复合麻醉
复合麻醉与联合麻醉
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9
第二节 复合麻醉的应用原则
1.合理选择麻醉药物和剂量 了解药物的药动学、药效学特点，掌握药物使用禁忌证。 协同作用、相加作用、拮抗作用。 病理生理特点和手术要求调整药物的种类、剂量及用法。 注意配伍禁忌。
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第二节 复合麻醉的应用原则
2.准确判断麻醉深度 传统的麻醉深度分期：遗忘期、兴奋期、外科麻醉期、 延髓麻醉期。 麻醉深度监测方法：BIS等。
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第二节 复合麻醉的应用原则
6.不同麻醉技术的联合应用 氯胺酮静脉复合麻醉 丙泊酚静脉复合麻醉 静脉吸入复合全身麻醉 部位麻醉复合全身麻醉
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第三节 静吸复合麻醉
静吸复合麻醉：将静脉全身麻醉与吸入全身麻 醉同时或先后应用于同一次麻醉过程。
麻醉诱导
静脉诱导法 吸入诱导法 静吸复合诱导法
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二、氯胺酮静脉复合麻醉
麻醉方法 1.麻醉诱导 小儿基础麻醉 ，肌注4～10mg/kg,静注1～2mg/kg。 2.麻醉维持 (1)氯-羟、氯-安、氯-丙泊酚.氯-杜氟合剂.无肌松作用,一般用于小 儿手术。也可用于成人无需肌松的短小手术。 (2)氯-安-琥、氯-普-琥.有肌松作用,气管插管，一般用于小儿手术。
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5 氯胺酮静脉复合麻醉
1
（二）注意事项 氯胺酮静脉复合麻醉术中应警惕发生呼吸 抑制,恶心呕吐,术后精神作用,一过性失明等
十一、复合麻醉与联合麻醉
难。 • 伤前张口度基本正常，现张口1.5指，未发现其
他插管困难相关体征，紧急情况下气管插管困 难可能性很小。 • 急性Ⅰ型呼吸衰竭 • 凝血功能异常
讨论
• 麻醉方法的选择 • 如何完善术前准备 • 围术期注意事项
麻醉方法选择
• 全身麻醉 • 椎管内麻醉+臂丛神经阻滞 • 股神经（腰丛）+坐骨神经+臂丛神经阻滞
• 离子：钾4.2mmol/l、钠134mmol/l、氯 108mmol/l
• 入 PKC+3室O.92后3m6血mmo气ml/分Hl、g析、C：aS2p+O1Hm287m3.3o%8l/、、l、NPHaO+b12853509gmm/mmLHolg/、l、
体检
• 双眼熊猫眼，左睑淤血青紫，双眼视力大致正 常。鼻外形正常，无压痛，鼻道通畅。左下唇 有缝合的创口，张口1.5指，牙齿无松动缺失， 伸舌居中舌面有血痂。
• 颈部活动尚可，无痛，气管居中。 • 胸部：腹式呼吸，呼吸动度尚可两侧对称，压
痛+，无皮下气肿，听诊双侧呼吸音较粗，有 痰鸣。（胸部CT示：双侧胸腔积液，少量，右 主支气管入口有高密度带状影。胸外科会诊意 见：可能存在吸入性肺炎或创伤性湿肺，气管 内全身麻醉尽可能避免！）
术前评估
• ASAⅢE • 中年男性，伤前体健，脏器功能储备好。 • 神清语利，无神经系相关症状体征，精神状态
• 急诊室曾输浓红4U。 • 神清语利，查体配合，精神状态尚可，约75kg。 • 既往体健，未发现系统性疾病史，无烟酒嗜好。
化验检查
• 血常规：RBC2.65×1012/L、Hb85g/L、 HCT0.249、PLT128×109/L
临床常见的几种麻醉方法,哪一种让你醉了？
临床常见的几种麻醉方法，哪一种让你醉了？麻醉即无痛医疗技术，是临床医学中非常重要的一门科学，通过消除疼痛，为患者治疗创造有利条件。
就目前而言，临床麻醉方法较多，且不同麻醉方案的适应症不同，应结合患者情况、治疗方法、医疗条件等要素进行合理选择。
下面对此进行简单论述。
1．全身麻醉(1)吸入麻醉。
使用麻醉机，经呼吸系统吸入挥发性麻醉药或麻醉气体，抑制中枢神经系统产生全身麻醉的效果。
吸入麻醉是最早出现的麻醉方法，优点是药物在体内代谢少、分解少，主要从肺部排出，具有较高的安全性和可控性。
(2)静脉麻醉。
经静脉注入一种或几种麻醉药物，通过血液循环到达中枢神经系统，产生全身麻醉的效果。
按照给药方式不同，可分为单次注入、分次注入、连续注入、靶控输入4种类型。
随着新的静脉麻醉药物开发，以及计算机自动给药系统出现，静脉麻醉的安全性提高。
(3)复合麻醉。
同时或先后使用几种不同的麻醉药物，达到全身麻醉的效果，具有镇痛、遗忘、肌松、抑制自主反射、维持生命体征稳定等作用。
相比之下，复合麻醉能减少麻醉药物的用量，体现出各类药物的药理作用。
2．局部麻醉(1)表面麻醉。
使用渗透性强的局麻药，直接喷涂在黏膜表面，透过黏膜对浅表神经末梢进行阻滞，从而达到无痛状态。
临床上，表面麻醉主要用在角膜、咽喉、鼻腔、气管、支气管等部位。
(2)局部浸润麻醉。
沿着手术切口线分层注射局麻药，对组织神经末梢进行阻滞。
注射药物时要加压，在组织内形成张力性浸润，有利于广泛接触神经末梢，提高麻醉效果。
(3)区域阻滞。
以手术区为核心，在底部或四周注射局麻药，对手术区的神经干和神经末梢进行阻滞。
其操作方法和局部浸润麻醉类似，优点是能避免穿刺病理组织，尤其适用于门诊小手术、高龄或虚弱患者。
(4)神经阻滞。
将药物注射到身体某处的神经干丛中，促使控制区域的痛觉传导阻滞，例如颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞、股神经阻滞、上肢/下肢神经阻滞等。
(5)静脉局部麻醉。
在肢体近端使用止血带，从远端静脉注入局麻药，对止血带以下部位的肢体进行麻醉。
复合麻醉
二、氯胺酮(KTM)复合麻醉
（一） 麻醉方法 １ 麻醉诱导 单纯氯胺酮（ketamine KTM）
麻醉诱导一般剂量为１－２mg/kg， 可辅助其它麻醉药：地西泮(midazolam)、异
Maintenance r-OH 50-100mg/kg ,1%KTM ivgtt According to the muscle relaxing requirement , to
最佳麻醉方法
一般认为，最佳的麻醉方法至少应满足以下条件： （1） 麻醉诱导与清醒快。 （2） 保证病人在无痛、安静、无记忆、无不良反应情况
下完成手术. （3） 达到手术的特殊要求，如充分肌松，妥善的控制性
低温，适当的控制性降压等。 （4） 应避免对全身各脏器的损害，并把生理干扰减到最
小程度，以保证病人的安全。 （5） 应能提供良好的术后镇痛，且术后恢复平顺迅速，
无麻醉后并发症发生。
复合麻醉的优点
1 减少药物的用量及副作用
2 较少干扰病人的生理功能
3 提高麻醉的安全性及舒适性，满足手 术的需要
常用复合麻醉方法
根据麻醉方法、使用的麻醉药 物等可有多种分类方法，目前尚未 统一。 （1）静吸复合麻醉 （2）全凭静脉麻醉（TIVA） （3）全麻与非全麻复合麻醉
第十二章 复合麻醉
balanced anesthesia
概 念 ： 复 合 麻 醉 （ balanced or combined
anesthesia ）指同时或先后使用两种以上的麻 醉药物/麻醉技术，达到意识消失、镇痛、肌肉 松驰、自主反射抑制并维持生理功能的麻醉方法。
麻醉学复合麻醉的特点
麻醉学复合麻醉的特点一、复合麻醉的优缺点复合麻醉不仅可避免单一麻醉方法所致的用药量大、麻醉效果不满意、不良反应多、肌肉松弛作用难以达到满意暴露术野等问题，使麻醉过程达到镇痛、遗忘、肌肉松弛、自主反射抑制、生理功能稳定的满意水平。
它还充分利用各种麻醉药物和技术的优点，避免或减轻各自的缺点和不足，从而大大提高围术期的安全性。
(一)复合麻醉的优点复合麻醉的主要目的在于充分利用不同麻醉方法和药物的优点，避免各自的缺点，以维持手术过程中患者的生理功能的稳定。
因此，具体不同麻醉方法或药物的复合又各具优点，但总的说来，复合麻醉具有以下优势：(1)镇痛、镇静、催眠、遗忘等麻醉效果更完善。
(2)能更有效地控制疾病、手术、心理等因素造成的应激反应，维持术中稳定的生理功能，以提高患者围术期的安全性。
(3)麻醉诱导过程更加平稳、安全、可控。
(4)减少各种麻醉药物的用量，从而减少其不良反应。
(5)更好地满足不同手术的要求。
(6)术后苏醒更加平稳、迅速、完全。
(7)其他麻醉与硬膜外麻醉复合，可术后保留硬膜外导管进行术后镇痛。
(8)减少一定的麻醉费用。
(二)复合麻醉的缺点虽然复合麻醉有以上众多优点，临床应用也十分广泛，但在临床应用中也有不少的不足与局限，甚至于使用不当时同样会导致严重后果。
(1)不同麻醉药物复合时，一些无益的药理效应也可能出现协同作用，例如阿片类与苯二氮类、阿片类与丙泊酚复合应用，呼吸和循环抑制更加明显。
(2)不同麻醉方法可能引起的并发症在复合应用时都可能出现，例如所有静脉麻醉和吸入麻醉可能出现的并发症,都可能出现于静吸复合麻醉中。
(3)由于复合用药，复合麻醉的深度判断缺乏肯定性标志，掌握不当可能导致患者术中知晓或延迟苏醒。
局部麻醉与全身麻醉复合时，早期局部麻醉药中毒不易被发现。
(4)虽然全身麻醉的复合能使大多数患者的苏醒过程更加平稳和安全，但药物的相互复杂作用可能使苏醒期的临床表现更趋复杂，比如静脉复合麻醉、静吸复合麻醉时，多种药物阈下剂量的残留作用相互叠加会出现“再抑制”现象。
麻药
舒泰是一种复合麻醉剂,其英文商品名为"Zoletil"或"Telazol",20世纪60年代末在美国Parke-Davis实验室研制成功的.法国维克公司生产．有舒泰20(20mg／m1)、舒泰50(50mg／m1)和舒泰100(100mg ／m1)3种浓度。
本药是较新的麻醉药．以5～10mg／kglc·w．静脉注射，可以产生20～30分钟的麻醉期；以7～25rn-g／kgbw(-一般用15mg／ kgbw)肌内注射，能得到30～45分钟的有效麻醉期。
舒泰肌松散果好，麻醉效果确实，可用于狗的中小手术，尤其是需要良好止痛与肌橙的手术，如立耳术、良性肿瘤摘除、去势术和卵巢、子宫摘除术等。
舒泰是由替来它明(tiletamine)与唑拉西泮(zolazepam)1∶1混合而成. 替来它明是一种分离麻醉剂,作用持久,具有良好的止痛作用.唑拉西泮是苯二氮卓类的镇静剂,具有良好的肌松作用和抗惊厥作用.这两个药物在药物动力学上有互补作用. Telazol在室溫下只能保存幾天，然後就會失去樂效。
舒泰的安全范围较大,对肌肉和静脉的刺激性小,可进行肌肉注射或静脉注射.麻醉诱导期迅速而平稳,肌肉松弛作用好,止痛效果强,苏醒快.在国外被广泛应用于大小动物及野生动物的麻醉,在国内的应用也逐渐增加.1 ：优点：A 在安全剂量的麻醉时间内，麻醉深度较好；B 通过大量的临床试验，其安全系数较高；C 苏醒较平稳。
2 ：缺点：A 头部的手术时，动物比较敏感，有一定疼痛；B 麻醉时间只能维持在半小时至一小时；C 呼吸道分泌物较多，易继发肺水肿，导致死亡；临床应用改进：舒泰应用前20 分钟应皮下注射硫酸阿托品（0.015毫克/kg）。
阿托品为抗胆碱药，能解除平滑肌痉挛，抑制分泌液阻塞呼吸道。
D 苏醒的过程中会出现摇头、震颤等现象。
家长一定要注意在猫苏醒期间，将猫放在一个软的空间中，避免猫在猛烈撞击的时候受伤。
复合麻醉
第三节 全凭静脉麻醉
全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia)
指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻 醉方法 由于单一的静脉麻醉药很难满足手术需要，常 常采用多种静脉麻醉药复合使用。故全凭静脉麻醉
实际上是一种静脉复合麻醉
常见方法
普鲁卡因-麻醉性镇痛药静脉复合麻醉
达到镇痛、遗忘、肌松弛、自主反射抑制
并维持生理功能稳定
复合麻醉优点
（1）减少单种麻醉药剂量 （2）减少药物的不良反应 （3）满足各种手术操作的要求 （4）将麻醉对机体的不良效应减至最低程度 （5）提供完善的术后镇痛
最佳麻醉方法
（1） 麻醉诱导与清醒快 （2） 保证病人在无痛、安静、无记忆、无不良 反应情况下完成手术 （3） 达到手术的特殊要求，如充分肌松，妥善 的控制性低温，适当的控制性降压等 （4） 应避免对全身各脏器的损害，并把生理干 扰减到最小程度，以保证病人的安全 （5） 应能提供良好的术后镇痛，且术后恢复平 顺迅速，无麻醉后并发症发生
第十一章
复合麻醉
成都医学院麻醉系
目的与要求
掌握：复合麻醉的概念及应用原则，静吸复合麻醉的 方法 全凭静脉麻醉、神经安定镇痛麻醉的概念并熟 悉它们的方法 熟悉: 全麻与非全麻复合麻醉的优点和实施方法
复合麻醉
复合麻醉(combined anesthesia) 是指同时或先后应用两种以上的全身麻醉
药物或麻醉技术的麻醉方法
1％普鲁卡因复合液的配方
1％普鲁卡因混合液组成：普鲁卡因、镇静镇痛 药和肌松药。 (1) 1％普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱 (2) 1％普鲁卡因、氯胺酮和琥珀胆碱 (3) 1％普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱 (4) 1％普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱 (5) 1％普鲁卡因、y-OH和琥珀胆碱 (6) 亦可在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀胆 碱
复合麻醉与联合麻醉
麻醉三要素
➢无 痛 ➢ 肌肉松弛 ➢ 意识消失
复合麻醉的优点
复合麻醉和联合麻醉可以发挥每种麻醉药物或麻醉技术 的优点，取长补短，减少单一药物的剂量和副作用，增强 麻醉的安全性和可控性，提高麻醉质量
复合麻醉的应用原则
合理选择麻醉药物和剂量：首先必须深入了解每种药物的药代动 力学、药效动力学特点以及药物使用禁忌证；考虑到药物之间的协同 作用（synergism）、相加作用（additive）和拮抗作用 （antagonism），并根据病人的病理生理特点和手术要求调整所用药 物的种类、剂量和用法；由于药物的酸碱度不同，还应注意配伍禁忌
复合麻醉的应用原则
• 优化用药方案：药物的选配在满足临床手术的基本要求 下，原则上应尽量减少用药种类
• 坚持个体化原则：复合麻醉用药复杂，可能同时使用多 种麻醉方法，每个病人的具体情况又各异，所以必须坚 持个体化原则
复合麻醉的应用原则
不同麻醉技术的联合应用：根据手术要求和需要，临床 上常使用多种麻醉药物的复合麻醉和两种或两种以上麻醉 技术的联合应用
泡气最低有效浓度（MAC）呈相加作用
麻醉维持
静脉麻醉维持：在麻醉诱导成功后即以静脉复合麻醉维 持，主要依靠静脉全麻药-镇痛药-肌松药复合的模式来维持 麻醉状态。如丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼静脉复合麻 醉、芬太尼静脉复合麻醉、氯胺酮静脉复合麻醉以及神经 安定镇痛麻醉等
麻醉维持
静吸复合麻醉维持：在麻醉诱导后即以静吸复合麻醉维 持。此法或以吸入麻醉为主，辅以静脉麻醉或静脉复合麻 醉；或以静脉麻醉或静脉复合麻醉为主，辅以吸入麻醉
复合麻醉的应用原则
准确判断麻醉深度：复合用药已缺乏肯定的标志。脑电双频谱指 数(BIS)监测对于判断术中麻醉深度有一定的帮助。BIS与强效吸入麻 醉药物麻醉深度的相关性较好。BIS一般应维持在40～60之间
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关于麻醉、麻醉深度及其监测的认识
麻醉的基本涵义：药物引起的可逆性意识丧失
临床麻醉深度：在意识消失的基础上，对伤害性刺
激引起的神经内分泌反应的抑制程度
麻醉深度监测：应是对麻醉所有要素监测的综合结 果
麻醉深度监测
意识消失程度的监测：BIS、AEP、Entropy
（SE）、NARCOTREND、OAA/S评分
监测交感-内分泌反应的指标
血压、心率
胃粘膜pH
体动
心率变异指数
指脉波（灌注指数）
抗伤害反应抑制程度的监测
为什么尚未解决？ 难点在于：抗伤害反应即应激反应是神经内分
泌反应，而非交感神经的一次反射
抗伤害反应抑制程度的监测
伤害性刺激与麻醉的相互作用关系
可能性1：抗伤害反应持续放大，形成正反馈， 导致中风、心梗，即麻醉“过浅”
抗伤害反应抑制程度的监测：BP、HR、Pleth？ 逃避反射的监测：肌松监测
血药、脑药浓度的监测
现代麻醉达到平衡了吗？
结论显然是否定的
原因：缺乏有效的监测手段
我们真的会上麻醉吗？
答案是：
NO
麻醉中意识成分的监测
是近年发展最快的部分 已 有 很 多 商 业 产 品 ： 如 BIS 、 AEP 、 Entropy 、 NARCOTREND
APR
30cmH2O
10s
Hale Waihona Puke 可能性2：被麻醉药或心血管活性药抑制，形成 负反馈，导致循环虚脱、心搏停止，即麻醉“过 深” 可能性3：抗伤害反应与麻醉药作用达到平衡， 即进入“理想麻醉状态”
理想麻醉状态的概念
BIS：50-60，以确保术中无知晓，术后无记忆
HRVI：30-40，交感抑制适度
HR：50-80 bpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡
卤代类吸入麻醉药的出现、肌肉松弛药的广泛应
用、静脉麻醉药（包括镇静催眠药和吗啡类镇痛药）
的发展，使人们形成了现代平衡麻醉的概念
关于现代麻醉的描述
三要素说：镇静、镇痛、肌松
四要素说：镇静（催眠、遗忘）、镇痛、制
动（肌肉松弛）、抑制交感内分泌反射
现代麻醉完善吗？
术中知晓、术后记忆问题 抗伤害反射的抑制是否适度的问题 如何保证各脏器、外周组织充分灌注的问题 这些问题的存在说明：现代麻醉并不完善
负荷。
Arterial pressure waveform
SPV
dUp
Apnea
dDownt
用脉氧波估测血容量
原理同用动脉波估测血容量。 即将SPVpleth分为dUppleth和d Downpleth
其大小用信号高度的百分比表示。
Radial arterial pressure and airway pressure during Valsalva manoeuvre
标，但不是直接的“麻醉”指标
理想麻醉状态的达成
“理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳
态，与清醒状态有本质的不同。麻醉医生的任务就是
尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态。 苏醒期则相反。为达到这一目的，作者推荐：
理想麻醉状态的达成－－作者推荐
尽可能快地加深麻醉：
对大多数病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-
复合麻醉
实现“理想麻醉状态”的途径
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
于布为
麻醉历史回顾
乙醚麻醉时代
“真正的”麻醉时代
麻醉状态取决于单一麻醉药的血、脑浓度（蒸汽压） 大家熟知的Guidel乙醚麻醉分期是那个年代对麻醉认识
的总结
现代麻醉带来的问题
电刀、监测仪、现代麻醉机的出现，决定了乙醚 最终被淘汰（乙醚的致命缺点：燃烧、爆炸、分解代 谢增强）
题：我的病人是在充分“睡眠”吗？还是正在无意
义地跑“马拉松”
麻醉管理的几种思路
自然反应，适度控制：
调动利用病人正常的应激反应
强制控制，消除反应
设立预定的目标管理范围，如本文所讨论者
全无思路，盲目应对：
仅根据血压、心率开关挥发罐
谢谢大家！
用动脉压波形估测血容量
在正压通气时，收缩压改变（SPV）和它的 下降幅度（delta down , d Down）可用来估测前
理想麻醉状态的达成－－作者推荐
根据药代学特性维持麻醉
根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前10-
15min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持BIS。如术后应 用PCA，此时可开始背景输注
肌松拮抗及自主呼吸恢复
胸腹腔关闭后拮抗肌松药，并持续机械通气，直至呼气
末麻醉气体浓度<0.2％，同时观察PetCO2 波形，有无自
已可确定意识消失的一个范围
麻醉中意识成分的监测
存在的争议：意识消失是否有一个如水的沸
点或冰点的临界值？
意识成分抑制到什么程度才可以保证不发生 术中知晓、不形成术后记忆？
抗伤害反应抑制程度的监测
抗伤害反应抑制程度（镇痛成分）的监测是目前亟
待解决的问题，也是目前研究的热点
临床上仍主要依靠血压、心率 已有的监测指标尚不成熟
ST分析：<±0.2 mV（有条件时）
BP：12-15/8-11 kPa，正常且有>4kPa的脉压
理想麻醉状态的概念
Pleth：即容积脉搏图波形。反映交感神经紧张度、
末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量。要求波
形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动
尿量：>100 ml/h（成人）
SpO2 和 PetCO2 是保证病人生命安全的必备监测指
主呼吸引起的切迹或波形不规则，如有则表明自主呼吸 恢复
理想麻醉状态的达成－－作者推荐
深麻醉下拔管
停止机械呼吸，观察自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸
气 后 SpO2 变 化 、 PetCO2 波 形 。 如 呼 吸 <20 次 / 分 ， VT>6ml/kg，吸空气下SpO2>95%，PetCO2 波形规则，有正
早期快速扩容：
异丙酚诱导后常有血管扩张、相对血容量不足的表现，
宜在诱导前后30min内输入代血浆或平衡液500～800ml， 直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的 波动现象
以BIS指导麻醉调控:
将BIS维持于50-60，以确保无知晓，无回忆。对因手术
刺激而引起的BIS升高，可用异丙酚、芬太尼等加深或增 加吸入麻醉药的吸入浓度
常肺泡平台，此时即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后
如有舌下坠，可用口咽通气道、喉罩等处理
病人自控镇痛
通常5～10min后病人完全清醒。对诉痛者，可追加PCA
麻醉的目标管理
麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆
麻醉同时是治疗过程：麻醉同时应纠正一切内环境
紊乱 麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信 息，并无必要拖延时间去做术前准备 每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应问一个问
0.2mg、阿托品0.5mg、非去极化肌松药（阿曲库铵0.60.8mg/kg或维库溴铵0.08-0.1mg/kg）、异丙酚1.5mg/kg 进行诱导，或用芬太尼0.1-0.2mg、非去极化肌松药、咪 唑安定0.3mg/kg诱导。气管插管后即将异氟醚挥发器开
至2％吸入，氧流量2L/min
理想麻醉状态的达成－－作者推荐