急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
徐州市第六人民医院
急性心肌梗死再灌注治疗知情同意书姓名性别年龄病案号
临床诊断：
“冠心病--急性心肌梗死”是急性血管闭塞导致的区域性心肌坏死，该病死亡率高，预后差。
依据目前医学水平，最佳治疗方案为发病早期紧急开通闭塞血管，可不同程度挽救坏死心肌、降低死亡率、改善预后。
紧急血管再通治疗目前有两种措施可以采取：
（一）紧急介入手术治疗：行直接血管内扩张并支架置入。
但由于条件限制，我院尚未开张该项技术，建议立即转上级医院救治，最短时间内行介入手术治疗。
但转院途中有发生心跳呼吸骤停的风险，手术亦存在一定风险，医疗花费较高。
以上情况向患者/家属告知，其表示理解并（接受或拒绝）签字（与患者关系）：日期/时间
沟通医师签字：日期/时间
（二）紧急经静脉药物溶栓治疗：如果您不接受上述紧急介入手术治疗，可以行紧急药物溶栓治疗。
在发病3小时内该治疗方法与紧急介入手术治疗疗效相当。
发病3-12小时内行溶栓治疗，其疗效不如直接介入手术，但仍能获益。
但是该治疗方案有诱发脑出血的风险，发生率大致在0.9%--1%。
一旦发生后果严重，但这是目前医学水平所难以预测和控制的。
另外，还有发生其他脏器出血及再灌注心律失常的可能。
针对上述情况，医务人员会严密观察，积极预防。
一旦发生会积极救治，但上述诊疗活动完全遵循人道主义及医学原则，院方不存在也不承担任何责任。
以上情况向患者/家属告知，其表示理解并（接受或拒绝）签字（与患者关系）：日期/时间
沟通医师签字：日期/时间。
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书姓名。
性别。
年龄。
岁科别。
床号。
住院号：患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征：1.两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。
2.ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。
3.ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。
无以下溶栓禁忌症：1.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2.颅内肿瘤。
3.近期（2-4周）有活动性内脏出血。
4.可疑主动脉夹层。
5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。
7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。
8.近期（<3周）外科大手术。
9.近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。
10.妊娠。
综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。
溶栓治疗旨在使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。
虽然溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血、消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。
我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。
患者/法定监护人签名。
日期。
年。
月。
日见证人签名。
联系方式：有效证件。
有效证件号码：我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。
心梗溶栓知情同意书
罗定市人民医院
急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄急诊号
患者目前诊断为急性心肌梗死，静脉溶栓是治疗该病的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤，降低死亡率，改善日后生活质量等。
但此疗法也有其潜在的危险性，如：
1、溶栓药物过敏。
2. 溶栓药物引起的出血，甚至严重出血，包括牙龈出血、消化道出血、皮下出血、脏器出血、腹膜出血、颅内出血等，其中最严重的是颅内出血，发生率为0.5－2％，但如有发生，近半数死亡。
3. 血管再通后，血液再灌注引起的心律失常，使病情加重。
4. 溶栓后的血管未能再通，或闭塞发生。
5. 罕见的并发症，甚至危及生命。
6. 溶栓过程中遇到其他难以预料的情况。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已清楚、理解，经慎重考虑，我接受此项治疗。
如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，本人愿意承担一切后果。
主管医师签名：年月日时分
患者/家属签名：年月日时分
与病人关系：。
心肌梗塞溶栓治疗同意书
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法（直接经皮冠脉支架术）并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下急性心肌梗死静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法（直接经皮冠脉支架术）并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
治疗潜在风险和对策医生告知我如下急性心肌梗死静脉溶栓治疗可发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
XXXX医院
急性心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有急性心肌梗死，需要进行急性心肌梗死静脉溶栓治疗。
静脉溶栓治疗是针对早期缺血性心肌梗死进行的针对性治疗，通过溶解冠脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或者完全恢复组织和器官的血流灌注，进而达到挽救缺血的心脏组织而挽救生命及减少并发症等目的。在发病3小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接经皮冠脉支架术相当。发病3-12小时内，其疗效不如后直接经皮冠脉支架术，但仍能获益。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗知情同意书.docx
患者，性别，年龄岁，检查心电图、心肌酶检查，结合症状、体征，初步诊断：急性心肌梗死，现病情危重，体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg。
该患者符合中华医学会心血管病学分会发布的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中溶栓适应证：严重的持续性胸痛发作≥ 30分钟，症状不缓解；相邻2个或 2个以上导联 T波增高增宽， ST-T融合抬高；起病时间＜12小时，年龄＜ 75岁，无溶栓禁忌证者；患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血/ 出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗；发病时间已达 12~24小时，仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者；患者和（或）家属同意签署知情同意书。
无以下溶栓禁忌证既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史者。
3 个月内有其他卒中或脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作）、已知颅内肿瘤、脑血管畸形者怀疑有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎，不能排除前述诊断者4 周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织检查），或明确目前有活动性消化道溃疡病患者心肺复苏胸外按压持续时间＞10 分钟或有创伤性心肺复苏操作、 2 周内进行过不能实施压迫止血的血管穿刺以及有外伤史者3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤者经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者心肌梗死发作前已使用抗凝药（如华法林）的患者，不建议行溶栓治疗各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者妊娠期女性综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。
有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血，消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。
心梗溶栓知情同意书(整理).doc
10.）在使用抗凝药（如：华法林及新型口服抗凝药）的患者；
是□否□
11.）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者；
是□否□
12.）妊娠女性；
是□否□
13.）长时间或有创性复苏；
是□否□
14.）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
是□否□
15.）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况。
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者（或委托人）签字：；电话：；
家属签字：；与患者关系：；电话：；
签字日期：年月日时分
医师签字：
签字日期：年月日时分
姓名
任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查；
STEMI溶栓禁忌症筛查
结果
01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；
是□否□
02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）；
是□否□
03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如：动静脉畸形）、痴呆或已知的其他颅内病变；
住院号
STEMI溶栓适应症筛查
结果
1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟；
是□否□
2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV，或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；
是□否□
3.）发病时间≤12小时；
是□否□
4.）年龄≤75岁；。
是□否□
5.）不能在120分钟内完成PCI。
心梗溶栓知情同意书
*先救治后收费南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目
前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶
栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命
在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：
1•引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。
2. 过敏反应。
3. 溶栓失败。
4. 出现再灌注心率失常。
5. 其他不可预知情况。
建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者（或委托人）签字：_________________ ；电话：______________
家属签字：____________ ；与患者关系： __________ ；电话：________________
签字日期：_______ 年—月______ 日____ 时—分医师签字：_______________
签字日期： ______ 年—月—日_________ 时____ 分
STEMI。
急诊静脉溶栓治疗知情同意书
邢台医专第一附属医院急诊静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄科室：急诊科病案号：目前诊断：患者为急性心肌梗死需立即行静脉溶栓抢救治疗，经评估患者有静脉溶栓适应症且无如下禁忌症：1、溶栓适应症：□STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV 或新出现(可能新出现)的左束支传导阻滞的患者；□STEMI症状出现12-24 h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
2、绝对禁忌证：□出血性卒中或原因不明的卒中；□6个月内的缺血性卒中；□中枢神经系统创伤或肿瘤；□近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤；□近期(1个月)胃肠道出血；□主动脉夹层；□出血性疾病；□难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)。
3、溶栓治疗的相对禁忌证：□6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；□口服抗凝药物；□血压控制不良：收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110mmHg；□感染性心内膜炎；□活动性肝肾疾病；□心肺复苏无效。
4、溶栓方案选择4.1溶栓辅助治疗：□阿司匹林 300mg 嚼服；□氯吡格雷300mg 口服（年龄75以下）；□氯吡格雷150mg 口服（年龄70-75岁之间）；□氯吡格雷75mg口服（年龄70岁以下或70-75岁出血风险高）；□阿托伐他汀 40mg 口服；□低分子肝素皮下注射；□普通肝素1500u负荷+持续1000u/h泵入。
4.2 溶栓方案：□瑞替普酶10mu 5min静脉注射+10mu 5min 静脉注射；□阿替普酶：90 min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30 min持续静脉滴注50mg，剩余的35 mg于60min 持续静脉滴注，最大剂量100 mg。
(2)3 h给药法：首先静脉推注10mg，随后l h持续静脉滴注50 mg，剩余剂量按10 mg/30 min静脉滴注，至3 h末滴完，最大剂量100 mg。
5、溶栓并发症：①过敏反应：寒颤、发热、皮疹。
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急性心肌梗死溶栓治疗
知情同意书
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急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号：
患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征：
1)两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥，肢导联≥），或病史提示急性心肌梗死伴左
束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。
2)ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。
3)ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可
考虑。
无以下溶栓禁忌症：
1) 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2) 颅内肿瘤。
3) 近期（2-4周）有活动性内脏出血。
4) 可疑主动脉夹层。
5) 入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。
6) 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。
7) 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。
8) 近期（<3周）外科大手术。
9) 近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。
10)妊娠。
综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗
溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。
有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血，消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。
我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。
患者/法定监护人签名：日期：年月日
见证人签名：联系方式：
有效证件：有效证件号码：
我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。
患者/法定监护人签名：日期：年月日
见证人签名：联系方式：
有效证件：有效证件号码：。