腰椎间盘突出的诊疗方案

痹症（腰椎间盘突出症）的中医诊疗方案【定义】因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经，而引起以腰腿痛为主要表现的疾病，中医称为偏痹。

常见于L4—5及L5—S1间隙。

【病因】1、传统医学：中医学认为：气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系，引发本病的原因，l是外伤；2是劳损；3是肾气不足、精气衰微、筋脉失养；4为风、寒、湿、热之邪流注经络，使经络困阻，气滞血瘀，不通则痛。

《灵枢·百病始生》：“是故虚邪之中人也……留而不去则传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛腰脊乃强。

”《诸病源候论·腰脚疼痛候》：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。

”2、现代医学：内因：①、间盘先天发育异常。

②、间盘退变髓核含水量减少，弹性和抗负荷能力减退。

外因：①、一次较重的外伤。

②、反复多次轻度外伤，积累性损伤。

③、寒冷刺激。

【病理变化】l、突出前期髓核瘢痕样结缔组织，变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙，病人可有腰部不适或疼痛，无放射性下肢痛。

2、突出期神经根发生急性创伤性炎症反应，充血、水肿、变粗和极度敏感。

3、突出晚期①、突出物纤维化、钙化。

②、椎间盘整个变性，纤维环皱缩，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生，形成骨赘。

③、神经根发生粘连、变性、萎缩，其支配区运动、感觉丧失。

④、黄韧带肥厚为继发病变。

⑤、椎间关节退变与增生，因间盘突出后，椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增加。

⑥、继发性椎管狭窄。

【分类】根据突出的方向和部位分类：1、旁侧型突出：突出物位于间盘的后外侧，压迫神经根，引起放射性腿痛。

①、根肩型：突出物位于神经根的外前方（肩部），将神经根向后内侧挤压，脊柱多向健侧弯，向患侧突。

②、根腋型：突出物位于神经根的内前方（腋部），将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯，向健侧突。

③、根前型：突出物位于神经根的前方，将神经根向后侧挤压，脊柱生理前突消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。

2、中央型突出：①、偏中央型：偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压，但一侧较轻，一侧较重。

②、正中央型：位于正中央，压迫两侧神经根和马尾神经。

大小便功能障碍，鞍区感觉障碍。

【临床表现】一、症状与体征1、腰痛与放射性腿痛特点：①、根性放射痛。

②、疼痛与腹压有关。

③、疼痛与活动、体位有明显关系。

2、跛行：患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。

3、腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。

4、棘突间旁侧压痛与放射痛。

5、神经功能损害。

①、运动：受累神经所支配的肌肉发生萎缩。

②、感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。

③、反射：L4一5胫后肌，L5一S1跟腱，L3一4膝。

二、常用检查方法及体征1、直腿抬高试验2、直腿抬高加强试验3、屈颈试验三、辅助检查1、X线检查：腰椎正侧位片①、腰椎外形改变：侧弯畸形，生理前凸减少或消失，严重可后凸。

②、椎间隙宽度改变：椎间隙可变窄，间盘退变。

③、椎体前后上下缘骨质增生，呈唇样突出。

④、小关节突增生肥大硬化；为间盘退变或突出的继发变化。

2、CT可清楚地显示间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况。

3、MRI可更细致地显示间盘、神经根及其神经周围的硬膜囊外脂肪等组织。

【诊断】一、需解决的问题1、肯定腰腿痛确系由间盘突出症引起、确实能识别和排除结核、肿瘤、脊椎滑脱、脊椎裂等疾患。

2、确定突出的平面，明确定位。

3、确定突出的类型。

4、有无合并疾病的存在、椎管狭窄、滑脱。

二、诊断要点1、有腰部外伤、劳损或感受风寒史，多数有慢性腰痛史。

2、腰痛合并下肢放射痛，放射至小腿或足，腹压增加疼痛加重。

3、棘突间有明显压痛点，同时向下肢放射。

直腿抬高及加强试验阳性。

4、下肢受累神经支配区域的感觉、运动及反射改变。

病程长者可出现肌萎缩。

5、X线片排除腰椎其他病变。

CT显示间盘突出的部位及程度。

【鉴别诊断】1、骶髂关节劳损：无明显放射痛，无肌力、感觉及反射改变，压痛点在骶髂关节，不在棘突旁。

2、梨状肌综合征：臀部压痛、臀肌萎缩、无棘突压痛、梨状肌紧张。

3、腰椎结核：结核症状：低热、盗汗、消瘦、血沉加快，X线片骨质破坏、椎间隙变窄。

4、椎管肿瘤：椎管内、椎管外肿瘤，渐进加重，与腰部活动无关，休息也不能缓解，MRI可鉴别。

5、腰椎管狭窄：间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。

【治疗】保守治疗1、适应症：（1）、初次发作，或病程短者。

（2）、病程较长，但症状体征较轻者。

（3）、经影像学检查突出物较小。

（4）、不能施行或不同意手术者。

2、方法：（l）、理筋手法：牵引按压法、颤腰法、斜扳法。

（2）、固定方法：绝对卧硬板床休息，大小便均不应坐立，2～3周后在腰围保护下下床活动。

（3）、骨盆牵引：用于初次发作及反复发作的急性期。

（4）、练功活动：飞燕点水、仰卧搭桥、五点支撑法等。

（5）、药物治疗：①辩证施治a、肝肾亏虚型：腰腿酸痛、膝软无力，劳累后更甚，卧则减轻。

偏阳虚者面色无华、手足不温、少气懒言、腰腿发凉，舌淡、苔薄白、脉沉细，治宜温补肾阳，方用右归丸或补肾壮筋汤加减。

偏阴虚者面色潮红、咽干喉噪、倦怠无力、心烦失眠、多梦、舌红少苦，脉细数，治宜滋补肾阴，方用四物汤合左归丸。

b、外邪侵袭型：偏寒湿者腰部冷痛、重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉沉紧，治宜散寒除湿，温经通络，方用羌活胜湿汤或独活寄生汤加减。

偏湿热者腰腿灼痛，腿软无力，遇热或雨天加重，恶热，口渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉濡数，治宜清热除湿，方用二妙散加减。

c、气滞血瘀型：腰腿刺痛，痛有定处，拒按，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧不利，舌质暗，脉弦紧。

治宜行气活血，化瘀通络，方用血府逐瘀汤加减。

②、中成药可给内服腰痛宁、祛风止痛胶囊，静点丹参注射液或川芎嗪注射液等活血化瘀类药物。

③、外用药局部中药热敷，外用奇正炎痛贴膏等。

④、西药症状轻者可用芬必得等；症状严重者，可采用脱水疗法（20%甘露醇250毫升一日一次静点，连用三天后停药）。

（6）、针灸疗法：常用肾俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、后溪、太冲，每次选用3～5个穴位。

（7）、针刀治疗：主要采取针刀松解，配合相应的手法，在严格选择适用症的前提下（除外急性马尾综合征，游离性椎间盘突出症），均能取得较好疗效。

本疗法对外科手术后复发病例，尤其对术后软组织粘连致卡压症状明显者均能取得满意疗效。

1）、椎间孔扩大术：腰椎小关节是椎间孔的后壁，椎间盘突出时，多伴有小关节囊肥厚、肿胀引起椎间孔狭窄而卡压神经根。

根据病变节段对病变小关节进行纵向切割，刺透关节囊达关节突2-3刀出针。

2）、椎间孔松解术：、腰椎间孔外口松解术患者仰卧，腹下垫枕，皮肤无菌消毒后，选择病变节段的下腰椎横突定点，测深度，将针退回至皮下，向内侧倾斜30度，达到原针深度2倍到达骨面（横突体），再将针刀滑到横突上缘，压低针尾，与皮肤成10-15度的角，徐徐向内进针，可沿横突上缘，椎弓根上缘进入椎间孔下壁，针刀刀口线与椎弓根上缘平行向外自内依次切割2-3刀，切割深度不超过3㎜，再调整针刀方向，与椎间孔后壁平行，沿上关节突向上而下剥离2刀，出针。

注意：在进行针刀操作时，不要让针刀离开骨面，以免损伤神经根和椎间动静脉。

②、腰椎间孔内松解术：适用于L4-5、L5-S1病变间隙。

仰卧腹下垫枕，皮肤无菌消毒，找准病变节段椎间小关节下缘与上关节突内缘交点，针进入皮下后，针体向外斜5度，缓慢进针，遇骨质即为上关节突，再沿骨面进针，可触及黄韧带，刀下有柔韧感，徐徐进针，有阻力消失感和落空感时，进入硬膜外间隙的侧隐窝，退回针刀，沿黄韧带切割2刀，稍退针刀2㎜，压低针柄，使针刀口线与上关节突前缘平行并紧紧贴住骨面，再向外侧进针3-5㎜，松解椎间孔内口。

3）相关几个部位的松解术：①、棘突间点松解术：一般在病变椎间上下两个椎间棘突间，体位与椎间松解孔术一样，皮肤无菌消毒后，针刀口线与脊椎纵轴平行，快速进针到皮下，再缓缓进针，针尖穿过棘上韧带，有明显落空感时，刀锋穿过棘上韧带达棘间韧带深度，使针柄向头侧倾斜30-45度，向下往棘突的上缘推进，达骨面，调转刀口线90度，沿下位棘突的上缘骨面铲剥2-3刀，绝不要离开骨面，使针刀纵行疏通，横向剥离，刀下有松动感时出针。

②、横突肌点：针刀口线与脊椎纵轴平行并垂直于皮肤，快速进针于皮下，达横突骨面，调转刀口线90度，与横突平行，沿骨面切割横突间韧带3-5刀，深度与横突骨缘相同约3-5㎜左右，先从横突外侧再向内侧依次切割至横突根部。

③、梨状肌下孔点：大多腰间盘突出症病人伴有患侧坐骨神经痛，此时，患者仰卧位，皮肤消毒后，针刀垂直刺入皮下，然后缓慢进针，并随时询问病人是否有向下肢串麻样感或电击样感，如有立即停止进针，并慢慢退针10㎜左右，再将针尖向外侧移动数毫米后，再试探推进10㎜左右，直至局部出现酸胀感时慢慢将针刀做横向、纵向剥离，如针下有柔韧感结节，可切1-2刀，使刀下有松动感为止。

④、腓总神经卡压点：部分病人患侧的下肢小腿外侧出现麻木感时，可松解腓总神经卡压点，一般在腓骨头、颈交界点，腓骨头尖部或腓骨头外侧点为卡压点。

针刀松解一般使用针刀口线与腓总神经平行，与小腿纵轴成45度，针体与皮肤垂直达骨面，铲剥骨长肌起始腱2-3刀，有松动感时出针。

带刃针具松懈的目的：一方面通过针刺经络的作用，达到疏通经络、调和气血的目的。

另一方面，有外科手术的作用，即松解粘连、铲除疤痕，使卡压的神经得到解除，使症状缓解和消失。

同时，通过对相关关节的关节囊、韧带的松懈，给松懈术后进一步手法整复提供良好的基础。

（8）手法整复通过斜扳法、对抗牵引下复位法、脊椎旋转复位法等手法，可使椎间隙增宽，减少椎间盘受压，或是受压的神经根解除卡压，突出的髓核虽然很难复位，但实践证明，病人临床症状可明显减轻或消失，如在针刀松懈术后再配合手法整复将会收到更加满意的疗效。

手术治疗适应症：（1）、至少三个月的严格非手术治疗无效者。

（2）、有不完全性截瘫症状者。

（3）、合并脊柱滑脱者。

（4）、其他原因不能进行非手术治疗者，但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。

【疗效评价】临床治愈：腰腿疼痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。

显效：腰腿疼痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作。

好转：腰腿疼痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发。

无效：腰腿疼及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重。

【难点分析】1.急性患者疼痛剧烈，保守治疗效果不理想，患者右不愿接受手术治疗，不得不采取硬膜外留置止疼泵。

2.部分患者出院后短期内较易复发，康复期预防复发的手段较少，应对此方面开展专项研究。