2016对医生开具的医嘱及处方督导检查记录
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医院医嘱查对制度执行督查表
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文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
医嘱查对制度执行督查表
编制科室：知丁
日期：年月日
医嘱查对制度执行督查表
编号：病房管理·核心制度·（4.1.1）
组稿者：xx审核者：xx批准者：院护理质量管理委员会执行时间：20xx .5.1
项目
督查标准
分值
制度
内容
1．医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行单，办公护士打印出各类长期医嘱核对单、执行单及标签，并进行核对
4
2．在规定时间内准确执行各项医嘱
4
3．责任护士执行医嘱后及时在相应的单子或电脑上签名及执行时间
4
8．查对认真、仔细，保证所有医嘱得到相应处理，无遗漏，无差错
4
制度
执行
情况
1．医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行单，办公护士打印出各类长期医嘱核对单、执行单及标签，并进行核对
8*
2．在规定时医嘱后及时在相应的单子或电脑上签名及执行时间
10*
4．对有疑问的医嘱核查后方可执行，必要时与相关人员沟通、汇报
8*
5．抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍待医师确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人与补开医嘱核对无误后弃去
8*
6．用于核对医嘱的核对单、执行单和《检验标本确认报表》保管妥当，待核对医嘱无误后方可丢弃
8*
7．班班查对，本班交班前查对本班医嘱执行情况，下一班查对上一班医嘱执行情况，下一班查对上一班医嘱后及时在《医嘱核对记录本》上签名
文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
医嘱查对制度执行督查表
编制科室：知丁
日期：年月日
医嘱查对制度执行督查表
编号：病房管理·核心制度·（4.1.1）
组稿者：xx审核者：xx批准者：院护理质量管理委员会执行时间：20xx .5.1
项目
督查标准
分值
制度
内容
1．医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行单，办公护士打印出各类长期医嘱核对单、执行单及标签，并进行核对
4
2．在规定时间内准确执行各项医嘱
4
3．责任护士执行医嘱后及时在相应的单子或电脑上签名及执行时间
4
8．查对认真、仔细，保证所有医嘱得到相应处理，无遗漏，无差错
4
制度
执行
情况
1．医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行单，办公护士打印出各类长期医嘱核对单、执行单及标签，并进行核对
8*
2．在规定时医嘱后及时在相应的单子或电脑上签名及执行时间
10*
4．对有疑问的医嘱核查后方可执行，必要时与相关人员沟通、汇报
8*
5．抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍待医师确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人与补开医嘱核对无误后弃去
8*
6．用于核对医嘱的核对单、执行单和《检验标本确认报表》保管妥当，待核对医嘱无误后方可丢弃
8*
7．班班查对，本班交班前查对本班医嘱执行情况，下一班查对上一班医嘱执行情况，下一班查对上一班医嘱后及时在《医嘱核对记录本》上签名
2016基本医疗保障服务管理督导检查记录
2、在病人就诊的过程中，个别医务人员对医保的流程未完全掌握的现象。
3、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据。
4.个别医师超常使用大型设备检查，检查没有从普通检查开始，动不动就CT、MRI检查，根本不考虑有没有适应症，一些医师随意开具与病情不相关的药和检查。
整改措施
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
效果评价
基本医疗保障服务管理督导检查记录
检查日期
检查科室
检查人员
检查内容
1、基本医疗保障服务相关制度。2、有相关部门专人负责。3、预付服务保障制度。4、公示医疗保障服务收费标准情况。5、基本医疗保障服务咨询服务情况。6、维护参保人员权益，患者知情同意告知情况。
存在问题
1.入住病人的病历有个别医生未及时完成。
检查日期
检查科室
检查人员
检查内容
1、基本医疗保障服务相关制度。2、有相关部门专人负责。3、预付服务保障制度。4、公示医疗保障服务收费标准情况。5、基本医疗保障服务咨询服务情况。6、维护参保人员权益，患者知情同意告知情况。
存在问题
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
3、上账护士须按照《通知》要求，及时和结算室联系解决问题。
效果评价
2.中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间；
3.普通门诊、住院出院带药超量。
4.抽查出院病历，使用自费药品、特殊检查没有签署知情同意书。
5.科室没有对每一位患者提供一日清单，只对需要的病人提供清单。
整改措施
1.医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。
3、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据。
4.个别医师超常使用大型设备检查，检查没有从普通检查开始，动不动就CT、MRI检查，根本不考虑有没有适应症，一些医师随意开具与病情不相关的药和检查。
整改措施
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
效果评价
基本医疗保障服务管理督导检查记录
检查日期
检查科室
检查人员
检查内容
1、基本医疗保障服务相关制度。2、有相关部门专人负责。3、预付服务保障制度。4、公示医疗保障服务收费标准情况。5、基本医疗保障服务咨询服务情况。6、维护参保人员权益，患者知情同意告知情况。
存在问题
1.入住病人的病历有个别医生未及时完成。
检查日期
检查科室
检查人员
检查内容
1、基本医疗保障服务相关制度。2、有相关部门专人负责。3、预付服务保障制度。4、公示医疗保障服务收费标准情况。5、基本医疗保障服务咨询服务情况。6、维护参保人员权益，患者知情同意告知情况。
存在问题
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
3、上账护士须按照《通知》要求，及时和结算室联系解决问题。
效果评价
2.中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间；
3.普通门诊、住院出院带药超量。
4.抽查出院病历，使用自费药品、特殊检查没有签署知情同意书。
5.科室没有对每一位患者提供一日清单，只对需要的病人提供清单。
整改措施
1.医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。
开具医嘱处方督导检查记录
开具医嘱处方督导检查记录医嘱和处方是医务人员向患者或者病人发出的治疗建议和药物处方，为了有效监督和检查医嘱和处方的执行情况，可以采取开具医嘱、处方以及督导检查记录等方式。
以下是一份医嘱、处方督导检查记录的示范报告。
一、基本信息姓名：XXX年龄：XX岁性别：男（女）住院号/门诊号：XXXX／XXXX科别：XXXX二、医嘱/处方内容医嘱/处方详情列表，包括药品名称、用药剂量、用药次数，具体按举例填写。
药品名称用药剂量用药次数XXXXXXXXXXXXXXXXXX1.检查时间：XXXX年XX月XX日检查人员：XXXa)医嘱/处方执行情况：根据医嘱/处方的要求，患者/病人按时、正确地使用药物。
b)医嘱/处方执行过程中的问题：描述医嘱执行过程中出现的问题或困难。
c)处理措施：记录在问题出现时，所采取的处理措施。
2.检查时间：XXXX年XX月XX日检查人员：XXXa)医嘱/处方执行情况：患者/病人未按照医嘱/处方的要求正确使用药物。
b)医嘱/处方执行过程中的问题：描述医嘱执行过程中出现的问题或困难。
c)处理措施：记录在问题出现时，所采取的处理措施。
四、总结与建议根据对医嘱/处方的督导检查记录，总结医嘱的执行情况。
列出建议，包括改进医嘱/处方内容、提高医嘱执行率的措施等。
总结：根据监督检查记录，患者/病人医嘱/处方的执行状况良好。
患者/病人准确按照医嘱/处方的要求使用药物，无相关问题或困难。
建议：1)继续加强对医嘱/处方的监督和检查，以保证医嘱的正确执行。
2)加强患者/病人对医嘱/处方的理解和知识普及，提高医嘱执行率。
3)定期评估和反馈患者/病人对医嘱执行的情况，以便及时调整治疗方案。
五、备注记录其他需要备注的事项，如患者/病人反馈意见等。
以上是一份医嘱、处方督导检查记录的示范报告，旨在协助医务人员监督和改善医嘱的执行情况，提高治疗效果。
具体的督导检查内容和形式可以根据不同医疗机构和临床情况进行调整和补充。
2016对医生开具的医嘱及处方督导检查记录
职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表
督查时间: 年月日
职能部门监管及持续改进记录表
督查人员签字：科室负责人签字:
督查时间：年月日
此次检查，医嘱执行情况较好，符合医院相关规定。
对存在问题分
析、总结、成
效评价与反馈
评价人员签字: 科室负责人签字：
评价时间：年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表
职能部门: 督导科室:
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名督查
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
内容3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
督查人员签字：科室负责人签字:
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈评价人员签字: 督查时间：年月日
通过检查，大家的医嘱查对意识大大地加强，护士们都掌握了医嘱处理流程，长期口服药都入了电脑医嘱，肌注能转抄至输液卡，但晚夜班医嘱仍有漏对的现象，需要加强督查及检查
科室负责人签字：
评价时间：年月日
职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。
处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序督导检查记录
督查内容
1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录
2.转抄医嘱是否与原始医嘱匹配
3.执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。
4.是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。
督
查
反
馈
存在
问题
1.只注重治疗医嘱，一般护理和级别护理医嘱执行相对较差一些，饮食护理医嘱执行最低。
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
本次检查治疗执行单签字不及时仍有1个病区，执行单回收不及时，未达到预期目标。
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录
2、由护理部与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。
3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。
4.跟进操作流程监管，加强监控；
督查人员签字： 科室负责人签字：
查反馈存在问题1.医生开具处方后，未与医嘱进行查对就直接划价。科室大处方制度执行不力，医生每天早晨忙于处置病员、开处方，病员急于等着输液，总务护士急于等处方划价取药，因此，处方开具后，未与医嘱进行查对就忙于划价，划价后电脑所显示内容未与处方进行认真核对就忙于取药，就造成了所取药物与医嘱、与电脑所显示内容不相符。
1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录
2.转抄医嘱是否与原始医嘱匹配
3.执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。
4.是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。
督
查
反
馈
存在
问题
1.只注重治疗医嘱，一般护理和级别护理医嘱执行相对较差一些，饮食护理医嘱执行最低。
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
本次检查治疗执行单签字不及时仍有1个病区，执行单回收不及时，未达到预期目标。
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录
2、由护理部与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。
3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。
4.跟进操作流程监管，加强监控；
督查人员签字： 科室负责人签字：
查反馈存在问题1.医生开具处方后，未与医嘱进行查对就直接划价。科室大处方制度执行不力，医生每天早晨忙于处置病员、开处方，病员急于等着输液，总务护士急于等处方划价取药，因此，处方开具后，未与医嘱进行查对就忙于划价，划价后电脑所显示内容未与处方进行认真核对就忙于取药，就造成了所取药物与医嘱、与电脑所显示内容不相符。
会诊督导检查记录
督
查
反
馈
存在
问题
受检查的全院会诊的35份病历中，31份按照医院会诊制度要求执行，合格率为85.37%，其中急会诊8例。会诊制度执行不到位的病例主要存在以下几方面的缺陷：申请会诊科室：①会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写，（仅拷贝会诊意见，未体现医患沟通和会诊意见的执行情况）；②未采纳会诊医师意见没有加以分析；③会诊时限乱写。受邀会诊科室：①未按规定时限完成会诊；②纸质会诊单未填写或未签名。
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
共抽查有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊前的准备工作、会诊指征把握、参加会诊医师资质、会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况。
4.对会诊记录书写态度不认真，对书写要求把握不到位；
整改意见
1.加强各科室对会诊制度的培训，尤其强化对会诊申请单； 2.加强对参加会诊人员的纪律管理，会诊医师必须准时参加，对会诊组织较好、医师及时到位的科室，医院予以表扬；对延误会诊的予以质量考核扣分；
督查时间：年 月日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
共抽查有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况
查
反
馈
存在
问题
受检查的全院会诊的35份病历中，31份按照医院会诊制度要求执行，合格率为85.37%，其中急会诊8例。会诊制度执行不到位的病例主要存在以下几方面的缺陷：申请会诊科室：①会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写，（仅拷贝会诊意见，未体现医患沟通和会诊意见的执行情况）；②未采纳会诊医师意见没有加以分析；③会诊时限乱写。受邀会诊科室：①未按规定时限完成会诊；②纸质会诊单未填写或未签名。
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
共抽查有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊前的准备工作、会诊指征把握、参加会诊医师资质、会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况。
4.对会诊记录书写态度不认真，对书写要求把握不到位；
整改意见
1.加强各科室对会诊制度的培训，尤其强化对会诊申请单； 2.加强对参加会诊人员的纪律管理，会诊医师必须准时参加，对会诊组织较好、医师及时到位的科室，医院予以表扬；对延误会诊的予以质量考核扣分；
督查时间：年 月日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
共抽查有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况
医嘱查对制度执行督查表
医嘱 1. 医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行
15*
查对
单，办公室护士负责打印出各类长期医嘱执行单。
制度 2. 班班核对：本班将各类长期医嘱执行单与各类核对单核对，临时医嘱执行单
执行 情况
与电脑核对；本班及下一班查对本班及上一班的所有临时医嘱执行签名情况，
15* 有未签名临时医嘱及时联系当班人员；本班、下一班核对后在《医嘱核对记
病房管理(5.1)
医嘱查对制度执行督查表
2009.12
项目
督
查
标
准
分值
医
嘱
查
对
制
度
内
容 医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行单，办公室护士 负责打印出各类长期医嘱执行单。
1. 班班核对：本班将各类长期医嘱执行单与各类核对单核对，临时医嘱执行单
与电脑核对；本班及下一班查对本班及上一班的所有临时医嘱执行签名情况， 5
录本》上签名。
3. 临时医嘱执行后，执行者在电脑上签名，电脑将生成执行时间。
15*
ห้องสมุดไป่ตู้
4. 对有疑问的医嘱核实后方可执行。
15*
5. 抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵—遍待医师确认无误后方可
15* 执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对无误、补开医嘱后再弃去。
有未签名临时医嘱及时联系当班人员；本班、下一班核对后在《医嘱核对记 5
录本》上签名。
2. 临时医嘱执行后，执行者在电脑上签名，电脑将生成执行时间。
5
3. 对有疑问的医嘱核实后方可执行。
5
4. 抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵—遍待医师确认无误后方可
处方书写调剂发药服务质量督导检查记录
5.计算机划价错误：划价人员划错价，药房人员核实结算中药价时，受计算机的影响，只看电脑，不看处方而拿错药。
整改措施
1.强化处方书写质量，每月不定期抽查，并进行点评，对不合格处方及时进行干预，发回重开。
2.科主任加强调剂人员教育指导或技能训练，从个案中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，达到规范行业，警示同道和患者受益的目的。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.处方书写：1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。
3.服务质量：做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。
督
查反馈存在来自问题1.发出药物剂型不对或含量规格不符；
2.发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时间、间隔及疗程以及用药方法上的错误；
3.开展有关药品发放差错的教育项目，通过专题讨论会、时事传报或其他传递信息的方法与护理、风险管理和医学人员共同讨论药品发放差错及其原因，以及预防的方法。
4.加强拆零药品管理，药袋标签项逐次填写，包括患者姓名、药品名称、用法、效期、批号等。表达清晰的标签可以预防差错(如“充分摇荡”、“仅供外用”、“非注射用”等)。
整改措施
1.强化处方书写质量，每月不定期抽查，并进行点评，对不合格处方及时进行干预，发回重开。
2.科主任加强调剂人员教育指导或技能训练，从个案中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，达到规范行业，警示同道和患者受益的目的。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.处方书写：1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。
3.服务质量：做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。
督
查反馈存在来自问题1.发出药物剂型不对或含量规格不符；
2.发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时间、间隔及疗程以及用药方法上的错误；
3.开展有关药品发放差错的教育项目，通过专题讨论会、时事传报或其他传递信息的方法与护理、风险管理和医学人员共同讨论药品发放差错及其原因，以及预防的方法。
4.加强拆零药品管理，药袋标签项逐次填写，包括患者姓名、药品名称、用法、效期、批号等。表达清晰的标签可以预防差错(如“充分摇荡”、“仅供外用”、“非注射用”等)。
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职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督 查
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
Байду номын сангаас4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
督
查
反
馈
存在
问题
1、医师开具医嘱后，未登记到医嘱提示本，而是口头告知护士
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督 查
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
改进
措施
1、强化科室管理
2、加强医师医嘱规范化管理
3.学习危重病人抢救制度及医嘱规范
4.对于模糊医嘱，必要时，可电话联系该医师，确认无误后，方可执行医嘱。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈
此次检查，医嘱执行情况较好，符合医院相关规定。
评价人员签字： 科室负责人签字：
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈
通过再次加强学习培训，医护人员对医嘱制度的执行程度明显提高
评价人员签字： 科室负责人签字：
评价时间： 年 月 日
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职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督 查
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督 查
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
督
查
反
馈
存
在
问
题
1.部分护士核对医嘱时只核对输液卡，往往忽略了核对电脑医嘱，但又在纸质医嘱上签了核对名。
6.急诊抢救患者情况，部分医护人员对于需要保留使用过的空安瓿。缺少相关的意识，没有保留空安瓿，存在纠纷隐患。
改进
措施
1.以上存在问题已经通过电子病历系统、电话告知等形式反馈给相关科室，责令限时整改。
2.医疗质量控制科将继续定期对我院医嘱合理性进行检查。
3.加强对急诊工作人员处理突发抢救时的应急处理相关培训，熟悉抢救时应注意事项及处理流程。
评价时间： 年 月 日
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职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督 查
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
评价人员签字： 科室负责人签字：
评价时间： 年 月 日
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督 查
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
2、医师开具医嘱时，开具药品名称不规范。
3、抢救病人时，医师口头医嘱，在抢救后登记医嘱上时，时间含糊。
4、护士对医师所下医嘱有含糊时，医师因外出会诊不能及时回答。导致医嘱执行时间推迟10分钟。
5、检查发现1处长期医嘱、4处临时医嘱已执行未签字
原因分析
1.护士长对医嘱核对、执行管理不严格。
2.个人书写、记录不认真，对医嘱执行签名不重视；未形成良好的工作习惯。
6.医嘱查对及执行情况。
督
查
反
馈
存在
问题
1、部分医嘱未写或写错患者姓名、年龄、性别、床号、住院号；
2、部分医嘱日期或签名潦草，或有涂改行为；
3、部分医嘱未写明剂型；
4、部分医嘱医生漏签名；
5、部分医嘱书写不规范；
6、口头医嘱下达后偶尔护士未复述。
7、个别医嘱护士未及时处理发送。
8、口头医嘱未按时登记。
7.护士长每日检查，科室质量小组成员加强检查工作。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈
通过检查，大家的医嘱查对意识大大地加强，护士们都掌握了医嘱处理流程，长期口服药都入了电脑医嘱，肌注能转抄至输液卡，但晚夜班医嘱仍有漏对的现象，需要加强督查及检查
原因分析
1、医师对医嘱制度和流程了解不透彻；
2、护士对医嘱执行流程没有熟练掌握；
3、医护人员存在随意、侥幸心理。
改进
措施
1.要求科里自行组织加强临床医生对开具医嘱相关制度与规范的学习，定期考核；
2.医务科不定期抽查临床科室人员进行开具医嘱相关制度与规范的考核；
3.医务科每月去各科室抽查运行病例，发现医嘱不合格等问题，对科室进行相应扣分；
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
督
查
反
馈
存在
问题
1、部分医师对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程不熟悉。
2、极个别医师在开具处方时不核对患者的床号，性别等信息。
3.晨会交班时，向医生再三强调电子医嘱的重要性。
4.医嘱班班查对，下一班核对上一班的医嘱，须核对的医嘱一定要集中放置，并且交班。
5.下午总对医嘱时，保持环境的安静，参与人员集中注意力，一名责任组长核对医嘱，另一名负责整个病区的治疗，使总对医嘱尽量不被中断；查对中有疑问，必须提出。
6.总对医嘱时，念医嘱护士如发现患者有肌注，要着重提醒；如发现纸质医嘱有，电脑医嘱未开，要及时与医生沟通，及时补入。
3、检查发现极个别医务人员开具的处方不合格。
4、医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度的熟悉度还不够。
改进
措施
1、药剂科应规范调剂工作模式，对药师未按规定审核的处方、调剂药品、进行用药交代或对不合格处方进行有效干预，应当采取教育培训、批评等措施，并针对问题组织科内学习。
2、临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。
2.夜班医嘱无人核对。
3.长期口服药未上电脑医嘱，但开了纸质医嘱。
4.肌注有漏抄至输液卡的现象。
原因分析
1.年轻护士多，工作经验不足，责任心不强，医嘱查对意识薄弱。
2.部分护士不知医嘱处理、查对的环节及内容。
3.纸质医嘱未取消，护士和医生都忽视了电脑医嘱的重要性；
4.夜班须核对医嘱未集中放置，下一班不知哪些医嘱需要核对。
5.肌注不能打印到输液卡上，而护士往往只看输液卡而未看肌注单；
6.由于病区小，环境吵闹，下午总对医嘱时有干扰，以致核对输液卡者护士未听到。
改
进
措
施
1.组织学习医嘱查对制度及护士工作条例，提高法律意识和风险意识，增强责任心，提高执行查对制度的主动性。
2.加强病区护士医嘱处理流程的学习，特别是新入护士。无论年资高低，所有护士必须熟知医嘱处理、查对的环节和内容。电脑医嘱由高年资护士把关，尽量打印各类单据。
督
查
反
馈
存在
问题
1.医嘱执行不及时。
2.抗菌药物皮试医嘱不开生理盐水，或抗菌药物与生理盐水分开开具皮试医嘱，不妥。
3.医嘱术语不规范：如将“留置导尿”下为“下尿管”；“氢氯赛嗪25mg+螺内酯20mg 口服 1日三次”等医嘱术语不规范。
4.个别手术医嘱护士隔日执行。
5.医嘱执行后，未对疗效与不良反应进行追踪观察，缺少护理的记录情况登记。
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职能部门：
督导科室：
督 查
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
督
查
反
馈
存在
问题
1、口头医嘱开具不规范。
3、医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈
评价人员签字： 科室负责人签字：
评价时间： 年 月 日
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3、对于手写开具的处方，医师要字迹工整，特别是医师签名处，
要能正确识别。
4、医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈
评价人员签字： 科室负责人签字：
职能部门：
督导科室：
督 查
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
Байду номын сангаас4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
督
查
反
馈
存在
问题
1、医师开具医嘱后，未登记到医嘱提示本，而是口头告知护士
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督 查
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
改进
措施
1、强化科室管理
2、加强医师医嘱规范化管理
3.学习危重病人抢救制度及医嘱规范
4.对于模糊医嘱，必要时，可电话联系该医师，确认无误后，方可执行医嘱。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈
此次检查，医嘱执行情况较好，符合医院相关规定。
评价人员签字： 科室负责人签字：
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈
通过再次加强学习培训，医护人员对医嘱制度的执行程度明显提高
评价人员签字： 科室负责人签字：
评价时间： 年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督 查
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督 查
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
督
查
反
馈
存
在
问
题
1.部分护士核对医嘱时只核对输液卡，往往忽略了核对电脑医嘱，但又在纸质医嘱上签了核对名。
6.急诊抢救患者情况，部分医护人员对于需要保留使用过的空安瓿。缺少相关的意识，没有保留空安瓿，存在纠纷隐患。
改进
措施
1.以上存在问题已经通过电子病历系统、电话告知等形式反馈给相关科室，责令限时整改。
2.医疗质量控制科将继续定期对我院医嘱合理性进行检查。
3.加强对急诊工作人员处理突发抢救时的应急处理相关培训，熟悉抢救时应注意事项及处理流程。
评价时间： 年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督 查
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
评价人员签字： 科室负责人签字：
评价时间： 年 月 日
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督 查
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
2、医师开具医嘱时，开具药品名称不规范。
3、抢救病人时，医师口头医嘱，在抢救后登记医嘱上时，时间含糊。
4、护士对医师所下医嘱有含糊时，医师因外出会诊不能及时回答。导致医嘱执行时间推迟10分钟。
5、检查发现1处长期医嘱、4处临时医嘱已执行未签字
原因分析
1.护士长对医嘱核对、执行管理不严格。
2.个人书写、记录不认真，对医嘱执行签名不重视；未形成良好的工作习惯。
6.医嘱查对及执行情况。
督
查
反
馈
存在
问题
1、部分医嘱未写或写错患者姓名、年龄、性别、床号、住院号；
2、部分医嘱日期或签名潦草，或有涂改行为；
3、部分医嘱未写明剂型；
4、部分医嘱医生漏签名；
5、部分医嘱书写不规范；
6、口头医嘱下达后偶尔护士未复述。
7、个别医嘱护士未及时处理发送。
8、口头医嘱未按时登记。
7.护士长每日检查，科室质量小组成员加强检查工作。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈
通过检查，大家的医嘱查对意识大大地加强，护士们都掌握了医嘱处理流程，长期口服药都入了电脑医嘱，肌注能转抄至输液卡，但晚夜班医嘱仍有漏对的现象，需要加强督查及检查
原因分析
1、医师对医嘱制度和流程了解不透彻；
2、护士对医嘱执行流程没有熟练掌握；
3、医护人员存在随意、侥幸心理。
改进
措施
1.要求科里自行组织加强临床医生对开具医嘱相关制度与规范的学习，定期考核；
2.医务科不定期抽查临床科室人员进行开具医嘱相关制度与规范的考核；
3.医务科每月去各科室抽查运行病例，发现医嘱不合格等问题，对科室进行相应扣分；
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
督
查
反
馈
存在
问题
1、部分医师对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程不熟悉。
2、极个别医师在开具处方时不核对患者的床号，性别等信息。
3.晨会交班时，向医生再三强调电子医嘱的重要性。
4.医嘱班班查对，下一班核对上一班的医嘱，须核对的医嘱一定要集中放置，并且交班。
5.下午总对医嘱时，保持环境的安静，参与人员集中注意力，一名责任组长核对医嘱，另一名负责整个病区的治疗，使总对医嘱尽量不被中断；查对中有疑问，必须提出。
6.总对医嘱时，念医嘱护士如发现患者有肌注，要着重提醒；如发现纸质医嘱有，电脑医嘱未开，要及时与医生沟通，及时补入。
3、检查发现极个别医务人员开具的处方不合格。
4、医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度的熟悉度还不够。
改进
措施
1、药剂科应规范调剂工作模式，对药师未按规定审核的处方、调剂药品、进行用药交代或对不合格处方进行有效干预，应当采取教育培训、批评等措施，并针对问题组织科内学习。
2、临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。
2.夜班医嘱无人核对。
3.长期口服药未上电脑医嘱，但开了纸质医嘱。
4.肌注有漏抄至输液卡的现象。
原因分析
1.年轻护士多，工作经验不足，责任心不强，医嘱查对意识薄弱。
2.部分护士不知医嘱处理、查对的环节及内容。
3.纸质医嘱未取消，护士和医生都忽视了电脑医嘱的重要性；
4.夜班须核对医嘱未集中放置，下一班不知哪些医嘱需要核对。
5.肌注不能打印到输液卡上，而护士往往只看输液卡而未看肌注单；
6.由于病区小，环境吵闹，下午总对医嘱时有干扰，以致核对输液卡者护士未听到。
改
进
措
施
1.组织学习医嘱查对制度及护士工作条例，提高法律意识和风险意识，增强责任心，提高执行查对制度的主动性。
2.加强病区护士医嘱处理流程的学习，特别是新入护士。无论年资高低，所有护士必须熟知医嘱处理、查对的环节和内容。电脑医嘱由高年资护士把关，尽量打印各类单据。
督
查
反
馈
存在
问题
1.医嘱执行不及时。
2.抗菌药物皮试医嘱不开生理盐水，或抗菌药物与生理盐水分开开具皮试医嘱，不妥。
3.医嘱术语不规范：如将“留置导尿”下为“下尿管”；“氢氯赛嗪25mg+螺内酯20mg 口服 1日三次”等医嘱术语不规范。
4.个别手术医嘱护士隔日执行。
5.医嘱执行后，未对疗效与不良反应进行追踪观察，缺少护理的记录情况登记。
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督 查
内 容
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。
督
查
反
馈
存在
问题
1、口头医嘱开具不规范。
3、医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈
评价人员签字： 科室负责人签字：
评价时间： 年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
3、对于手写开具的处方，医师要字迹工整，特别是医师签名处，
要能正确识别。
4、医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈
评价人员签字： 科室负责人签字：