心梗溶栓知情同意书
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗知情同意书
且末县人民医院科别：姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：患者知情要知：根据患者的症状、体征及辅助检查心电图等，考虑为急性ST段抬高型心肌梗死，病情危重，随时有生命危险，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，挽救心肌和生命。
在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症及其他无法预料的意外情况：1.出血：皮肤、消化道、呼吸道、颅内、其他重要脏器出血等，导致贫血、休克、昏迷等，甚至危及生命。
2.再灌注心律失常：频发室早、多源室早、短阵室速、持续失速、室颤、高度房室阻滞等导致心跳骤停，甚至危及生命。
3.药物过敏反应，严重者可致过敏性休克，危及生命。
4.治疗无效。
5.极少不可预知的风险。
6.其他：建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物，一种即可：尿激酶原□阿替普酶□价格大概（）元患者知情选择★我的医生已经告知我将要进行溶栓治疗、治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
★我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。
★我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
★我理解治疗中及治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，同意选择该项治疗，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。
特此签字为证：患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：授权（法定）代理人通信地址：联系电话：年月日时医生陈述：我已经告知患者或授权代理人将要进行的溶栓治疗方案，此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
告知医生签名：年月日时。
静脉溶栓治疗同意书
静脉溶栓治疗同意书
科室：住院号：床号：姓名：性别：年龄：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有:急性ST段抬高型心肌梗死，需给予静脉溶栓。
□重组人尿激酶原□尿激酶
治疗简介：
静脉溶栓是在急性心肌梗死的早期（12小时内）给予一种具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注，在一定的程度上减少心梗的并发症及死亡率。
溶栓成功率在50－70%左右。
越早溶栓，其成功率率高。
70岁以上的高龄患者或基础疾病较多的患者其溶栓风险相对较高。
治疗存在风险：
1)任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2)出血（包括局部及全身）；严重的消化道及颅内出血可能危及生命。
3)再灌注性心律失常（有早博、室速、室颤、心室停博、三度房室传导阻滞等）；
4)猝死；
5)一过性低血压
6)溶栓不成功
7)如果患有高血压、脑血管意外、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
如果体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、可能发生的并发症和风险以及治疗大概费用。
我□同意□不同意接受静脉溶栓治疗。
医生签名签名日期年月日时分
患者签名签名日期年月日时分
授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
1。
溶栓治疗知情同意书
5、低血压。
患者、家属意见：
患者或其家属对溶栓治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项治疗，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次治疗。若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
家庭地址：，电话：
医师签字：
签字日期：年月日
山西医科大学第一医院
溶栓治疗知情同意书
门诊号:
科室:住院号:
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
临床诊断:
检查/治疗项目：溶栓治疗
目的:
冠状动脉血栓性闭塞持续性存在,导致心肌坏死.而及时进行溶栓治疗可以使血栓溶解,梗死相关冠脉再通,心肌再灌注,从而挽救濒临坏死的心肌,以及减少左室重构,降低泵功能异常和电不稳定性的发生。毫无疑问,您将从溶栓治疗中获益。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现以下情况:
1、溶栓不成功；
3、再灌注心律失常甚至猝死；
心梗溶栓知情同意书
罗定市人民医院
急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄急诊号
患者目前诊断为急性心肌梗死，静脉溶栓是治疗该病的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤，降低死亡率，改善日后生活质量等。
但此疗法也有其潜在的危险性，如：
1、溶栓药物过敏。
2. 溶栓药物引起的出血，甚至严重出血，包括牙龈出血、消化道出血、皮下出血、脏器出血、腹膜出血、颅内出血等，其中最严重的是颅内出血，发生率为0.5－2％，但如有发生，近半数死亡。
3. 血管再通后，血液再灌注引起的心律失常，使病情加重。
4. 溶栓后的血管未能再通，或闭塞发生。
5. 罕见的并发症，甚至危及生命。
6. 溶栓过程中遇到其他难以预料的情况。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已清楚、理解，经慎重考虑，我接受此项治疗。
如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，本人愿意承担一切后果。
主管医师签名：年月日时分
患者/家属签名：年月日时分
与病人关系：。
急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书
急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别:年龄：科室：床号:住院号：开始知情时间:年月日时分患者目前临床诊断为：,为了更有效的治疗，建议静脉溶栓治疗，但在此治疗过程中可能出现以下意外或并发症：1.出血;1.1颅内出血:为最严重的并发症，发生率1%-2%，发生者近半数死亡;1.2皮肤、粘膜出血：出现口腔牙龈出血、大咯血、窒息、消化道大出血（呕血、黑便、休克）、血尿、皮肤瘀斑、皮下血肿、腹腔血肿;1.3眼底出血:出现视野缺损，视力下降;用药前将充分评估出血的危险性，必要时配血，做好输血准备，并严密监测出凝血情况。
2.过敏。
3.溶栓不成功。
4.再灌注心律失常、恶性致死性心律失常。
5.对于急性ST段抬高患者溶栓治疗后需行PCI。
静脉溶栓治疗是早期急性心肌梗死治疗较为有效的措施，能迅速缓解病情，挽救濒死心肌，降低死亡率，改善日后生活质量等；但有一定的风险，我们均在严格掌握适应症的情况下进行，并作严密监护。
如出现上述情况，我们亦能迅速做出积极处理。
如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，后果自行承担。
医师己就上述各方面做了详细解释，并征求患者/家属同意或否决的意见，回答了关于抢救诊疗的相关问题，本人己充分理解医生告知的内容，我们经慎重的考虑，□同意□拒绝溶栓治疗。
1、同意接受该项治疗，愿意承担所需的一切费用。
我并未得到百分之百成功的许诺。
2、同意在实施操作过程中医生可以根据病情对预定的方式作出调整或变更方案。
3、我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
4、我知道在该项操作开始之前，可以陣时取消本医疗操作知情同意书的决定。
患者或授权人/监护人签名（手印）：与患者关系:签字时间：年月时分接诊医师签名：签字时间：年月时分。
心肌梗塞溶栓治疗同意书
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法（直接经皮冠脉支架术）并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下急性心肌梗死静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法（直接经皮冠脉支架术）并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
治疗潜在风险和对策医生告知我如下急性心肌梗死静脉溶栓治疗可发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
XXXX医院
急性心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有急性心肌梗死，需要进行急性心肌梗死静脉溶栓治疗。
静脉溶栓治疗是针对早期缺血性心肌梗死进行的针对性治疗，通过溶解冠脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或者完全恢复组织和器官的血流灌注，进而达到挽救缺血的心脏组织而挽救生命及减少并发症等目的。在发病3小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接经皮冠脉支架术相当。发病3-12小时内，其疗效不如后直接经皮冠脉支架术，但仍能获益。
静脉溶栓治疗知情同意书
安吉县人民医院姓名：性别：年龄：病区：住院号：急性ST段抬高型心梗静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：根据您（患者姓名）的症状、体征及辅助检查心电图等，考虑您发生了急性ST段抬高型心肌梗塞，需要尽快溶解血栓，恢复血流，实施再灌注治疗，减少心肌梗死面积，最大限度提高生存率，提高生活质量；为了治疗急性ST抬高型心梗，需要用进行溶栓治疗。
一、溶栓治疗的适应症：□持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。
□相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV、胸导≥0.2mV。
新出现的左束支传导阻滞；□发病≤12小时者。
□75岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。
□其他二、溶栓治疗禁忌证：□两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有严重外伤史者。
□高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥24/13.3KPa（180/100mmHg）者。
□高度怀疑有夹层动脉瘤者。
□有脑出血或蛛网膜下腔出血史，半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。
□有出血性视网膜病史。
□各种出血性疾病或有出血倾向者。
□严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
□有凝血机制障碍的□其他三、实施溶栓治疗的益处及风险：目前溶栓治疗被认为是对急性ST段抬高型心肌梗塞的最有效的药物治疗方式之一。
实施积极的溶栓治疗可能增加约30-50%复原机会，降低死亡率和致残率。
但是也有一定风险性：①溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，如症状性颅内出血，严重者可能导致死亡，另外如严重过敏反应、消化道大出血、大量咯血、心包出血等其他部位出血危及生命。
②溶栓失败(约35%-55%)；我们没有办法保证不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血，但是在治疗后，我们将密切关注一切变化，并尽一切可能来防止及治疗药物产生的副作用。
我们不能保证溶栓治疗一定成功，不能保证病人症状一定会得到改善，同样不能保证不会发生再次心梗。
冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书
★我的医生已经告知我将要进行溶栓治疗、治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
★我理解我的治疗可能需要多位医生和护士共同进行。
★我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。
★我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
★我理解治疗中ห้องสมุดไป่ตู้治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：
患者或授权（法定）代理人意见：
1、我理解上述内容及风险2、同意操作治疗
患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
xx省×××医院冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书
科别：姓名：性别：年龄：床号：病案号：
病情介绍和治疗建议：
患者目前临床诊断为，需要在麻醉下进行
□静脉溶栓□冠脉内溶栓□其他
溶栓治疗是急性心肌梗死再灌注治疗的重要方法之一。一系列大规模随机双盲临床试验结果表明，急性心肌梗死溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。但溶栓治疗的同时可能出现再灌注心律失常、出血等并发症，甚至更为严重的并发症。
根据患者病情需实施该项检查治疗，但此操作存在一定的风险和可能出现并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代操作中或操作后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：
1、出血：皮肤、消化道、呼吸道、颅内等部位的出血，导致贫血、休克、昏迷等，甚至危及生命。
2、再灌注心律失常：频发室早、多源室早、短阵室速、持续失速、室颤、高度房室阻滞等导致心跳骤停，甚至危及生命。
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南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
治疗项目：溶栓治疗患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。
在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症:
1•引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。
2. 过敏反应。
3. 溶栓失败。
4. 出现再灌注心率失常。
5. 其他不可预知情况。
建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见:
签字日期：年月日时分
南郑区人民医院STEMI溶栓筛查表
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