急诊科提高病历书写合格率DCA
提高护理记录书写正确率PDCA循环案例汇报-大橘
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恳请大家批评指正
汇报人：大橘
对策拟定
主题/原因
对策拟定
休假等特殊情况未及 时书写小结时未做好 交接班
粗心大意，写完未检 查，责任心不强
分组管理，明确分工，互帮互助，交替管理，责任到人 制定护理文书的查检表，合理分工，严格执行自查
缺乏规范模板
制定常用规范化模板，护理记录书写直接引用模板
科室没有统一书写要 求
制定护理记录书写要求，具体到每一个检查点的要求，并按要求执行
护士长、护理组长抽查
对策实施
对策二
制定护理文书的查检表，合理分工，严格自查
（1）当班护士自查 （2）管床护士自查：每月自查两次。
（3）小组间互查：每人抽查两位患者 （4）组长专干查：抽查每位管床护士一位患者 ，每月查一次。
对策实施负责人：XXX
时
间：XXX
地
点：XXX
对策二
改进后效果良好，形成标准化
目标设定
100% 95% 90% 85% 80% 75% 70%
81% 改善前
书写正确率
90% 改善后
护理记录 书写正确 率提升至
90%
原因分析
料
设备卡顿、 键盘接触不 良
移动电脑 配置不够
人
工作纪 律懒散
病情观察不 仔细
来自不同科室 书写风格不一
责任心不强
粗心大意，写
完未检查
不良书 写习惯
未做好交 接班
P DCA
提高护理记录书写正确率 案例汇报
大橘 XX科室
目录
Contents
01 PLAN阶段 02 DO阶段 03 CHECK阶段 04 ACTION阶段
LAN
提高病历书写质量的措施
提高病历书写质量的措施
提高病历书写质量的措施：
一、细化病历书写规范和标准
为了提高病历书写质量，有必要细化病历书写规范和标准，严格执行规定，在书写时注意字体大小、排版、校对、字词使用等。
同时要根据不同的病历类别确定不同的书写规范，如住院病历、门诊病历、急诊病历、抢救病历等，以此来保证病历书写的质量。
二、加强病历书写的培训
应加强病历书写的培训，以便让医务人员能够更加熟练地运用病历书写规范和标准，从而提高书写质量。
一般来说，可以通过组织理论学习、实际操作培训、技能考核等方式，让医务人员在病历书写方面具备起码的基本能力，并能够持续提高自己的水平。
三、加强病历书写的质量监控
在病历书写方面，应加强质量监控，对医务人员的病历书写情况进行定期评估，对不符合标准的病历进行相应的整改，以此来确保病历书写的质量。
四、建立病历书写奖惩机制
为了让医务人员更有动力去提高自己的病历书写水平，应当建立相应的奖惩机制，将符合标准的病历书写行
为纳入奖励范围，对不符合标准的病历书写行为进行处罚。
五、宣传病历书写的重要性
要想提高病历书写质量，还要通过宣传的方式来让医务人员了解病历书写的重要性，引导他们关注病历书写，并努力提高自己的水平。
六、借鉴先进的病历书写经验
最后，还可以借鉴先进的病历书写经验，如参照一些优秀的病历书写案例，及时更新病历书写规范和标准，从而推动病历书写质量的提升。
总之，病历书写质量的提高需要在规范、培训、监控、奖惩、宣传和经验借鉴等方面共同努力，方能取得成效。
我院急诊病历书写质量分析
我院急诊病历书写质量分析作者：包卫华来源：《中国当代医药》2013年第16期[摘要] 目的总结分析本院急诊病历书写质量，针对问题缺陷提出管理对策，确保临床医疗安全。
方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历，对书写质量问题及缺陷进行统计分析。
结果急诊病历书写质量不乐观，1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。
结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现，也是规避医疗风险的重要一环，医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理，加强法律教育及专业理论及技能的培训，不断提高责任意识及书写急诊病历水平。
[关键词] 急诊病历；质量管理；医疗安全；分析[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）06（a）-0179-02急诊是医院工作的重要窗口，急诊病历又是急诊医师对来就诊患者病情判断、抢救、治疗以及病情演变及预后综合分析的书面反映，更是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现，然而，急诊病历一直是医院质量管理的薄弱环节[1]，书写质量更不乐观。
为了加强急诊病历管理，确保临床医疗安全，现就本院2011年6月～2012年12月急诊病历书写质量情况进行总结分析，报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本院急诊科运用医院自行设置的表格病历，病历包括：一般项目、主诉、病史、体检、诊断、会诊、治疗用药、辅助检查、救治措施、医生履行告知手续、院前接诊记录等11个方面28条记录内容，急诊医务人员根据患者病情实际进行记录并在医院病案室归档保存，质控办每月随机抽检每位急诊医师20～25份病历，2011年6月～2012年12月抽检急诊表格病历合计1872份。
1.2 方法质控办每月随机抽检每位急诊医师20～25份病历，根据本院急诊表格病历设置的11个方面28条记录内容及要求，并将每份急诊病历记录内容问题缺陷归纳为15类，进行质量问题缺陷检查[2]及统计总结。
急诊科提高病历书写合格率PDCA（汇编版）
急诊科提高病历书写合格率PDCA（汇编版）项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率科室：急诊科日期：2015年8月一、计划阶段（P）（一）现况调查急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。
（二）原因分析经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1 图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析责任心不够强，对观察室电子护理病历未制定观察室电子病历未能时刻记录的流程不熟练书写规范法律意识薄弱病人周转快，工作量大有关观察室电子电子病历系统病历系统的培设置仍不够完善训不到位科室对护理文书书写的检查力度不够培训执行力度不够急诊观察室电子病历合格率低人员制度培训管理（三）改进目标通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达95%以上二、实行阶段（D ）针对主要原因，制定、实施计划1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。
2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。
3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。
4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。
三、效果评价（C ）整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。
见图2图2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率84%86%88%90%92%94%96%整改前整改后合格率四、标准化结果（A ）总结成功经验，制定相应标准：制定急诊观察室护理文件书写规范（附件1）附件1：急诊观察室护理文件书写规范1、体温单和护理记录单入观时间与电脑需一致，第一次的体温、脉搏、呼吸、血压需一致。
通过品管圈活动提高急诊病历书写完成率
每年节省金额=每年节省工时*工时成本/小 时=437.5*40 =17500元
• 经济效益=节省效益17500元/年
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效果确认之无形成果
江油市人民医H院ospitaljiEavnalguaytioonu APnedoApclcere’sditaHtioonsPpriotjaeclt Offic3e3
期待下一期更加精彩的呈现！
谢谢聆听！
江油市人民医H院ospitaljiEavnalguaytioonu APnedoApclcere’sditaHtioonsPpriotjaeclt Offic3e8
迫切性
27
31
圈能力 31
总分 顺序 选定 124 1
提高急救使用设备年限 减少洗胃病人的并发症
23
19
19
29
29
33
21
82 6
27
118 4
提高急诊观察9 3
提高医护人员手卫生依从性
31
29
31
31
122 2
减少急救药品和物品的损失率 分数 1
评价标准 3
5
27
病历书写完成率。 • 结论：品管圈活动对科室存在的问题改进有较好
的作用。
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我们开圈会啦
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圈徽选定
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圈徽的说明
• 圈徽的意义：
• 红色代表危重患者 • 绿色代表绿色通道 • 中间的心肺复苏图案代表
急诊急救 • 在茫茫的大海中，给与生
命一个救生圈，呵护一条 条鲜活的生命，使生命的 光芒永远闪烁。
进步率= （改善后-改善前）/改善前*100% = （95/100-27/100） /0.27*100% = 251.85%
完善卫生院急诊病历书写规范的计划
完善卫生院急诊病历书写规范的计划随着卫生服务水平的不断提高，卫生院作为基层医疗机构在社区医疗中发挥着重要的作用。
急诊病历作为医疗记录的重要组成部分，对于患者的诊断、治疗和后续管理起着至关重要的作用。
然而，在实际操作中，我们发现卫生院急诊病历的书写存在一些不规范的问题，这种不规范不仅会导致病历信息的错漏，还可能对患者的医疗安全产生潜在的风险。
因此，我们制定了以下完善卫生院急诊病历书写规范的计划，旨在提升卫生院急诊病历书写的质量和准确性。
一、明确书写要求要求医务人员在填写急诊病历时，务必确保书写清晰、字迹工整。
尤其是对于姓名、年龄、性别等基本信息，要求使用印刷体或者规范的手写字体填写，以减少信息传递的误差。
对于疾病名称和药品剂量等重要信息，在书写过程中要做到准确无误，避免模糊、混淆或错误的记录。
二、规范医学术语的使用医学术语是急诊病历中不可或缺的一部分，但错误或不当使用医学术语可能会给病历表达带来困扰。
因此，我们将在培训过程中加强医学术语的解释和正确使用，鼓励医务人员在急诊病历中使用常用的标准术语，避免使用模糊或不确定性较高的词语。
三、建立病历书写质量评估机制为确保急诊病历的书写质量，我们将建立病历书写质量评估机制。
定期抽查急诊病历，对填写不规范的病历进行反馈和指导，以实现对医务人员的规范要求。
同时，对于填写优秀的急诊病历，我们将给予表彰和奖励，鼓励医务人员积极参与急诊病历的书写工作。
四、提供书写规范指南和模板为了方便医务人员理解和掌握急诊病历的书写规范，我们将制作书写规范指南和模板。
指南将详细介绍每个字段如何填写、注意事项和示例，以便医务人员能够按照统一的标准进行急诊病历的书写。
模板将提供标准的病历表格和字段，在实际操作中可以作为参考，以确保病历记录的完整和准确。
五、加强培训和技能提升为了提升医务人员的书写能力和规范性，我们将加强培训和技能提升工作。
通过举办内部培训班、邀请专家讲座等形式，不断提高医务人员的专业知识和技能水平。
急诊病历质量管理与评价制度
3.通过院内外媒体平台，宣传我院病历质量管理的成果和经验。
二十五、病历质量管理总结与展望
1.定期对病历质量管理工作的成效进行总结，提炼经验，查找不足。
2.根据总结结果，调整和优化病历质量管理体系，确保持续改进。
3.展望未来，结合医疗行业发展趋势，探索病历质量管理的新方法、新技术。
十五、病历质量数据统计分析
1.建立病历质量数据统计分析制度，定期收集、整理、分析病历质量相关数据。
2.通过数据统计分析，发现病历质量管理的薄弱环节，为改进工作提供科学依据。
3.公开病历质量数据，提高透明度，接受社会监督。
十六、跨部门合作与支持
1.加强急诊科与医务科、质控科等部门的沟通与协作，共同推进病历质量管理工作。
五、持续改进
1.根据病历质量评价结果，分析问题原因，制定整改措施。
2.加强对病历质量管理的监督和检查，确保整改措施落实到位。
3.持续优化急诊病历书写流程，提高病历质量。
本管理制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
六、病历质量管理组织架构
急诊病历质量管理与评价制度是我院提升医疗服务质量、保障患者安全的重要举措。通过建立健全的管理体系、优化病历书写流程、加强培训与考核、推动质量改进、实施信息化管理等一系列措施，我们致力于提高急诊病历的完整性、准确性和及时性。全院医务人员应共同努力，持续提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。在此基础上，我院将不断总结经验，探索创新，为推动病历质量管理水平的提升做出贡献。
急诊病历质量管理与评价制度
一、总则
为确保急诊病历质量，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规和医院规章制度，制定本管理制度。本制度适用于我院急诊科及相关科室。
急诊科病历书写与归档管理制度
急诊科病历书写与归档管理制度第一章总则第一条制度的目的为了规范急诊科病历的书写与归档管理，确保病历的及时、准确、完整，提高医疗质量和安全水平，保护医患双方的合法权益，特订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院急诊科的全部医务人员，在急诊科工作期间，必需严格遵守。
第三条术语解释1.急诊科病历：指患者来急诊科就诊时，医务人员依据患者的症状、体征等信息记录的医疗文件。
2.归档：将已经完成的急诊科病历存入档案室，备案归档，以便长期保管。
第二章急诊科病历书写要求第四条病历书写的基本要求1.医务人员在接诊过程中，应严格依照急诊科病历格式规定进行书写，并使用规定的纸质或电子病历。
2.病历书写要求工整、清楚，字迹不得有划改、模糊现象，使用黑色或蓝色钢笔书写。
3.病历中的每一项内容必需填写完整，不得遗漏或省略。
4.病历中的相关信息应当真实、准确，不得夸大或隐瞒患者病情。
第五条病历内容的规定1.病历的首要内容包含：患者基本信息、主诉、既往史、现病史。
2.除首要内容外，必需完整记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标。
3.药物治疗必需明确记录药物名称、用量、用法和疗程等信息。
4.特殊检查、辅佑襄助检查的结果必需完整记录，附带检查的目的、方法等必需信息。
5.医生的重要诊断、治疗方案、处方等必需规范书写和签名确认。
6.患者的护理措施、转诊记录、病情察看等必需详实记录。
第六条病历审查要求1.审查医生在接诊后必需无误地核实病历的书写内容，并在病历上签字确认，确保病历的准确性。
2.审查医生有权对发现的错误或遗漏进行矫正，并在矫正后填写正确的内容，并签字确认。
第七条病历增补记录要求1.如有需要，医生应及时对患者的进一步治疗情况、病情变动等内容进行增补记录，并签字确认。
2.增补记录时应明确记录增补的内容，准确反映实际情况。
第三章急诊科病历归档管理第八条病历归档程序1.完成病历书写后，医务人员应依照医院规定的程序将病历送至病案室。
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项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率
科室：急诊科
日期：2015年8月
一、计划阶段（P）
（一）现况调查
急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。
（二）原因分析
经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1
图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析
问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。
三、效果评价（C）
整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。
见图2
图2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率
四、标准化结果（A）
总结成功经验，制定相应标准：
制定急诊观察室护理文件书写规范（附件1）
附件1：
急诊观察室护理文件书写规范
1、体温单和护理记录单入观时间与电脑需一致，第一次的体温、脉搏、呼吸、血压需一致。
体温单步行病人应记录身高、体重，平车送入的病人应记录平车，当天新入观早并00：00的应记录一次大便次数。
2、医生开出医嘱应及时签字，格式应正确，时间需与医生开出医嘱的时间一致，并签全名。
长期医嘱停止应及时签字。
3、取消医嘱时应用红笔标出DC，护士未签名的只需签出医生名字及时间，护士已签名的需签出医生、护士的名字及时间。
4、根据医嘱及时完成每日生命征的记录，以及血糖，出入量的记录。
血压QD、BID记录在体温单，其余根据时间点记录在护理记录单上。
5、有特殊病情变化时护理记录单应及时记录生命征及处理措施，并在15~30分钟后再评估病情做好记录。
6、病人出观应在体温单，护理记录单做好记录，若病人送住院应在护理记录单上记录住院科室名称。
将病历整理清楚及时交给管床医生。