动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书
上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式依据术中情况决定_）
麻醉意外，心、脑血管意外，有生命危险；
术中出血、失血性休克，有生命危险；
术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤、功能障碍，上肢感觉、运动异常；
术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需要取出；
患者对手术风险的理解：
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
___________________________________________手术。
肾功能衰竭患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
____手术建立透析通路，使用时间长短因人而异，内瘘可能发生近远期闭塞。
其他
________________________________________________________________________________
动静脉内瘘成形术知情同意书
枣庄市立第四医院动静脉内瘘成形术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目患者姓名___________ 性别___________ 年龄___________科室___________ 床号___________ 病案号___________ 二、医师告知【术前诊断】____________________________________________________________________ 【拟行手术指征】_______________________________________________________________________________ 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 其他：_______________________________________________________________________________【拟行手术名称】_______________________________________________________________ 【手术目的】____________________________________________________________________ 【手术部位】____________________________________________________________________ 【拟行手术日期】________________________________________________________________ 【拒绝手术可能发生的后果】_______________________________________________________________________________ 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1）该手术可能造成神经、肌肉、关节损伤，有可能造成永久的、不可恢复的感觉和（或）运动障碍；2）血管损伤造成大出血，严重者可危及生命；3）手术中出现空气栓塞，造成病人肺栓塞，严重时有生命危险；4）术后伤口渗血、水肿，肢端出现缺血性坏死，需要另行外科手术解决，严重者可能需要截肢；5）术后形成动脉瘤；6）术后继发血栓形成，导致内瘘流量不佳，甚至堵塞，以及并发血栓栓塞；7）术后伤口感染或愈合困难；8）术后静脉动脉化困难或出现吻合口狭窄、闭塞，导致内瘘失败或不能正常使用；9）术后由于吻合口分流导致病人出现心力衰竭或原有心脏病加重。
动静脉内瘘穿刺知情同意书
动静脉内瘘穿刺知情同意书
姓名：性别：年龄：临床诊
断：
电
话：
经医生告知，本人因病情需要，须接受血液透析（滤过）治疗。
需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。
但由于该操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：
1、穿刺失败造成血肿及出血。
2、透析中和透析后活动受限。
3、血管狭窄及血栓形成，影响瘘管流量，需溶栓乃至重新手术。
4、假性动脉瘤，血管局部隆起，影响美观。
5、患侧手臂长期疼痛、肿胀、淤血，指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死。
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑我决定_______（同意或不同意）进行内瘘穿刺。
告知者：患者签名：
委托者签名：与患者关系：
年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
溶栓治疗知情同意书
重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。
对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。
（2）溶栓失败，加重患者病情。
（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。
（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。
（5）其它情况。
其它难以预料的意外情况。
5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。
动静脉内瘘同意书
重庆南川宏仁医院
动静脉内瘘手术告知、同意书
姓名：程丽科别：内二科床号：16床病案号：116866患者姓名程丽性别女年龄46 岁，于2017年02月05日入院，诊断为：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血肾性高血压肾性骨病
经医生研究后提出需作右上肢桡动脉头静脉内瘘术手术治疗。
手术参加者
术中、术后有一定的风险，并可能发生以下并发症：
1、麻醉并发症：如呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、术中出血，严重者可至休克或死亡。
3、术后出血。
4、桡动脉头静脉内瘘术损伤肌皮神经，可能出现相应部位麻木、肿胀。
5、手术失败，需择期再次手术。
6、若术中发现患者桡动脉血管条件差，使用不成功，必要时给予桡动脉头静脉
直接缝合，但易出现动脉瘤。
7、术后可能出现切口感染；
8、术后可能出现动静脉内瘘口栓塞，经内科处理无效时，需手术治疗。
9、如术前患有心脏病或者隐性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中、术后
突发。
10、其他现代医学不可预测的情况。
医生向我们说明了手术可能出现的各种困难和问题，对手术中、术后可能发生的困难和风险我方已经清楚。
病员或病员委托人意见：
患者或者家属签字：日期：年月日主管医师：上级医师：科主任：审批：
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溶栓治疗的知情同意书
溶栓治疗的知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症的溶栓治疗尊敬的患者：您好！您的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息已被记录。
我们需要向您介绍静脉血栓栓塞症的情况和治疗建议。
静脉血栓栓塞症是一种血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。
它是由多种危险因素共同作用引起的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。
静脉血栓栓塞症不仅会导致死亡，还会引起严重的慢性并发症，如静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。
根据您目前的病情，我们建议进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。
但是，由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。
因此，我们需要告知您治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等。
具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。
如果您有特殊的问题可与您的医生详细讨论。
同时，我们也需要说明，此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。
在治疗中，可能会出现以下风险和意外：1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；2.过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热等；3.血细胞比容及血红蛋白降低；4.偶见心律失常；5.罕见血压下降；6.治疗无效；7.其他不可预料或无法防范的不良后果。
一旦发生上述风险和意外，我们会采取积极应对措施。
在此，我们需要征得您的知情同意。
我们已经告知您的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了您关于该治疗的相关问题。
我们需要您授权多位医生共同进行治疗。
我们并未得到治疗百分之百成功的许诺。
如果您无法或不宜签署该知情同意书，请您授权的代理人或近亲属在此签名。
最后，我们需要您签署知情同意书，以便我们更好地为您提供治疗服务。
动静脉内瘘溶栓治疗同意书及护理记录单
近一周有出血：是
否
部位_____________________________
超声检查结果：__________________________________________________
溶栓方案选择：__________________________________________________
追踪 结果
时间：___________________签名：______________________ 内瘘震颤音：搏动 无 较前无改善 较前改善 强 ；出血：否是 部位_______ 肿胀是 否 疼痛 否 是 程度：+ ++ +++ ++++ 其他__________________ 溶栓结束时间：________年____月____日____时____分； 溶栓后血压___________mmhg 溶栓效果评估：搏动：无有 搏动增强
3 不实施溶栓治疗可能导致的不良后果： （1）管腔不通畅无法及时进行透析，造成心衰、严重的电解质紊乱、代谢性脑病等 危险情况，甚至危及生命。
（2）需要重新进行中心静脉置管。 （3）血栓脱落，导致肺栓塞，危及生命。
医生签名 ：______________
预后及可能 出现的不良 后果
行前臂动静脉内瘘溶栓治疗 是挽救患者血管通路的重要治疗措施，但在实施整个治
通路溶栓史：是 否 第_____次溶栓 发现通路异常至溶栓时间_______________
溶栓 过程 用药
溶栓 过程 护理 评估
抗凝药物：______________________________________________________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___________________签名：______________________ 内瘘震颤音：搏动 无 较前无改善 较前改善 强 ； 出血：否 是 部位_______ 肿胀是 否 疼痛 否 是 程度：+ ++ +++ ++++ 其他__________________
动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书
◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
◆我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
1)全身出血不止（包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血）；
2)药物过敏；
3)溶栓并发重要脏器出血，如脑出血；
4)溶栓后栓子脱落并发重要脏器栓塞如肺栓塞、脑梗塞等；
5)溶栓无效，内瘘堵塞需重新做内瘘成型术；
6)增加医疗费用，尿激酶价格比较昂贵。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
陕西省中医医院
动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。
动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。
动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。
尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。
动静脉内瘘堵塞的溶栓最佳时间一般为3～6小时，一周以内均可进行，较之全身用药的静脉溶栓，动静脉内瘘堵塞溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下：
动静脉内瘘堵塞溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何溶栓治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
动静脉内瘘堵塞溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。
尿激酶溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。
实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)全身出血不止（包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；
3)溶栓并发重要脏器出血，如脑出血；
4)溶栓后栓子脱落并发重要脏器栓塞如肺栓塞、脑梗塞等；
5)溶栓无效，内瘘堵塞需重新做内瘘成型术；
6)增加医疗费用，尿激酶价格比较昂贵。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
◆我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
◆我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
◆我并未得到治疗百分之百成功的xx。
患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名日期____年__月__日。