安徽省幼儿园学籍信息采集表
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后
需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进
城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印
件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201年月日。
幼儿学籍信息采集表
健康状况（健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾）
*是否残疾幼儿
是指全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的幼儿，填写是或否
*残疾幼儿类别
填其一（视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其它残疾或无）
*是否孤儿
是指失去父母的儿童或者是未成年人，填写是或否
*班级名称
填写幼儿所在幼儿园的班级名称
*性别
填写性别（男或女）
*出生日期
是指出生证签署的并在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，格式如：2011-05-21
*身份证件类型
请填其一（居民身份证，香港特区护照，澳门特区护照，台湾来往大陆通行证，境外永久居住证，护照，其他）
*身份证号码
身份证号共18位，填写到空中，填写后认真核对，若填写错误，无法录入电脑，后果自负！
*出生所在地
填写出生地，如河南省许昌市
*籍贯
祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。如河南省许昌市
*户口性质
填写农业户口或非农业户口
*非农业户口类型
填其一（城市、县城、乡镇）
*户口所在地
填写户口所在地，如河南省许昌市
*现住址
是指幼儿现在居住的地址
是指幼儿现在居住的地址
是指幼儿现在居住的地址
是指幼儿现在居住的地址
是指幼儿现在居住的地址
是指幼儿现在居住的地址
是指幼儿现在居住的地址
*入园日期
是指幼儿进入本学前教育机构的日期，格式如：2011-11-30
*就读方式
是指幼儿在学前机构就读的方式，分类“1 走读,2 住校”，只中午在幼儿园午休的幼儿填写走读
幼儿园幼儿信息采集表
编号填写说明1曾用名必填，以户口簿为准2必填，以户口簿为准，单选，打“√”3必填，单选，打“√”4必填，单选，打“√”5必填，按证件如实填写6必填，以户口簿为准7必填，以户口簿为准，“？族”8必填，以户口簿为准，单选，打“√”9必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）10必填，以户口簿为准，“XX派出所”，如：高新派出所11必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）12必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）13必填，单选，打“√”14必填，单选，打“√”15必填，单选，打“√”16必填，单选，打“√”（港澳台侨类幼儿无大陆身份证的可暂不填写身份证号）17必填，单选，打“√”18根据实际情况填写关系与幼儿关系姓名请根据实际情况填写单位请根据实际情况填写电话请根据实际情况填写民族请根据实际情况填写户口所在地请根据实际情况填写20必填，填写家庭的详细住址21必填，单选，打“√”22必填，单选，打“√”*家庭成员是否建档立卡□是 □否族 族 省 市 县（区、市）省 市 县（区、市）*家庭住址*家庭情况□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女 □单亲 □隔代教养□家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院家庭基本信息父亲母亲19*港澳台侨□否 □香港同胞 □香港同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □台湾同胞□台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □归国留学人员 □非华裔中国人□外籍华裔人 □外国人 □其他*健康状况□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾特长*独生子女□是 □否*是否孤儿□是 □否*是否烈士或优抚子女□是 □否*户口所在地派出所派出所*籍贯地 省 市 县（区、市）*出生地 省 市 县（区、市）*民族 族*户口类型□农业户 口非农业户口*户口所在地 省 市 县（区、市）*身份证件类型□无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明□台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证*身份证件号码*出生日期 年 月 日幼儿基本信息*姓名*性别□男 □女*血型□未定血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 □RH阳性血型□RH阴性血型 □HLA血型 □其他血型 □未知血型幼儿信息采集表填表说明：1、该表由幼儿或家长填写，请使用正楷字清楚填写；2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写；3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作幼儿导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。
幼儿基本信息采集表和家庭成员信息采集表
姓名： 性别： 身份证件类型： 血型： 民族： 出生所在地： 户口性质： 户口所在地： 入园日期： 是否独生子女： 是否进城务工人员子女： 是否残疾幼儿： 是否孤儿： 监护人身份证件类型： 班级编码： 出生日期： 身份证件号： 国籍/地区： 港澳台侨外： 籍贯： 非农业户口类型： 现住址： 就读方式： 是否留守儿童： 健康状况： 残疾幼儿类别： 监护人姓名： 监护人身份名： （学生的名字） 家庭成员姓名： 成员关系： 身份证件类型： 国籍、地区： 家庭成员联系地址： 是否监护人： 职务： 联系电话： 身份证件号码： （幼儿身份证件号码） 出生年月： 家庭成员性别： 身份证件号码： 民族： 家庭成员学历： 工作单位： 手机号码： 电子邮箱： 家长签字： 注：本表一式两份，家长、学校各留一份，请家长认真核对以上信息并签字确认。
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
□继母或养母
□祖父
□祖母
□外祖父
□外祖母
□姐姐
□兄弟姐妹
□其他亲属
□非亲属
身份证类型★
□居民身份证
□军官证
□士兵证
□文职干部证
□部队离退休证
□香港特区护照
□澳门特区护照
□台湾居民往来大陆通行证
□境外永久居住证
□护照
□其他
家庭成员2
出生年月★
家庭成员2性别★
家庭成员2国籍★
家庭成员2民族★
是否监护人
□是
□否
监护人1姓名
身份证件号码
监护人2姓名
身份证件号码
与监护人1关系★
监护人1电话★
监护人1
手机★
与监护人2关系
监护人2电话
监护人2
手机
家庭成员联系地址★
监护人1工作单位
监护人2
工作单位
监护人1
职务
监护人1
电子邮箱
监护人2
职务
监护人2
电子邮箱
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实,幼儿园审核并录入全国学前教育管理系统生成学籍号,转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明;学籍号一人终身制,对接到小学学籍系统;
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿学籍号：幼儿所在班级：
□新生□转学原就读幼儿园：
姓名
出生日期
国籍
性别
民族
身份证件号码
血型
□未知血型
□A血型
□B血型
□AB血型
□O血型
□RH阳性血型
□RH阴性血型
□HLA血型
□未定血型
□其他血型
全国学前教育管理信息系统幼儿学籍信息采集表
姓名：
填写内容 填写幼儿所在幼儿园的班级名称 填写性别（ 男或女）
家长签字：
表项说明 是指在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）
是指出生证签署的并在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，格式如：2011-05-21 请填其一（居民身份证，香港特区护照，澳门特区护照，台湾来往大陆通行证，境外永久居住证，护照，其他） 是指身份证件类型所对应的有效身份证件号码，如：户口簿号、护照号等 是指幼儿经医院鉴定的血型，填其一（未知血型,A型,B型,AB型,O型,RH阳性血型,RH 阴性血型,HLA型） 填写户口所在国籍，例如：中国 填写所属民族（如汉族、回族等） 填其一（非港澳台侨，香港、澳门、台湾同胞或同胞亲属，华侨，侨眷，归侨，非华裔中国人，外国人，其他） 填写出生地，如河南省许昌市 祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。如河南省许昌市 填写农业户口或非农业户口 填其一（城市、县城、乡镇） 填写户口所在地，如河南省驻马店市 是指幼儿现在居住的地址 是指幼儿进入本学前教育机构的日期，格式如：2011-11-30 是指幼儿在学前机构就读的方式，分类“1 走读,2 住校”，只中午在幼儿园午休的幼儿填写走读 是指幼儿属于独生子女范畴，填写是或否 是指父母外出务工三个月以上，由其他亲属监护并留在户籍所在地家乡接受义务教育的子女，填写是或否 是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市，填写是或否 幼儿的健康状况，填其一（健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾） 是指全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的幼儿，填写是或否 填其一（视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其它残疾 或无） 是指失去父母的儿童或者是未成年人，填写是或否 填写爸爸或妈妈的名字 填写幼儿父母的证件类型（居民身份证，军官证，士兵证，文职干部证，部队离退休证,护照，户口簿，其他） 对应上一项填写幼儿爸爸或妈妈的身份证件号码
幼儿信息采集登记表
班级：
姓名 班级编码 性别 出生日期
家长签字：
身份证件类型 身份证件号码
填报日期：2015年
血型
月
日
民族 港澳台侨外
国籍/地区
血型 示例：2000-0101，2001-11-09， 和身份证必须一致 。 非农业户口类型 填”居民身份 证”，暂时没 户口的填“其 他” 户口所在地
幼儿信息采集登记表
幼儿园名称：
采集项目 家长确认 信息 户口本姓名保持 不填，系统 填写说明 一致 自动生成。 采集项目 家长确认 信息 填户口所在县名 称；最终由学籍 填户口本上 填写说明 管理员查询后转 对应籍贯地 化成对应的12位 名 数字编码。 采集项目 家长确认 信息 填“健康或 良好”、“ 填“是”或“否 一般或较弱 填写说明 ” ”、“有慢 性病”、“ 残疾”。
中国
非港澳台侨
男或女
填对应身份证；没户口的不填。
不知道的填“ 未知血型” 入园日期 就读方式 是否独 生子女 是否留守儿 童 父母双方在 外打工填“ 双亲留守儿 童”；父母 一方在外务 工填“单亲 留守儿童 ”，父母均 在身边，无 外出务工填 “非留守儿 童”。
出生所在地
籍贯
户口性质
现住址
填户口所在县 小班2014-09名称；最终由 填”农业户 填写具体家庭住址，如商南县XX镇 01；中班 填“县城”或“乡 学籍管理员查 填“走读” 口“或”非 XX村XX组，商南县朝阳路XX小区XX 2013-09-01； 镇” 询后转化成对 或“住校” 农业户口“ 单元XX号. 大班2012-09应的12位数字 01。 编码。 是否残疾幼 儿 残疾幼儿类别 是否孤儿 监护人姓名 监护人身份证 监护人身份 件类型 证件号码填“是 ”源自“ 否”否进城务工人员 子女
全国学前教育管理信息系统幼儿学籍信息采集表
全国学前教育管理信息系统幼儿学籍信息采集表1.本表格按照《全国学前教育管理信息系统》信息采集系统要求的采集内容制作，所有*内容为必填项。
所填内容均通过网络上报至上级教育管理机请构审核验证，请家长朋友确保所填信息准确无误。
注2.信息填写完毕后，文档保存名字为班级名+幼儿名字，如月亮班王紫涵。
意3.请在月号之前发送至孩子所在班的班主任邮箱。
(本表第二页有各班班主任邮箱地址,发邮件时请仔细核对邮箱地址以防发错)。
表项名称填写内容表项说明*姓名是指在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名(包括外国人正式的汉字姓名) *班级名称填写幼儿所在幼儿园的班级名称*性别填写性别( 男或女)*出生日期是指出生证签署的并在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，格式如:2011-05-21 *身份证件类型请填其一(居民身份证，香港特区护照，澳门特区护照，台湾来往大陆通行证，境外永久居住证，护照，其他) *身份证号码是指身份证件类型所对应的有效身份证件号码，如:户口簿号、护照号等血型是指幼儿经医院鉴定的血型，填其一(未知血型,A型,B型,AB型,O型,RH 阳性血型,RH 阴性血型,HLA型) *国籍/地区填写户口所在国籍，例如:中国*民族填写所属民族(如汉族、回族等)*港澳台侨外填其一(非港澳台侨，香港、澳门、台湾同胞或同胞亲属，华侨，侨眷，归侨，非华裔中国人，外国人，其他) *出生所在地填写出生地，如河南省许昌市*籍贯祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。
如河南省许昌市*户口性质填写农业户口或非农业户口*非农业户口类型填其一(城市、县城、乡镇)*户口所在地填写户口所在地，如河南省许昌市*现住址是指幼儿现在居住的地址是指幼儿现在居住的地址 *入园日期是指幼儿进入本学前教育机构的日期，格式如:2011-11-30是指幼儿现在居住的地址 *就读方式是指幼儿在学前机构就读的方式，分类“1 走读,2 住校”，只中午在幼儿园午休的幼儿填写走读是指幼儿现在居住的地址 *是否独生子女是指幼儿属于独生子女范畴，填写是或否是指幼儿现在居住的地址 *是否留守儿童是指父母外出务工三个月以上，由其他亲属监护并留在户籍所在地家乡接受义务教育的子女，填写是或否是指幼儿现在居住的地址 *是否进城务工人员子女是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市，填写是或否是指幼儿现在居住的地址 *健康状况幼儿的健康状况，填其一(健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾)健康状况(健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾) *是否残疾幼儿是指全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的幼儿，填写是或否健康状况(健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾) *残疾幼儿类别填其一(视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其它残疾或无)健康状况(健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾) *是否孤儿是指失去父母的儿童或者是未成年人，填写是或否健康状况(健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾) *监护人姓名填写爸爸或妈妈的名字*监护人的身份证件类型填写幼儿父母的证件类型(居民身份证，军官证，士兵证，文职干部证，部队离退休证,护照，户口簿，其他) *监护人身份证件号码对应上一项填写幼儿爸爸或妈妈的身份证件号码******幼儿园各班班主任邮箱地址班级名称班主任姓名班主任邮箱。
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第25项选“是”的，填写居住证上的签发日 期；若第25项选“否”则不用填写
入学信息
28 29 *入学时间 年 月 日
必填 必填，单选，打“√”
*就读方式 □走读 □住校 □普通幼儿 *幼儿类别 残疾：□视力残疾幼儿 □听力残疾幼儿 □智力残疾幼儿 □肢体残疾幼儿 □病孩 □其他随班就读幼儿 *流动人 口子女 留守儿童 □否 □父母双方外出务工 □父母一方外出务工另一方无监护能力 随迁子女 □否 □县内流动 □本省外县迁入 □外省迁入 公里 □步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□家长自行接送 □校车 □公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□其他 □其他流动
第 2 页，共 2 页
30
必填，单选，打“√”
必填，单选，打“√” 必填，单选，打“√” 以实际情况填写，如“1.5”
31
32 33 34
上下学距离 上下学交通方式
单选，打“√”
是否需要乘坐校车 □是 □否 我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。 填表人签字： 填表日期：
单选，打“√”
必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合 肥市高新区（学校在导入时请转换编码） 必填，以户口簿为准，“XX派出所”，如： 高新派出所 必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合 肥市高新区（学校在导入时请转换编码） 必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合 肥市高新区（学校在导入时请转换编码） 必填，单选，打“√” 必填，单选，打“√” 必填，单选，打“√” 必填，单选，打“√”（港澳台侨类幼儿无 大陆身份证的可暂不填写身份证号） 必填，单选，打“√”
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
*身份证件类型 *身份证件号码 *出生日期 *民族
必填，单选，打“√”
必填，按证件如实填写
年
月
日 族
必填，以户口簿为准 必填，以户口簿为准，“？族” 必填，以户口簿为准，单选，打“√”
*户口类型 □农业户 口非农业户口 *户口所在地 *户口所在地 派出所 *籍贯地 *出生地 *独生子女 □是 □否 *是否孤儿 □是 □否 *是否烈士 □是 □否 或优抚子女 □否 □香港同胞 □香港同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □台湾同胞 *港澳台侨 □台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □归国留学人员 □非华裔中国人 □外籍华裔人 □外国人 □其他 *健康状况 □健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾 省 省 省 派出所 市 市 县（区、市） 县特长
根据实际情况填写
家庭基本信息
关系 姓名 单位 电话 民族 户口 所在地 20 21 22 *家庭住址 *家庭情况 □正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女 □单亲 □隔代教养 □家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 省 市 族 县（区、市） 省 市 族 县（区、市） 父亲 母亲
与幼儿关系 请根据实际情况填写 请根据实际情况填写 请根据实际情况填写 请根据实际情况填写 请根据实际情况填写 必填，填写家庭的详细住址
19
*家庭 成员
必填，单选，打“√”
是否建档立卡 □是 □否
必填，单选，打“√”
第 1 页，共 2 页
编号
项目
姓名
内容
填写说明
必填，以户口簿为准，父亲或母亲姓名 必填，无身份证幼儿填写上述监护人的身份 证号，幼儿本人有身份证的无需填写 必填，填写幼儿在就读学校当地的家庭联系 人的姓名，如寄宿在亲戚家就填写亲戚姓名 必填，本地联系人与幼儿之间的关系 单选，打“√” 必填，如实填写 单选，外地户籍在当地公安机关取得了居住 证的选“是”，其他选“否” 第25项选“是”的，填写签发居住证的派出 所名称；若第25项选“否”则不用填写
长官镇青苹果幼儿园学籍信息采集表
填表说明： 1、该表由家长填写，请使用正楷字清楚填写； 2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作幼儿信息导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。
编号
项目
内容 幼儿基本信息
填写说明
1 2 3
*姓名 *性别 □男 □女 *血型
曾用名
必填，以户口簿为准 必填，以户口簿为准，单选，打“√”
□未定血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 □RH阳性血型 □RH阴性血型 □HLA血型 □其他血型 □未知血型 □无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证
必填，单选，打“√”
23
*监护人
身份 证件号码 姓名
24
*本地 联系人
□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 与幼儿 □继父或养父 □继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 关系 □姑父 □姑母 联系电话
25 26 27
是否持有 □是 □否 居住证 签发机关 签发日期 年 月 日