广东省无烟医院申报表
无烟单位标准
附1:无烟单位标准（一）单位有控烟领导小组，已制定控制吸烟的规章制度和奖惩制度。
（二）单位内有禁止吸烟的标识，接待室、会议室、办公室等场所不摆放烟具。
（三）单位干部职工不在工作环境中吸烟，如果要吸烟，只能在指定地点吸烟（吸烟区）。
（四）明确规定全体干部职工负有劝阻吸烟的责任和义务；（五）单位开展针对干部职工的控烟宣传教育每年不少于两次。
单位非吸烟点应无烟蒂。
（六）院内的小卖部、商店不出售香烟。
（七）单位工作人员吸烟率有下降趋势。
（八）民意调查服务对象对单位控烟满意率达85 %及以上。
无烟单位考核评分标准，为体现单位质量管理及工作过程，评估标准各项总分为100分，75分以上为达标，达标后方可授予“无烟单位”称号。
附2:无烟医疗卫生机构标准、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划;、建立健全控烟考评奖惩制度;三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟；四、各部门设有控烟监督员；五、开展多种形式的控烟宣传和教育；六、明确规定全体干部职工负有劝阻吸烟的责任和义务；七、鼓励和帮助吸烟干部职工戒烟；八、所属区域内禁止销售烟草制品；九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻指导；十、在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。
无烟医疗卫生机构考核评分标准为体现医院质量管理及工作过程，评估标准各项总分为100分，75分以上附3:无烟学校标准1、学校将控烟工作纳入学校工作计划。
2、学校制定控烟规章制度，并有明确的奖惩办法。
制度中应至少包括以下3条：（1）任何人（包括外来人员）都不在校园内吸烟；（2）将“遵守学校控烟规章”作为教职工评优的一项指标；（3）将“遵守学校控烟规章”作为“三好学生”评选的一项指标。
3、有负责学校控烟工作的学校领导和教师。
4、校园内有醒目的禁烟标识。
5、学校每年至少开展两次向教职工、学生和学生家长宣传吸烟危害健康的教育活动并有记录。
6 各科教师均能将“吸烟危害健康”的知识有机地融入到自己的教学内容中。
公共场所卫生许可证申请表(模板)
6.公共场所卫生管理制度：申请单位卫生管理组织卫生管理制度消毒制度④传染病疫情报告制度⑤公共场所突发公共卫生事件应急预案⑥公共场所通风设施、通风情况
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
公共场所卫生许可申请表
单 位 名 称
注册地址
邮编
生产经营地址
邮编
法定代表人／负责人
身份证号
联 系 人
电话
Hale Waihona Puke 传真建筑面积经营面积
经济性质
职工人数
从业人数
申请卫生许可项目
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
1.卫生许可证申请表
2.公共场所卫生许可承诺书
3.授权委托书
4.法定代表人或者负责人身份证明
申请单位：（签章）法定代表人：（签字）
年 月 日 年 月 日
2024年医疗卫生机构创建“无烟医院”实施方案(2篇)
2024年医疗卫生机构创建“无烟医院”实施方案无烟医院实施方案一、背景介绍随着全球健康意识的逐渐提升，人们对于吸烟危害的认识越来越深入。
吸烟不仅危害吸烟者自身健康，还会对周围的非吸烟人士造成二手烟的危害。
作为医疗卫生机构，应该成为健康的楷模，为患者和员工营造一个无烟环境，促进健康的发展。
本方案旨在于____年创建医疗卫生机构的“无烟医院”，通过全面禁止吸烟和控制二手烟的危害，提高医疗卫生机构内的空气质量和员工患者的健康水平。
二、目标和意义1.目标：创建无烟医院，促进患者和员工的健康，提高医疗卫生机构内的服务质量和形象。
2.意义：减少吸烟导致的健康风险，保护非吸烟人员的健康，增强医疗卫生机构的社会责任感，提高公众对医疗卫生机构的信任度。
三、实施步骤1.制定无烟政策（1）成立无烟医院工作小组，由医院领导和各部门负责人组成，负责无烟医院的相关工作。
（2）制定无烟政策，明确规定医疗卫生机构内禁止吸烟的地点和区域。
（3）在显眼的位置张贴无烟公告，并向员工和患者宣传无烟政策，提醒各方遵守。
（4）建立监督机制，对违反无烟政策的人员进行警告或处理。
2.设立无烟区域（1）设立室外无烟区域，禁止在医院的入口、出口、停车场、公共广场等室外区域吸烟。
（2）设立室内无烟区域，禁止在医疗卫生机构内的任何区域吸烟，包括大厅、走廊、办公室、病房、手术室等场所。
（3）提供吸烟的代替品，如口香糖、戒烟贴等，帮助吸烟者停止吸烟。
3.加强宣传教育（1）通过医院的公告栏、宣传栏、网络平台等渠道，宣传吸烟对健康的危害和无烟医院的意义。
（2）开展健康教育活动，向患者和员工普及吸烟的危害知识，提高吸烟者戒烟的意识和能力。
（3）为员工提供戒烟辅导课程，提供戒烟支持和帮助，鼓励员工积极参与戒烟活动。
4.加强监督检查（1）设置无烟巡查人员，定期巡查医疗卫生机构内的吸烟情况，及时制止和处理违禁吸烟行为。
（2）建立举报机制，鼓励患者和员工积极举报违规行为，确保无烟政策的顺利实施。
1、无烟单位申报表
电话
所 属
类 别
1.机关 2.医院 3.学校 4.宾馆 5.餐厅 6.公共交通单位 7.其它单位
在职人数
人
其中无吸烟 人，
占 %。
本单位实施创建无烟单位时间从 年 月 日起。
单位基本情况：
盖章
年 月 日
申报单位
盖章
年 月 日
推荐意见
盖章
年 月 日
无烟单位申报表
单 位
地址
联系人
电话
所 属
类 别
1.机关 2.医院 3.学校 4.宾馆 5.餐厅 6.公共交通单位 7.其它单位
在职人数
人
其中无吸烟 人，
占 %。
本单位实施创建无烟单位时间从 年 月 日起。
单位基本情况：
盖章
年 月 日
申报单位
盖章
年 月 日
推荐意见
盖章
年 月 日
全国创建无烟医院情况介绍课件
拦截率
102% 103%
现场环境调查（门诊大厅、病房、候诊区域、诊室、手术室门前、
楼梯过道、医生办公室）
应调查 实际调 调查率 环境点 查环境
点
基线 140 终末 140
140 100% 140 100%
全国创建无烟医院情况介绍
11
医院对医务人员进行培训
督巡查及劝阻吸烟
全国创建无烟医院情况介绍
14
项目产出成果
• 医院建立控烟长效机制 成立医院控烟领导小组， 制定了医院控烟计划并纳入医院工作计划，制定控 烟制度并完善管理办法，使控烟工作能够持续发展
• 全部项目医院达到无烟医院标准并获无烟医院匾牌 • 医生的控烟知识、态度、行为明显改变 • 培训戒烟医生284名 • 医院的控烟行动促进了公众对吸烟有害的认知（根
❖ 制定《全国无烟医疗卫生机构标准》 ❖ 制定《全国创建无烟医院实施步骤和方法》
全国创建无烟医院情况介绍
6
创建无烟医院的方法与步骤
• 建立医院控烟组织 • 进行基线调查 • 制定控烟计划、实施方案和制度 • 创建无烟环境 • 进行控烟干预 • 提供戒烟指导和服务 • 进行终末调查与总结 • 自愿申报“全国无烟医院” • 评估与验收
全国创建无烟医院情况介绍
21
各科室成立由科主任、护士长、控烟骨干组成的控烟小组
全国创建无烟医院情况介绍
9
认真进行基线调查
• 进行医生控烟知识、态度、行为调查
应调 查人 数
实际 调查 人数
调查 率
基线
595 8
558 1
94 %
终末
595 8
563 3
95 %
无烟医疗卫生机构标准(试行)
卫生部关于印发《无烟医疗卫生机构标准（试行）》的通知
卫妇社发〔2008〕15号
——————————————————————————
各省、自治区、直辖市卫生厅局、爱卫办，新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局、爱卫办，中国疾病预防控制中心：
为更好地开展控烟履约工作，推进无烟医疗卫生机构建设，根据世界卫生组织《烟草控制框架公约》第8条履约准则——《防止接触烟草烟雾准则》要求，在中国控制吸烟协会和中国医院协会多年试点工作的基础上，我们组织制定了《无烟医疗卫生机构标准（试行）》。
现印发给你们，请在创建无烟医疗卫生机构中遵照执行。
二〇〇八年三月十日
无烟医疗卫生机构标准（试行）
㈠成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划；㈡建立健全控烟考评奖惩制度；
㈢所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟；
㈣各部门设有控烟监督员；
㈤开展多种形式的控烟宣传和教育；
㈥明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务；
㈦鼓励和帮助吸烟职工戒烟；
㈧所属区域内禁止销售烟草制品；
无烟医院在此基础上还要符合以下标准：
㈨医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者牵少提供简短的劝阻指导；
㈩在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。
广州市无烟医疗卫生机构申报表
榆次区中医院无烟医疗卫生机构达标自评表
—4—
1. 无烟医疗卫生机构评估标准评分表总分为100分，达标标准为80分。
2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九、十项进行评估，总分85分，达标标准为68分。
3. 第一至八项标准中有1项为0分，即视为不达标。
—5—。
戒烟门诊登记表(完整资料).doc
戒烟门诊登记表填表说明：•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
•请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差第一部分个人资料（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________第二部分吸烟相关情况12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
中医管安装排烟管的申请
中医管安装排烟管的申请申请中医院安装排烟管道尊敬的XX医院管理部：我作为XX中医院的一名医务人员，特此向贵部门提交申请，请求安装排烟管道。
以下是申请的理由和具体要求：1. 提高室内空气质量：中医院内大部分病房、手术室等空间需要烟雾排出，确保空气清新。
由于中医疗程中常使用中药熏蒸等方式治疗，这些治疗会导致较大量的烟雾产生，长时间积聚会给患者和医务人员的健康带来风险。
安装排烟管道能有效排出这些烟雾，改善室内空气质量，提升医院整体环境。
2. 增强火灾安全防护：烟雾是火灾进一步扩散的主要媒介之一，将其及时排除会降低火灾蔓延速度，为疏散人员争取宝贵时间。
排烟管道的安装能够加强火灾防护体系，提高中医院的火灾安全水平。
3. 遵守法律法规：根据《中华人民共和国消防法》等相关法规，医院应当具备相应的消防设施和措施。
安装排烟管道是消防设施的一种重要补充，能够使医院符合法律法规的要求。
基于以上理由，我希望贵部门能够支持我们的申请，并尽快安排相关人员进行排烟管道系统的规划和安装工作。
具体要求如下：1. 安装位置：根据医院内不同区域的实际情况，设计合理的排烟管道布置方案，确保每个区域的烟雾能够有效排出。
2. 设备选型：选择质量可靠、性能稳定的排烟设备和管道材料，并确保其达到相关的消防标准和规定。
3. 系统运行测试：安装完成后，进行全面的系统测试，确保排烟系统能够正常运行，并配备相应的控制设备和警报装置。
4. 维护与管理：排烟系统安装后，医院应建立相应的维护与管理制度，定期对排烟设备和管道进行维护保养，并配备专门的人员负责管理，以确保系统的长期有效运行。
在此，我代表XX中医院全体医务人员对您的支持和帮助表示衷心的感谢！希望能尽快得到您的回复，并尽快安排相关工作。
XX中医院申请人：XXX联系电话：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
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自评单位（盖章）
年月日
主管部门
意见
（盖章）
年月日
区(县)卫
生计生局
（委）意见
（盖章）
年月日
市卫生计生
局（委）
意见
（盖章）
年月日
备注
加强与XXX电视台、XXX报等大众媒体的合作，制作与播放控烟公益广告，提高宣传效果，营造良好氛围。动员并正确引导媒体，大力宣传医院实行全面禁烟的重要意义，通过大众媒体的广泛宣传，并组织实施5.31世界无烟日大型宣传活动。带动其他行业主动参与控烟，自觉远离烟草，对各科室全面禁烟工作加强舆论监督，各科内设控烟监督员1名，巡查员2名，负责对各科室内进行无烟环境监测，同时在医院设置总控烟监督员和巡查员对各科室控烟工作进行巡查和监督确保医院控烟工作落到实处。
广东省无烟医院申报表
单位
地址
法人
电话
控烟负责人பைடு நூலகம்
电话
所属类别
1.机关2.医院√3.学校4.其他事业单位
5.酒店（宾馆）6.餐厅7.工厂企业8.其它单位
在职人数
其中吸烟者人，占%
单位控烟工作情况简介（无烟单位标准执行情况）
加强控烟工作，创建“无烟医院”，是促进全院人员身体健康的需要，也是文明进步的标志。为了全面推进医院的精神文明建设，我院就多措并举，积极筹划“无烟单位”创建活动，医院成立禁烟工作领导小组，设立领导小组办公室，将全面禁烟工作纳入年度工作计划，制定本医院创建无烟单位实施方案，明确职责，分解任务，建立健全规章及考评奖惩制度，落实监督机制，将全面禁烟列入科室年度评先创优考核。