家医保政策的基本要求：介绍国家医保政策的一些基本要求，包括医保目标、医保费用监管和医保制度改革等方面。
2.医院医保管理制度的相关法规：介绍医院医保管理制度所依据的一些法律法规，包括医疗保险法、基本医疗保险管理办法等。
二、医院内部管理机构1.医院医保管理部门的设置：介绍医院内部医保管理部门的职责与权限，并建议医院划分医保管理的具体职能与部门设置。
2.医院医保部门人员的配备与培训：介绍医院医保管理部门人员的合理配备与培训机制，确保医院医保工作的专业性与高效性。
三、医保费用结算1.医院内部的费用管理流程：详细介绍医院内部医保费用结算的流程，包括费用、医保费用审核和费用结算等环节。
2.医保结算的患者权益保障：介绍医保结算时需保障患者的权益，包括即时结算、费用清单明细和患者申诉渠道等。
四、医保基金监管1.基本医疗保险基金的收入与支出：介绍基本医疗保险基金的来源与支出，包括职工医保和城乡居民医保等。
2.医保基金的监管机制与政策：介绍医保基金的监管机制，包括监督检查、风险防控和执法惩罚等政策。
五、医保违规处理1.医保违规行为的类型与处理措施：介绍医保违规行为的种类，包括虚报、冒名顶替等，并详细阐述对这些违规行为的查处与处理措施。
2.医保违规举报与投诉渠道：介绍医保违规的举报与投诉渠道，鼓励患者及社会公众积极参与监督与举报。
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二、1-8月总控及次均费用情况
1、总控的使用情况
医保类别 总控金额 申报金额 占比
城职
72401458.04
48669431.8 67.22%
城乡
4893408.33
4216420.41 86.17%
目前结余：
医保类别 总控金额 申报金额 超总控额 总控结余金额 平均到剩余4个月 （每月）
城职
72401458.04
医保运行管理
医保办、九月
一、关于次均费用的概念 二、1-8月总控及次均费用情况 三、医保局关于次均费用的考核
一、人均费用和统筹次均费用的概念
1、人均费用： 指住院医疗总费用/住院总人数=住院人均费 用（俗称人均费用，含自费和参保病员）。
2、统筹次均费用： 指基本医疗报销的总费用/基本医疗报销的总 人数=基本医疗次均费用（俗称统筹次均费用， 只针对参保患者） 以下均简称次均费用。
城乡
次均 3120.02 4819.36 4263.86 5092.70 3308.01 8803.08 10059.37 3605.10 3872.71 1560.64 4745.43 367.75 3933.89 913.93 3708.88 2413.32 503.93 2758.68 6854.93 3996.09 8880.97 3907.78
48669431.8
2020819
23732026.24
5933006.56
城乡
4893408.33
4216420.41
672171.4 6
676987.92
169246.98
2、1-8月产生均费用
医保类别 协议次均金额 实际产生次均额 差额
城职
城乡
6891.15
3038.74
7705.74
3959.08
814.59
920.34
3、针对控制次均费用与医保局协商
医保类别 实际产生次均额 控制标准 与协议相比
城职 城乡
7705.74 3959.08
6980 3326
88.85 287.26
4、各科室城职次均费用：
城职
科室 普通外科 呼吸内科 内分泌科 肾病内科 康复医学 神经外科 重症医学科 妇科 心胸外科 老年科 耳鼻喉科 血液内科 消化内科 肛肠科 产科 泌尿/皮肤科 综合VIP科 肿瘤科 神经内科 烧伤科 骨科 心血管内科 次均 6801.58 10012.79 5542.52 8334.03 5767.96 12415.14 28052.56 4633.93 6571.51 7759.10 3664.29 7939.69 6900.69 8018.54 237.88 5221.49 1977.74 16295.62 8416.61 6855.98 6035.42 8195.76 科室 内分泌科 呼吸内科 普通外科 肾病内科 康复医学 重症医学科 神经外科 妇科 心胸外科 耳鼻喉科 老年科 新生儿室 血液内科 儿科 消化内科 肛肠科 产科 泌尿/皮肤科 神经内科 烧伤科 肿瘤科 骨科
均 费 用
四、次均费用控制不达标的影响
1、9月份金牛区医保局开始对次均费用进 行监控； 2、未采取管控措施及管控不达标的进行稽 查； 3、管控不达标的2018年总控进行下调； 4、医保局将采取“回头看”全年管控不达 标的纳入2018年的第三方审计。
Thank You all！
三、医保局在总控中关于次均费用的考核
总控
结余
超控
予认定
不予认定
予认定
不予认定
转 下 季 度
床 位 使 用 率
重 在 统 复 床 筹 住 率 次 均 院 费 率
用
高均统化收 额）筹 费 费 （ 等 用 次 级 均 发 、 生 日 变
有 效 服 务 能 力
床 位 使 用 率
重 复 住 院 率
在 统 床 筹 率 次