麻醉术后访视记录
医院麻醉术前、术后访视记录单
医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。
床位。
姓名。
性别。
年龄。
体重kg。
身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。
药物过敏、药物成瘾、其他。
既往麻醉史、既往手术史。
特殊用药史。
一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。
神志：清醒/模糊/昏迷。
呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。
开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。
甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。
心脏检查：正常/异常。
肺部检查：正常/异常。
脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。
双下肢运动/感觉：正常/异常。
其他。
与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。
ECG：正常/异常，其他。
肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。
血气分析：正常/异常。
肝脏：肝功能：正常/异常。
肾脏：肾功能：正常/异常。
凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。
术前诊断。
拟行手术。
麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。
2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。
3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。
4.延期手术麻醉原因。
5.术前麻醉医嘱。
6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。
拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。
拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。
拟准备特殊急救药品及设备。
麻醉术后访视记录单
麻醉术后访视记录单
XXX麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁科室。
科床号。
床住院号。
术后医嘱：□无术后医嘱□有术后医嘱
术后医嘱选项：□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h □注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志□其他：
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞
麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□
昏迷随访医师。
随访时间：年月日时
麻醉手术后访视记录
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：
分析处理：□无术后镇痛□有术后镇痛
术后镇痛随访记录
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□XXX□中□差 VAS评分：分
副作用：□恶心□呕吐□排尿困难□尿潴留□皮肤瘙痒□镇静过度□呼吸抑制□肢体麻木□肢体乏力□其他
处理：
特殊情况：□无特殊□有特殊。
医院麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。
2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。
3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。
4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。
5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。
6.传染性疾病的钟特殊处理。
二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。
2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。
3.运动系统的特殊情况。
三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。
四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。
2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。
3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。
4.了解患者对麻醉的了解和期望。
5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。
6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。
7.放松术前的准备工作。
8.心理状况及焦虑程度。
术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。
2.有无术后恶心、呕吐等不适感。
3.术后镇痛效果。
4.术后麻醉并发症。
二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。
2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。
3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。
三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。
2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。
四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。
2.需要有相关科室的意见或治疗建议。
五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。
麻醉转出交接和术后访视记录单
新疆第十三师红星医院
麻醉转出交接和术后访视记录单
病历号：姓名性别年龄
身高：体重：科别：床号：手术日期：
术前诊断：
拟行手术：
麻醉方式□硬膜外麻醉□臂丛麻醉□气管内麻醉□腰硬联合麻醉
□静脉麻醉□颈丛麻醉□吸入麻醉□支气管内麻醉□神经阻滞麻醉
离开复苏室时间：年月日时分
出室状况：
P 次/分， R 次/分， BP mmHg，血氧饱和度 %；
Steward苏醒评分
清醒程度：□完全苏醒（2分）□对刺激有反应（1分）□对刺激无反应（0分）呼吸道通畅程度：□可按医生吩咐咳嗽（2分）□不用支持可以维护呼吸道通畅（1分）□呼吸道需要予以支持（0分）
肢体活动程度：□肢体能作有意识的活动（2分）□肢体无意识活动（1分）□肢体无活动（0分）
评分>=4分方能离开复苏室：评分分 PACU麻醉医生签名：
病房交接：
P 次/分， R 次/分， BP mmHg，血氧饱和度 %；
皮肤情况：□完整□不完整其他
PACU麻醉医生签名：
交接时间：年月日时分术后随访情况：
生命体征平稳：（□是/□否；）
意识：（□清醒/□未清醒/□嗜睡），
精神情况：（□正常/□异常）
呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）
咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）
肌力、肌张力：（□正常□异常）
肺部并发症：（□无□有）
恶心呕吐：（□无□有）
插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）
椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）
麻醉作用：（□完全消退□未完全消退）
双下肢感觉、活动（□自如□异常）
尿储留：（□无□有）
特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：
麻醉医师：访视时间：。
手术室术前术后访视记录
手术室术前术后访视记录
科别病室姓名性别年龄病案号
手术日期麻醉方式
为了您更好的配合医务人员，顺利的完成手术，清仔细阅读访视单。
如有不明之处或有什么要求，请您告诉探望的手术室护士。
在要求合理或条件允许的情况下，我们将全力满足你们的要求。
配合您手术的护士为
手术过程中的注意事项
1、术前一日洗澡更衣，注意保暖，晚九点以后禁食水。
2、术前晨洗脸刷牙，但不能饮水，将假牙、手表、发卡取下，身上不要带钱及贵重物品。
3、禁止化妆涂口红，以免病情变化影响观察。
4、手术日晨请排空大小便，卧床静候，手术室护士在8.00以后到您床旁接您。
5、请告知手术室护士您是否打术前针，对药物消毒液有无过敏史。
如您发烧或来月经请告知手术室护士。
6、因手术床较窄，您在床上时不要对已翻身，以免坠床。
7、手术室护士为您的技术操作有：（1）静脉输液（2）摆置麻醉体位（3）摆置手术体位等。
8、手术间各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。
您的意见及建议：
访视护士：病人签字：。
麻醉术后访视记录
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
实施手术名称：
实施麻醉方式：
病人出室情况：意识状况：□清醒□未清醒□镇静状态
气管导管：□拔管□带管回□转ICU
麻醉术后医嘱：
随访项目、日期与时间：
后续随访说明与特殊情况
一
般
情
况
苏醒时间（术后h）
精神状况
血压（mmHg）
脉搏（次∕分）
呼吸（次∕分）
体温（℃）
呼吸机撤停时间
气管导管拔除时间
下床活动情况
肢体感觉与运动状况
进食进饮情况
有
无
合
并
情
况
术后寒战
术后躁动
恶心呕吐
头部疼痛
声音嘶哑
术中知晓
认知变化
睡眠状况
穿
刺
点
与置Βιβλιοθήκη 管神经阻滞穿刺点椎管内穿刺
阻滞导管留置情况
测压动脉穿刺
中心静脉穿刺
导管通畅情况
伤口疼痛情况（或VAS）
术后镇痛效果评价
对麻醉技术与服务的评价
访视医师签名：
河南省医疗机构麻醉后访视记录单
尿潴留:有 无 尿管保留
脊麻后头痛:有 无
穿刺点压痛:有 无
瘙痒:有 无
术后镇痛பைடு நூலகம்况:
使用镇痛泵:是否镇痛方式:PCEAPCIA其他
镇痛效果:
其他特殊情况及处理记录:
注:麻醉后访视应在72小时内完成,如有麻醉相关并发症须继续访视,并记录于病历中。
麻醉医师:
访视时间:年月日时
河南省麻醉质量控制中心统一印制
河南省医疗机构麻醉后访视记录单
病区床号姓名年龄岁性别：男 女住院号
患者生命体征:R:P：BP:
麻醉恢复情况:
气管导管拔出:是否
带气管导管患者神志清醒时间
再插管:有 无
精神行为:正常异常
意识清醒:是 否
循环稳定:是 否
呼吸抑制:是 否
咽喉痛:有(严重轻微)无
声音嘶哑:有(严重轻微)无
恶心或呕吐:有(严重轻微)无
麻醉科术前访视和术后随访记录单
镇痛效果：□优□良□中□差
不良反应：□无
□恶心□呕吐□排尿困难□皮肤瘙痒
□镇静过度□呼吸抑制□肢体乏力
其他：
特殊情况
□无特殊
□有：
麻醉医师签名
年月日
10.肺功能评估：□正常□基本正常 或□轻度□中度□重度 损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻 醉 术 后 访 视 记 录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访
XX医院
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史Βιβλιοθήκη □无□有：5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
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麻醉术后访视记录
科别：病历号：
患者姓名：性别：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
患者一般情况
麻醉恢复情况（患者离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
清醒时间：年月日时分
拔除气管导管：否是拔除导管导管时间：年月日时分
患者去向：病房ICU
有无即刻麻醉并发症：
其他特殊情况及处理：
药物：总量
单次剂量背景剂量锁定时间min
镇痛效果VAS评分
不良反应（无、有及处理）：
继续随访：是否
（以后的麻醉访视记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
术后麻醉医嘱：麻醉效果：全麻：Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级
椎管内/神经沮滞麻醉：Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
术中知晓：有否
麻醉医师签名：日期：年Fra bibliotek日时分术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（无、有及处理）：
下肢肌力：异感：声音嘶哑：
脊麻后头痛（无、有及处理）：
其他特殊情况及处理：
术后镇痛：无/硬膜外镇痛/静脉镇痛/皮下镇痛