蔡伯蔷-COPD幻灯

COPD 的诊断和鉴别诊断
一、诊断
1. 病史：吸烟史。清晨咯痰，加重时呈脓性。急性疾病时 病史：吸烟史。清晨咯痰，加重时呈脓性。 为进行性咳嗽，多脓痰，喘和间断发热。 为进行性咳嗽，多脓痰，喘和间断发热。喘和呼吸困难 易误诊为哮喘。 易误诊为哮喘。 *晚期有低氧血症伴紫绀， 红血球增多时紫绀则更加重 。 晚期有低氧血症伴紫绀， 晚期有低氧血症伴紫绀 红血球增多时紫绀则更加重。 晨起头痛提示有高碳酸血症存在； 晨起头痛提示有高碳酸血症存在； 2. 查体：呼吸时间延长以及用力呼气时出现哮喘音。随着 查体：呼吸时间延长以及用力呼气时出现哮喘音。 气流阻塞的不断进展，可有肺部充气过度， 气流阻塞的不断进展，可有肺部充气过度，胸廓的直后 径增加。膈肌活动也受限，呼吸音降低，心音遥远。 径增加。膈肌活动也受限，呼吸音降低，心音遥远。肺 底部可听到湿啰音。 底部可听到湿啰音。 *晚期患者常有一定的体位以减轻呼吸困难， 如身体前 晚期患者常有一定的体位以减轻呼吸困难， 晚期患者常有一定的体位以减轻呼吸困难 并用双手支撑上半身。 倾，并用双手支撑上半身。 颈部和肩部的肌群都参与呼吸运动，常有紫绀。右心衰 颈部和肩部的肌群都参与呼吸运动，常有紫绀。 肝脏肿大，颈静脉怒张，这与胸腔内压增加有关。 时，肝脏肿大，颈静脉怒张，这与胸腔内压增加有关。 严重的高碳酸血症时可出现扑击样震颤 扑击样震颤。 严重的高碳酸血症时可出现扑击样震颤。
慢性阻塞性疾病发病的病因
1. 大气污染 化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾， 大气污染: 化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾， 对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。粉尘如二氧化硅、 对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。粉尘如二氧化硅、 煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜， 煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清 除功能遭受损害。 除功能遭受损害。 2. 吸烟 : 吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生 吸烟能使支气管上皮纤毛变短， 障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、 障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭 菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。 菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。 3. 感染 * 呼吸道感染 肺炎球菌和流感嗜血杆菌， 为 COPD 呼吸道感染: 肺炎球菌和流感嗜血杆菌， 急性发作的病原菌。 急性发作的病原菌。 * 病毒 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液 病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、 病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害， 病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利 于细菌感染。 于细菌感染。 * 肺炎衣原体与 COPD 发病的直接关系仍有待于阐明。 发病的直接关系仍有待于阐明。
某些情况下， * 某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的 哮喘症状时， COPD； 哮喘症状时，将被归入 COPD； * 慢性支气管炎和肺气肿如不会发生气流 COPD； 阻塞仍不能诊断为 COPD； 某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎， * 某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎， 气流阻塞虽然是显著的病理特征， 气流阻塞虽然是显著的病理特征，但仍然 COPD； 不能归入 COPD； * 已知病因或具有特异病理表现并有气流 阻塞的一些疾病， 阻塞的一些疾病，如弥漫性泛细支气管炎 (DPB) 或闭塞性细支气管炎 (BOOP) 等也 COPD内 不包括在 COPD内。
肺气肿型（或粉喘型， 2. 肺气肿型（或粉喘型， PP 型）：
肺气肿较为严重， 多见于老年， 体格消瘦， * 肺气肿较为严重 ， 多见于老年 ， 体格消瘦 ， 呼吸困难明显，通常无紫绀。 呼吸困难明显，通常无紫绀。 患者常常采取特殊的体位， 如两肩高耸、 * 患者常常采取特殊的体位 ， 如两肩高耸 、 双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。 双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。
*X 线胸片：双肺透明度增加。 线胸片：双肺透明度增加。 肺功能：通气功能虽有损害， *肺功能：通气功能虽有损害，但不如 BB 型
严重， 残气占肺总量的比值增大， 严重 ， 残气占肺总量的比值增大 ， 肺泡通 气量正常甚至过度通气， 气量正常甚至过度通气， 降低不明显， 正常或降低。 *PaO２降低不明显，PaCO２正常或降低。
慢性阻塞性疾病发病的临床表现
一、症状
起病隐匿。 ①COPD 起病隐匿。 长时间咳嗽咯痰史。 ② 长时间咳嗽咯痰史 。 吸烟者晨起咳嗽和咳 粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。 粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。 冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、 ③ 冬季症状加重 ， 但病情严重者咳嗽 、 咳痰 长年存在。 长年存在。 患者早期可在活动后出现气急、 ④COPD 患者早期可在活动后出现气急、喘 息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。 息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。 疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。 ⑤疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。
4. 过敏因素 : 细菌致敏是引起慢性支气管炎速发型和迟 发型变态反应的一个原因。 发型变态反应的一个原因。 喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史的较多， 喘息型慢性支气管炎患者 ， 有过敏史的较多 ， 对多种 抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组， 抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜 酸粒细胞有增高倾向. 酸粒细胞有增高倾向 5. 其它 * 气候变化 ， 寒冷空气能引起粘液分泌物增加 ， 支气 气候变化，寒冷空气能引起粘液分泌物增加， 管纤毛运动减弱。 管纤毛运动减弱。 * 植物神经功能失调: 大多数患者有植物神经功能失调 植物神经功能失调 现象, 患者副交感神经功能亢进，气道反应性增强。 现象 患者副交感神经功能亢进，气道反应性增强。 * 老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退 ， 喉头反射减弱 ， 老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退，喉头反射减弱， 呼吸道防御功能退化，单核－吞噬细胞系统机能衰退， 呼吸道防御功能退化，单核－吞噬细胞系统机能衰退， 发病增加。 也可使 COPD 发病增加。 * 营养 维生素 C 缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血 营养: 缺乏，机体对感染的抵抗力降低， 管通透性增加； 缺乏， 管通透性增加；维生素 A 缺乏，可使支气管粘膜的柱 状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。 状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。

四、COPD 在临床上可分为两种典型的类型 支气管炎型（或紫绀臃肿型， 1.支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB 型) 支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生， *支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺 气肿病变较轻。 气肿病变较轻。 有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。 *有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。 体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿， *体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双 肺底可闻及啰音。 肺底可闻及啰音。 胸相：肺充血，肺纹理增粗， *胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症 肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀， *肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀， 功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。 功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。 生呼吸衰竭和/或右心衰竭。 生呼吸衰竭和 或右心衰竭。 或右心衰竭 降低, 增加，红细胞压积增高， *PaO２降低 PaCO２增加，红细胞压积增高，易发
2. 慢性支气管炎和肺气肿的定义： 慢性支气管炎和肺气肿的定义： 慢性支气管炎： (1 )慢性支气管炎 ： 是指除外慢性咳嗽的其 它各种原因后， 患者每年慢性咳嗽， 它各种原因后 ， 患者每年慢性咳嗽 ， 咳痰 三个月以上，并连续二年。 三个月以上，并连续二年。 肺气肿： (2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出 现异常持久的扩张， 现异常持久的扩张 ， 并伴有肺泡壁和细支 气管的破坏而无明显的纤维化。 破坏” 气管的破坏而无明显的纤维化 。 “ 破坏 ” 是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致， 是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致 ， 肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧 失。 慢性支气管炎的定义属于临床范畴， 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而 肺气肿的定义为病理解剖术语。 肺气肿的定义为病理解剖术语。
慢性阻塞性肺疾病发病的病理
1. 支气管粘液腺增生，浆液腺管的粘液腺化生，腺管扩张 支气管粘液腺增生，浆液腺管的粘液腺化生， 杯状细胞增生，气道平滑肌肥大。 杯状细胞增生，气道平滑肌肥大。 2. 呼吸性细支气管显示明显的单核细胞炎症。膜性细支气 呼吸性细支气管显示明显的单核细胞炎症。 有不同程度的粘液栓，杯状细胞化生、 管 (直径 < 2 mm) 有不同程度的粘液栓，杯状细胞化生、 直径 炎症；平滑肌增生及纤维化管腔狭窄而扭曲。 炎症；平滑肌增生及纤维化管腔狭窄而扭曲。 3. 三种类型肺气肿： 三种类型肺气肿： 小叶中心型肺气肿： * 小叶中心型肺气肿：从呼吸性细支气管开始并向周围扩 在肺上部明显。 展，在肺上部明显。 * 全小叶肺气肿：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显，通 全小叶肺气肿：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显， 抗胰蛋白酶缺乏症见到。 常在纯合子 α1抗胰蛋白酶缺乏症见到。 抗胰蛋白酶缺乏症见到 远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿：在远端气道、 * 远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿：在远端气道、肺泡 管与肺泡囊受损，位于邻近纤维隔或胸膜。 管与肺泡囊受损，位于邻近纤维隔或胸膜。 4. 小气道病变是流阻塞的主要原因。 小气道病变是流阻塞的主要原因。 5. 气流阻塞的另一原因是支气管及细支气管痉挛收缩。 气流阻塞的另一原因是支气管及细支气管痉挛收缩。
3. 慢支，肺气肿，哮喘和气流阻塞的关系： 慢支，肺气肿，
哮喘中，许多因素均可造成气道阻塞； ①哮喘中，许多因素均可造成气道阻塞；但根据哮喘的 定义，这种气流阻塞是可逆性的。 定义，这种气流阻塞是可逆性的。如哮喘的气道阻塞能 完全逆转， 完全逆转，则患者没有合并 COPD。 。 某些哮喘并发的气流阻塞不能完全逆转； ②某些哮喘并发的气流阻塞不能完全逆转；而某些慢性 支气管炎和肺气肿伴有气流阻塞的部分逆转， 支气管炎和肺气肿伴有气流阻塞的部分逆转，且合并气 道高反应性，这时很难将这两类患者区分开。 道高反应性，这时很难将这两类患者区分开。 慢支和肺气肿合并气流阻塞常一起发生， ③慢支和肺气肿合并气流阻塞常一起发生，患哮喘的同 时也可并发这两种疾病：即慢支和肺气肿。 时也可并发这两种疾病：即慢支和肺气肿。 哮喘患者如暴露在刺激性物质中，如抽烟， ④哮喘患者如暴露在刺激性物质中，如抽烟，也会咳嗽 和咳痰，这是慢支的重要特征。这在美国可诊断为“ 和咳痰，这是慢支的重要特征。这在美国可诊断为“哮 喘型支气管炎” 的哮喘类型” 喘型支气管炎”或“COPD的哮喘类型”。 的哮喘类型 如只有“ 慢支” 或 肺气肿” 而无气流阻塞， ⑤ 如只有 “ 慢支 ” 和 /或 “ 肺气肿 ” ， 而无气流阻塞 ， 则不能诊断为COPD。 。 则不能诊断为