血液灌流及深静脉插管同意书
血液净化治疗等同意书10篇-(2012-9)
康平县人民医院血液透析（滤过）治疗知情同意书患者姓名性别年龄（岁）透析号诊断一、血液透析( 滤过) 能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。
二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引到体外，然后通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内。
三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。
四、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物。
五、血透过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：1．血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，出现高血压或低血压、休克、低氧血症、心律失常、心力衰竭、猝死可能。
2．空气栓塞可能，溶血可能。
3．过敏反应可能。
4．透析失衡综合征和电解质酸碱平衡紊乱，低血糖反应可能。
5．治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生颅内出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血及心包填塞等可能。
6．治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血。
7．个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作。
8．发热的可能，可能会并发感染或原有感染播散。
9．发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群10．肝功能异常可能，可能导致肿瘤播散。
11．患者如出现极度衰竭、精神异常、严重感染，以及患者无法耐受等情况则必须中断透析治疗。
12．如出现某些并发症，尤其危急情况时，同意医生采取相应处置。
13．其他不可预见并发症。
如患者或其家属理解并接受医疗风险的告知，同意行血液透析（滤过）治疗，请签字。
患者及家属意见患者签名患者家属签名家属与患者关系告知医师签名日期年月日日期年月日康平县人民医院血液灌流治疗知情同意书患者姓名性别年龄（岁）透析号诊断医生已告知患者患有疾病，需要进行血液灌流治疗。
血液灌流是把患者血液引出体外，通过吸附等方法，实现清除体内药物、毒物、毒素、致病因子的目的。
门诊灌流病人病历签字
X x x人民医院血液透析病历姓名：住址：性别：起始血液净化日期：年龄：记录日期：主诉：病情经过：既往史个人史：家族史：体格检查T: P: R: BP实验室及器械检查血常规（年月日）：Hb g/L，WBC /L，PLT：/L凝血四项：PT S APTT: S TT : S FIB: mg/dl肝炎病毒血清标志物（年月日）：HBV 抗HCV HIV 梅毒抗体（年月日）：初步诊断：深静脉留置插管操作记录深静脉留置插管操作记录河北省行唐县人民医院建立血管通路前知情同意书门诊号住院号记录日期年月日姓名性别年龄岁身份证号工作单位住宅电话单位电话最终诊断：口急性肾功能衰竭口慢性肾功能衰竭口急性中毒1药物2其它评价：需接受口暂时口长期维持性血液净化治疗条件：建立体外循环进行口直接动脉穿刺口深静脉留置插管术口动-静脉血管内瘘成形术口血管移植 1自体 2异体 3人工血管部位：口左前臂口右前臂口左锁骨下V 口左股V口右锁骨下V 口右股v 口左颈内V 口右颈内V注意：因该手术有创伤性，手术过程中可能出现以下并发症，严重时可危及生命，现告知如下，请您仔细阅读，给与理解并签字：口局部穿刺造成假性动脉瘤的形成，严重者需手术纠正．口插管失败，局部出血，组织损伤，血肿，气栓，气胸等．口插管后可导致淋巴液和静脉血液回流受阻，肢体肿胀，插管部位感染，导管阻塞影响透析治疗效果，以致不能继续治疗等．口麻醉意外．口手术出血，神经损伤，远端肢体组织缺血综合症肢体坏死，截肢．口感染，败血症等．口由于患者自身血管条件原因可导致动-静脉瘘手术失败。
口动-静脉血路成形术后加重心脏负荷，可能导致心力衰竭，心律紊乱失常，严重者导致死亡。
口动-静脉血，路成形术后有可能再次出现漏口血栓形成，阻塞，破裂等，尚需重建。
口屡次动-静脉血路重建术，患者肢体血管耗尽而无法进行血液净化治疗，最终死亡。
口其它．医生签字：日期：患者或家属签字：日期：家属与患者关系：行唐县人民医院血液净化治疗知情同意书门诊号住院号记录日期年月日姓名性别年龄岁身份证号工作单位住宅电话单位电话最终诊断：口急性肾功能衰竭口慢性肾功能衰竭口急性中毒1药物2其它评价：需接受口血液透析口血液灌流口连续性血液净化口血浆置换注意：因该治疗有创伤性，治疗过程中可能出现以下并发症，严重时可危及生命，现告知如下，请您仔细阅读，给与理解并签字：口局部穿刺造成假性动脉瘤的形成，严重者需手术纠正；口透析中可能出现低血压休克，过敏等；口插管后可导致淋巴液和静脉血液回流受阻，肢体肿胀，插管部位感染，导管阻塞影响透析治疗效果，以致不能继续治疗等；口心血管病并发症；口内瘘或深静脉导管堵塞；口感染，败血症等．口发生出血倾向或出血；口发生血液传播的各种传染病；口因机器的突发故障导致的各种意外；口其它．医生签字：日期：医师已向我交代了进行血液净化的必要性，以及可能发生的各种并发症，并须负担较高的医疗费用，我理解其中的含义，保证经费及时到位，积极配合治疗，并承诺在出现以上情况时，不以此为由与医院发生纠纷，拒付医疗费用，特此签字同意。
血液净化科血液灌流治疗同意书
血液净化科血液灌流治疗同意书
科别:重症医学科姓名:xx 性别:女年龄:65岁
住院号:xx
诊断: 食入毒蘑菇中毒
血液灌流是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。
血液灌流是在药物及毒物中毒方面行之有效的治疗方法，但它仅能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，故血液灌流针对药物及毒物中毒治疗有较好疗法，但并非所有患者都能免于死亡，进行血液灌流治疗时有可能发生以下情况，请患者或被委托人仔细阅读本协议书，慎重考虑并签字：
1. 生物不相容性：寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降。
2. 吸附颗粒栓塞、进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等。
3. 出现凝血功能紊乱：诱发血压下降。
4. 贫血：治疗后出血倾向，营养丢失。
5. 体温下降。
6. 滤器凝血需要更换新的滤器。
7. 溶血。
8. 空气栓塞：突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降，甚至昏迷呼吸心跳停止。
9. 其他不良反应。
患者签字或委托人签字：与患者关系:
医师签字：
日期年月日。
深静脉置管术知情同意书 (1)
深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键 。
其它：
医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；
3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4）心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5）周围组织、神经损伤：声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；
医生已告知我患有需要在麻醉下进行
◇经颈内静脉
◇经股静脉
◇经锁骨下静脉
临时性
长期性
深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗,减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦 ；避免化疗药物外渗引起的并发症；深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医 Nhomakorabea的对策：
1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
深静脉穿刺置管同意书
外周静脉切开及静脉内留置导管术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁民族：身份证号码：科室：床号：住院号：手术日期：术前诊断：谈话医师姓名：根据您的病情，您需要实施外周静脉切开及静脉内留置导管进行补液、中心静脉压测定等（以下称操作），该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和危险性，因此医师不能向您保证操作效果。
因个体差异及某些不可预知的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现报告如下，包括但不限于：1.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；穿刺中或穿刺后穿刺针或导管可进入外周静脉，甚至胸腔、纵膈、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵膈积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；2.血管损伤：误伤大血管，发生出血甚至出血性休克；假动脉瘤，静脉狭窄，动静脉瘘；局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感、心悸、阵发性刺激性咳嗽、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3.心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心率失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4.周围组织损伤：神经损伤，声音嘶哑；局部渗血，渗液，血肿；皮下气肿、穿刺部位血肿等；5.空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，心率失常，甚至死亡等；6.穿刺及留置导管不成功；穿刺成功后导管可能折叠、折断、遗留、堵塞、破裂、滑脱等；7.血栓形成及栓塞：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8.局部感染或全身感染（败血症）：局部穿刺点发生红肿热痛，或全身感染如发热、寒颤、细菌性心内膜炎、败血症等；9.上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；也可以导致患者身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
10.其他：如深静脉置管失败，可行外周静脉切开置管术。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知内容表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行深静脉穿刺及深静脉内留置导管术治疗。
深静脉穿刺术知情同意书
深静脉穿刺术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
拟行操作：
拟操作时间：谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
根据患者目前病情，拟施行上述操作以达到诊治疾病的目的，术中术后存在下列医疗风险，特在深静脉穿刺术前进行知情告知：
1、麻醉意外
2、术中出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命
3、损伤周围血管、组织、神经，引起血肿、疼痛等症状，颈部血肿压迫气管，严重时引起窒息
4、深静脉穿刺术术中、术后发生心律失常等，严重者可危及生命
5、血胸、气胸，必要时需要手术治疗，严重者危及生命
6、深静脉穿刺术后发生导管相关性感染，穿刺部位感染
7、留置的静脉导管发生栓塞
8、留置的静脉道管发生脱落、折断
9、穿刺失败
10、其他不可预知的副作用等
二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受以上操作并承担相应风险。
患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿
患者家属签名：＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日
word可编辑文档。
深静脉同意书
【特殊检查、治疗项目名称】中心静脉穿刺置管术【特殊检查、治疗目的】1、为方便重症、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液抢救治疗；2、减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；3、避免化疗药物外渗引起的并发症；4、深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉；5、了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况；6、对需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化，循环超负荷的危险；7、行较长时间的静脉营养；8、为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行等等。
患者需要在局部麻醉下进行经颈内静脉、经锁骨下静脉、经股静脉深静脉穿刺置管术。
【特殊检查、治疗可能发生的并发症及风险】深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，可与医生讨论有关患者医疗方案的具体内容，如果患者有特殊的问题可与医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此操作可能发生的风险：①术口或周围感染或败血症；②血管损伤：出血、血管破裂、出血不止、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘等。
出血最大时可出现休克甚至危及生命。
局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热，甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；③创口及周围出血、渗液、渗血或血肿形成；④心脑血管并发症：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤周围组织、神经损伤；⑥空气栓塞、肺栓塞、血栓形成、血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等，严重时危及生命导致死亡；⑦穿刺中或穿刺后可能损伤胸腔出现气胸、血胸、血气胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、肺损伤、淋巴漏等；⑧穿刺及置管失败；⑨导管可发生折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；⑩术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；⑪置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；⑫其它目前无法预计的风险和并发症。
深静脉穿刺同意书
深静脉穿刺同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下操作，现就检查的有关事项向您作一介绍：
1、经外周静脉中心静脉插管(PICC)一般是比较安全的，但在穿刺和使用过程中，可能
出现以下并发症：①出血；②感染；③血栓形成及栓塞；④周围组织、神经损伤；
⑤脑血管意外；⑥血、气胸；⑦穿刺不成功；⑧其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
2、经股静脉插管一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出
血、血肿、出血性休克；③感染；④血栓形成及栓塞；⑤周围组织、神经损伤；⑥穿刺不成功；⑦其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
3、经锁骨下静脉插管一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②
出血；③感染；④血栓形成及栓塞；⑤气胸、血胸，严重时可危及生命；⑥周围组织、神经损伤；⑦穿刺不成功；⑧其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
4、经颈内静脉插管一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出
血；③感染；④血栓形成及栓塞；⑤心脑血管意外；⑥周围组织、神经损伤；⑦穿刺不成功；⑧其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿以上情况严重时可能危及生命。
一旦发生，我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！
医师签名：
北京协和医院
年月日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血液灌流知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
诊断：
血液灌流是治疗和抢救各种急慢性中毒、重症免疫性疾病、肝衰竭、难治性高脂血症、皮肤病等疾病的重要措施。
由于医学科学技术水平的局限性，血液灌流期间可能出现各种严重的并发症：
1、体外循环可导致低血压，甚至休克，
2、失衡综合征（出现神经、精神症状，甚至昏迷），
3、电解质紊乱，氨基酸、微量元素、维生素掉失，
4、低氧血症，严重高血压，心功能恶化、心衰、心律失常，
5、抗凝剂使用中灌流器及管路凝血，或出血、休克，甚至颅内出血，危及生命，
6、灌流器过敏，引起喉头水肿、呼吸困难、过敏性休克，危及生命，
7、灌流器中活性碳、树脂微粒脱落，栓塞重要血管，引出重要脏器功能损害，
8、引起血中白细胞、血小板下降，导致严重感染、出血，
9、在与血透血滤串联可引起血源性传播疾病如乙肝、丙肝、艾兹病等交叉感染，
10、可能发生泵管破裂、针头脱落现象及其它无法预料的意外情况，
上述血液灌流的相关风险及可能出现的并发症严重时可危及生命，如出现这些并发症，我们会给予积极抢救，请家属理解并积极配合治疗。
若同意进行上述置管操作及灌流治疗在第一次血液灌流前签字后生效，在此之后进行的所有血液灌流治疗均视为同意该协定，不再另行签字。
本人郑重授权：医师在为我实施血液灌流治疗过程中，如出现本同意书未预先告知的术前无法预料的特殊情况，为抢救我的生命或为了我的根本利益，医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施，出现下列情况时，医师所实施的治疗措施，须经我的近亲属或委托人签字同意后才能进行。
下列情况：1、病人为完全行为能力时，由病人本人签字，2、病人为无完全行为能力人或受限时，由其监护人签字。
3、病人处于昏迷或麻醉状态时，由病人的近亲属或授权的代理人签字。
告知医生：病人本人签字：
病人近亲属或授权代理人签字：年月日。