十一、复合麻醉与联合麻醉

尚可，合作较好。 • 气道通畅性可以自主保护，面罩通气估计无困
难。 • 伤前张口度基本正常，现张口1.5指，未发现其
他插管困难相关体征，紧急情况下气管插管困 难可能性很小。 • 急性Ⅰ型呼吸衰竭 • 凝血功能异常
讨论
• 麻醉方法的选择 • 如何完善术前准备 • 围术期注意事项
麻醉方法选择
• 全身麻醉 • 椎管内麻醉+臂丛神经阻滞 • 股神经（腰丛）+坐骨神经+臂丛神经阻滞
• 离子：钾4.2mmol/l、钠134mmol/l、氯 108mmol/l
• 入 PKC+3室O.92后3m6血mmo气ml/分Hl、g析、C：aS2p+O1Hm287m3.3o%8l/、、l、NPHaO+b12853509gmm/mmLHolg/、l、
体检
• 双眼熊猫眼，左睑淤血青紫，双眼视力大致正 常。鼻外形正常，无压痛，鼻道通畅。左下唇 有缝合的创口，张口1.5指，牙齿无松动缺失， 伸舌居中舌面有血痂。
• 颈部活动尚可，无痛，气管居中。 • 胸部：腹式呼吸，呼吸动度尚可两侧对称，压
痛+，无皮下气肿，听诊双侧呼吸音较粗，有 痰鸣。（胸部CT示：双侧胸腔积液，少量，右 主支气管入口有高密度带状影。胸外科会诊意 见：可能存在吸入性肺炎或创伤性湿肺，气管 内全身麻醉尽可能避免！）
术前评估
• ASAⅢE • 中年男性，伤前体健，脏器功能储备好。 • 神清语利，无神经系相关症状体征，精神状态
• 急诊室曾输浓红4U。 • 神清语利，查体配合，精神状态尚可，约75kg。 • 既往体健，未发现系统性疾病史，无烟酒嗜好。
化验检查
• 血常规：RBC2.65×1012/L、Hb85g/L、 HCT0.249、PLT128×109/L
• 血凝系列：凝血酶原时间26.3S（对照12S）， 部分凝血活酶时间34.6S （对照30S），纤维 蛋白原0.97g/L （对照1.25-5.25）。
2、实施静吸复合麻醉时必须行气管内插管 3、静脉和吸入麻醉可能出现的并发症，都可能出现在静吸复合
麻醉中，应保持高度警惕。 4、牢记最小有效量这一基本原则 5、药物的相互作用可能使苏醒期的临床表现更为复杂临床上要
严格掌握气管内插管的拔管指征，警惕由于多种药物阈下剂量 的残留作用叠加而致病人出现再抑制。
第三节 静脉吸入复合麻醉
一．麻醉诱导 静脉诱导法；吸入诱导法
二．麻醉维持 吸入麻醉维持；静脉麻醉维持； 静吸复合麻醉维持
注意事项★
1、施行静吸复合麻醉，应充分掌握各种麻醉药的药理特点，根 据病人的不同病情和手术需要，正确选择不同的麻醉药组合和 配伍，尽可能以最少的麻醉药达到最完善的麻醉效果，并将各 种麻醉药的毒副作用减少至最少。
清创内固定术。 • 左内踝骨折清创内固定创口小，局麻下完成。
麻醉预案
• 联系ICU病房。 • 准备全麻药物，呼吸机，气管插管用物，随
时可以改全麻。 • 下列情况改全麻 1. 阻滞效果不完善。 2. 有局麻药中毒症状。 3. 术中出现意识状态改变、血流动力学不平稳、
氯胺酮静脉复合麻醉
• 多用于儿童，副作用大，有逐渐淘汰的趋势。 • 优势 便宜 兼有镇静镇痛作用，镇痛作用强，分离麻醉。 呼吸抑制较少，术中保留自主呼吸，避免气管
插管。 术中知晓很少。 有广泛使用的经验。
第五节 全麻与非全麻的联合应用
病例讨论
• 女性、65岁、156㎝、72㎏、卵巢癌拟施卵巢癌根治术。高血 压史5年，口服尼群地平10㎎BID。ECG示V4-6ST段压低＞ 0.05mv。其他检查结果大致在正常范围。
第二节 复合麻醉的应用原则
复合麻醉的应用原则
1. 合理选择麻醉药物和剂量 2. 准确判断麻醉深度 3. 加强麻醉管理 4. 优化用药方案 5. 坚持个体化原则 6. 不同麻醉技术的联合应用
合理选择麻醉药物和剂量
① 首先深刻了解每种药物的药代动力学和药效 动力学特点。
② 考虑药物之间的协同作用，相加作用和拮抗 作用。
入院诊断
• 左肩胛骨骨折
• 左前颅底骨折
• 左桡骨骨折
• 左颧骨骨折
• 左内踝骨折（开放性） • 右1左1、2肋骨骨折
• 右肱骨骨折（开放性） • 左下唇贯通伤
• 右尺骨骨折（开放性） • 急性呼吸功能不全
• 右髂骨骨折
• 双侧胸腔积液
• 右胫腓骨骨折（开放性） • 吸入性肺炎？
• 创伤性湿肺？
拟施手术
• 配方 1%普鲁卡因+1%氯胺酮+1%琥珀胆碱 1%普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱 1%普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱 1%普鲁卡因、r-OH或地西泮和琥珀胆碱 1%普鲁卡因溶液注射前，辅以冬眠合剂
注意事项
1. 普鲁卡因静脉复合麻醉存在麻醉效能低，术 中知晓可能性大，以及存在普鲁卡因中毒和 输液量大等缺点。
苏醒后伤口疼痛。
麻醉性镇痛药，肌松药
残余作用。
价格贵
方案3—全麻联合连硬外
• 入室后补液。 • 连硬外置管给药麻醉平
面满意。
• 缓慢诱导+口咽表麻+置 入喉罩。
• 七氟烷吸入维持。 • 关腹后视具体情况唤醒
病人拔除喉罩。
联合麻醉
全麻： 气道控制
镇静 牵拉反应
连硬外： 镇痛 肌松
优点：
优化用药方案
药物的选配在满足临床手术的基本要求下， 原则上应尽量减少药物种类。复合药物越多， 其相互作用越复杂，对机体的影响越难预料， 一旦出现不良反应将增加判断及处理的难度， 影响复合麻醉的安全性及可控性。
不同麻醉技术的联合应用
根据手术要求和要达到的临床目的 • 复合麻醉 普鲁卡因静脉复合麻醉 丙泊酚静脉复合麻醉 氯胺酮静脉复合麻醉… • 联合麻醉 静脉吸入复合麻醉 全麻与部位麻醉联合 非全麻方法之间联合
肌松剂。
应不能完全消除。
术后恶心呕吐较少。
术中镇静。
避免苏醒延迟。
术中呼吸道保护。
方案2—全麻
优点：
缺点:
舒适
苏醒延迟，恶心呕吐。
妥善地保护气道。
术后呼吸功能不全。
完全消除牵拉反应。
麻醉诱导苏醒过程中血
术中知晓可以有效避免。 流动力学波动。
肌松完善。
病史摘要
马×，男性，38岁，于7月27日18：00左右被 矿车撞伤，倒入一污水坑中，感全身疼痛，无 意识丧失、头痛、呕吐病史，当地医院简单包 扎后7月28日2：00点左右转入我院。急诊室 BP120／85mmhg、HR130BPM、RR30BPM、 T36.8℃.自述呼吸窘迫，全身疼痛，神清语利， 查体配合。请相关科室会诊，进行术前准备。 15：00入手术室。
加以静脉镇静镇痛药物，剂
3. 住院费用下降。
量不当可发生呼吸抑制，安 全性下降。
4.
术中与患者有效沟通，可以及 时发现病情加重先驱症状，及
2.
局麻药中毒风险增加。
时处理。
3. 手术时间较长，患者紧张不
5. 改善术后精神状态。
适感明显，应激反应程度增 加，可能加重病情。
6. 7.
增加局部血流量。 允许精神状态评估继续进行。
第四节 全凭静脉麻醉
• 全静脉麻醉，是指完全采用静脉麻醉药及静脉 麻醉辅助药的麻醉方法。实际上是一种静脉复 合麻醉。
• 常用的全凭静脉麻醉方法有普鲁卡因静脉复合 麻醉，丙泊酚静脉复合麻醉，氯胺酮静脉复合 麻醉等。
普鲁卡因静脉复合麻醉
• 普鲁卡因是一酯类局麻药，作用较弱，其血药浓度的 增加不仅不能加强镇静镇痛的效果，反而会产生更多 的毒副作用，故临床上常与其他静脉麻醉性镇痛药或 静脉麻醉药及肌松剂复合。
• 手术时间大约3~4小时。 • 麻醉考虑 手术麻醉中生命体征平稳。 无术中知晓、腹膜牵拉反应。 苏醒快、完善、舒适、呼吸循环平稳。 术后镇痛。 术后：恶心呕吐、咽痛、术后呼吸功能不全等。 经济性 其他
方案1--椎管内麻醉
优点：
缺点：
经济
平面控制。
避免使用麻醉性镇痛药， 术中知晓、腹膜牵拉反
• 清创术 • 左内踝骨折（开放性）切开复位内固定术 • 右肱骨骨折（开放性）切开复位内固定术 • 右尺骨骨折（开放性）切开复位内固定术 • 右胫腓骨骨折（开放性）切开复位内固定术
一般状况（入手术室后）
• NBP115／65mmHg、HR 126BPM、RR 32BPM、SPO285%(91%鼻导管吸氧3L/MIN)
复合麻醉与联合麻醉
山西医科大学第二医院麻醉科 赵利军
基本概念★
• 复合麻醉，曾经称为平衡麻醉，它是指在同一 次麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上 的麻醉药物。
• 联合麻醉，指在同一麻醉过程中同时或先后采 用两种或两种以上的麻醉技术。
第一节 概 述
近年来，随着麻醉学技术的不断发展，人们对于 现代麻醉的观念已经不仅仅局限于无痛，肌肉松弛和 意识消失等传统认识，而要求临床麻醉尽可能达到较 为理想的麻醉状态。理想的麻醉状态除要求保障病人 安全及手术顺利外，还应当包括有效调控机体的应激 状态，维护重要生命器官和系统的功能，阻止原发病 的发展以及消除麻醉手术的恶性刺激对病人生理和心 理的影响。目前，尚无任何一种麻醉药物或麻醉方法 能够满足理想麻醉状态的要求。复合麻醉和联合麻醉 可以发挥每种麻醉药物或麻醉技术的优点，取长补短， 减少单一种药物的剂量和副作用，增强麻醉的安全性 和可控性，提高麻醉质量。
吸肌充分休息、有效地降 4. 影响神经系统功能检查。
低呼吸作功。
4. 最大程度降低患者紧张焦 虑心情，应激反应程度降 低。
神经阻滞麻醉优缺点
• 优点
• 缺点
1. 术后拔管困难及呼吸机治疗相 1. 麻醉起效较慢，效果不能确 关并发症风险最大程度避免。 保完善，患者疼痛时，需要