心梗溶栓知情同意书
急性心肌梗死静脉溶栓治疗同意书
商丘市第一人民医院
心内科急性心肌梗死静脉溶栓治疗同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号
入院诊断
患者及家属：
根据患者病情、临床症状、及相关检查目前确诊为急性心肌梗死（），根据病情，需要行静脉溶栓治疗，无溶栓治疗禁忌症如：1、既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2、颅内肿瘤；3、近期（3--4）周有活动性内脏出血；4、未排除主动脉夹层；5、入院时严重且尚未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；6、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7、近期（2--4）周创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；8、近期（＜3周）外科大手术；9、近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
由于病情需要，经治医师建议于年月日对患者施行静脉溶栓治疗，以达到再灌注心肌目的。
静脉溶栓治疗是存在一定风险的治疗方法。
鉴于当今患者个体特异性、病情差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的静脉溶栓治疗是不存在的。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和义务情况下，静脉溶栓治疗仍有可能发生如下医疗风险：
1．溶栓治疗无效，血管不能再通。
2．内脏出血（如脑出血、消化道出血、眼底出血等，尤其是脑出血可危及患者生命）。
3．过敏反应（包括溶栓药及其他药物过敏）。
4．恶性心律失常、猝死等严重情况可危及患者生命。
5．其他意外情况。
患方陈述：在医师讲解下，医方陈述：尽管上述情况发生概率很小，我已理解并愿意完全承担以上风但仍有可能发生，如果出现以上并发症，险。
我们将会尽全力给予抢救。
患者或委托人签字：主管医师签字：
年月日年月日。
溶栓治疗知情同意书
临床诊断
适应症
医治中、后可能出现的并发症和诊治意外
1、血栓脱落致心血管栓塞、肺栓塞引起卒死；
2、血栓脱落致肺栓塞引起顽固性肺部感染；
3、出血倾向，如脑出血可致死亡或需手术医治；
4、血栓性脉管炎反复发作。
院方医
疗声明
和患方
意见
医务人员将严格按照诊治工作制度及操作常规进行医治，但由于疾病本身的特别性和复杂性，医治中和医治后可能出现以上情况，有时难以防止。轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经救治后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取诊治费用，医院不承当任何责任。假设患者或家属及单位同意医治签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意医治，医院决不牵强。
有关医治中和医治后可能发生的并发症及诊治意外，医生已向我们详细说明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，出现上述情况后果自负，签字为证。
患者关系
人签名
与患者关系
日期
谈话医师
主治医师
科主任
备注
谈话日期：年月日
溶栓治疗知情同意书
重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。
对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。
（2）溶栓失败，加重患者病情。
（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。
（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。
（5）其它情况。
其它难以预料的意外情况。
5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书姓名。
性别。
年龄。
岁科别。
床号。
住院号：患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征：1.两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。
2.ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。
3.ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。
无以下溶栓禁忌症：1.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2.颅内肿瘤。
3.近期（2-4周）有活动性内脏出血。
4.可疑主动脉夹层。
5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。
7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。
8.近期（<3周）外科大手术。
9.近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。
10.妊娠。
综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。
溶栓治疗旨在使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。
虽然溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血、消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。
我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。
患者/法定监护人签名。
日期。
年。
月。
日见证人签名。
联系方式：有效证件。
有效证件号码：我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。
心梗溶栓知情同意书
罗定市人民医院
急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄急诊号
患者目前诊断为急性心肌梗死，静脉溶栓是治疗该病的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤，降低死亡率，改善日后生活质量等。
但此疗法也有其潜在的危险性，如：
1、溶栓药物过敏。
2. 溶栓药物引起的出血，甚至严重出血，包括牙龈出血、消化道出血、皮下出血、脏器出血、腹膜出血、颅内出血等，其中最严重的是颅内出血，发生率为0.5－2％，但如有发生，近半数死亡。
3. 血管再通后，血液再灌注引起的心律失常，使病情加重。
4. 溶栓后的血管未能再通，或闭塞发生。
5. 罕见的并发症，甚至危及生命。
6. 溶栓过程中遇到其他难以预料的情况。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已清楚、理解，经慎重考虑，我接受此项治疗。
如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，本人愿意承担一切后果。
主管医师签名：年月日时分
患者/家属签名：年月日时分
与病人关系：。
心肌梗死溶栓知情同意书
心肌梗死溶栓知情同意书
本同意书是您决定进行心肌梗死溶栓治疗前需要签署的文件。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
内容说明
1. 心肌梗死是一种严重的心血管疾病，可能导致心脏组织受损甚至死亡。
溶栓治疗是一种常见的治疗方法，通过溶解血栓来恢复血液流通，减轻心脏损伤。
2. 溶栓治疗可能存在一定风险和并发症，包括但不限于出血、血压升高、过敏反应和血栓再形成等。
这些并发症可能会导致严重的健康问题甚至危及生命。
我的了解和同意
我已经充分了解以下内容，并同意在符合下列条件时进行心肌梗死溶栓治疗：
1. 我已经向医生提供了我的病情和健康状况的准确信息。
2. 我已经了解了心肌梗死溶栓治疗的治疗方法、风险和并发症。
3. 我已经知晓并理解了可能出现的并发症并接受其风险。
4. 我同意在进行溶栓治疗期间接受医生的检查、监测和其他治
疗措施。
5. 我将按照医生的要求和建议进行后续的康复和治疗。
客户签名
请您在同意并完全理解上述内容之后，在下方签署您的姓名和
日期。
_______________________
客户签名
日期：___________________
医生确认
我已向患者详细解释了上述内容，并回答了其问题。
我相信该患者已充分理解并同意进行心肌梗死溶栓治疗。
_______________________
医生签名
日期：___________________。
心梗溶栓知情同意书(整理).doc
10.）在使用抗凝药（如：华法林及新型口服抗凝药）的患者；
是□否□
11.）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者；
是□否□
12.）妊娠女性；
是□否□
13.）长时间或有创性复苏；
是□否□
14.）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
是□否□
15.）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况。
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者（或委托人）签字：；电话：；
家属签字：；与患者关系：；电话：；
签字日期：年月日时分
医师签字：
签字日期：年月日时分
姓名
任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查；
STEMI溶栓禁忌症筛查
结果
01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；
是□否□
02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）；
是□否□
03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如：动静脉畸形）、痴呆或已知的其他颅内病变；
住院号
STEMI溶栓适应症筛查
结果
1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟；
是□否□
2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV，或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；
是□否□
3.）发病时间≤12小时；
是□否□
4.）年龄≤75岁；。
是□否□
5.）不能在120分钟内完成PCI。
心梗溶栓知情同意书
*先救治后收费南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目
前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶
栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命
在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：
1•引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。
2. 过敏反应。
3. 溶栓失败。
4. 出现再灌注心率失常。
5. 其他不可预知情况。
建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者（或委托人）签字：_________________ ；电话：______________
家属签字：____________ ；与患者关系： __________ ；电话：________________
签字日期：_______ 年—月______ 日____ 时—分医师签字：_______________
签字日期： ______ 年—月—日_________ 时____ 分
STEMI。
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南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号
临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（）
治疗项目：溶栓治疗
患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。
在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：
1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。
2.过敏反应。
3.溶栓失败。
4.出现再灌注心率失常。
5.其他不可预知情况。
建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
南郑区人民医院STEMI溶栓筛查表
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