溶栓知情同意书 (1)
溶栓操作知情同意书
溶栓操作知情同意书
患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}
病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}
目前诊断及依据：{最后诊断}
拟进行检查及治疗手术名称：溶栓
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1.药物过敏反应。
2.出血，包括脑出血、消化道出血等，内科治疗效果不佳。
3.溶栓不成功。
4.溶栓过程中出现严重的心律失常。
5.其他意外。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：
医师签字：年月日
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
手术/操作拒绝声明部分：
经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
溶栓知情同意书
XXX人民医院缺血性脑血管病溶栓知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号缺血性脑血管病溶栓：根据患者目前的病情，需进行缺血性脑血管病溶栓。
本医师已针对患者病情，向患者说明缺血性脑血管病溶栓的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行缺血性脑血管病溶栓可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意缺血性脑血管病溶栓，请书面表明意愿并签字。
医师签字：年 月 日 时 分本人系患者(代理人) , (患者)因患疾病，需行上述缺血性脑血管病溶栓。
医师已告知实施此缺血性脑血管病溶栓的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受缺血性脑血管病溶栓，并授权医师对缺血性脑血管病溶栓中提取标本或组织进行合理的医学处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年 月 日 时 分本人系患者(代理人) , (患者)因患疾病，需行缺血性脑血管病溶栓。
医师已告知实施此缺血性脑血管病溶栓的必要性、可能发生的医疗风险和不良后果，以及拒绝缺血性脑血管病溶栓的医疗风险。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且明确知道接受和拒绝缺血性脑血管病溶栓应承担的风险，决定拒绝接受该缺血性脑血管病溶栓 ，由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年 月 日 时 分患者需要进行缺血性脑血管病溶栓，溶解致病血栓，迅速恢复脑梗死区血流灌注，挽救生命和/或减轻残疾，预防复发。
患者具有溶栓适应症并排除相关禁忌症：1、发病时间：2、病人一般情况：意识 或NIHSS评分 。
溶栓治疗知情同意书
重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。
对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。
（2）溶栓失败，加重患者病情。
（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。
（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。
（5）其它情况。
其它难以预料的意外情况。
5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。
心梗溶栓知情同意书
罗定市人民医院
急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄急诊号
患者目前诊断为急性心肌梗死，静脉溶栓是治疗该病的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤，降低死亡率，改善日后生活质量等。
但此疗法也有其潜在的危险性，如：
1、溶栓药物过敏。
2. 溶栓药物引起的出血，甚至严重出血，包括牙龈出血、消化道出血、皮下出血、脏器出血、腹膜出血、颅内出血等，其中最严重的是颅内出血，发生率为0.5－2％，但如有发生，近半数死亡。
3. 血管再通后，血液再灌注引起的心律失常，使病情加重。
4. 溶栓后的血管未能再通，或闭塞发生。
5. 罕见的并发症，甚至危及生命。
6. 溶栓过程中遇到其他难以预料的情况。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已清楚、理解，经慎重考虑，我接受此项治疗。
如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，本人愿意承担一切后果。
主管医师签名：年月日时分
患者/家属签名：年月日时分
与病人关系：。
溶栓治疗的知情同意书
溶栓治疗的知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症的溶栓治疗尊敬的患者：您好！您的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息已被记录。
我们需要向您介绍静脉血栓栓塞症的情况和治疗建议。
静脉血栓栓塞症是一种血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。
它是由多种危险因素共同作用引起的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。
静脉血栓栓塞症不仅会导致死亡，还会引起严重的慢性并发症，如静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。
根据您目前的病情，我们建议进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。
但是，由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。
因此，我们需要告知您治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等。
具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。
如果您有特殊的问题可与您的医生详细讨论。
同时，我们也需要说明，此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。
在治疗中，可能会出现以下风险和意外：1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；2.过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热等；3.血细胞比容及血红蛋白降低；4.偶见心律失常；5.罕见血压下降；6.治疗无效；7.其他不可预料或无法防范的不良后果。
一旦发生上述风险和意外，我们会采取积极应对措施。
在此，我们需要征得您的知情同意。
我们已经告知您的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了您关于该治疗的相关问题。
我们需要您授权多位医生共同进行治疗。
我们并未得到治疗百分之百成功的许诺。
如果您无法或不宜签署该知情同意书，请您授权的代理人或近亲属在此签名。
最后，我们需要您签署知情同意书，以便我们更好地为您提供治疗服务。
抗凝、溶栓治疗知情同意书
抗凝、溶栓治疗知情同意书
患者姓名性别年龄岁住院号
抗凝、溶栓治疗的适应证：
□急性深静脉血栓形成□急性动脉血栓形成或栓塞□血管内介入治疗术后□血管外科手术后□其它：
抗凝、溶栓治疗的禁忌症：
血小板减少、凝血功能障碍和出血性疾病□有无□
活动性消化道溃疡和结核病□有无□
未控制的严重高血压（高压持续超过170mmHg）□有无□
3个月内有脑梗塞或脑出血□有无□
大手术5天之内□有无□
心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭□有无□
拟采用的方案：□抗凝治疗：□注射肝素□口服华法令等抗凝剂治疗半年□溶栓治疗：注射尿激酶等溶栓药物
治疗方案可能出现的并发症：
引起颅内、消化道、泌尿系等其它部位的出血而导致相应的不良后果。
需要患者的配合：
坚持按医嘱、按疗程用药。
院外服用凝药每月进行凝血功能检查，据情进行药物调整。
出现不良反应及时报告医生，及时到医院就诊。
患方意见：
对医生介绍的情况，我们已经完全理解。
我们同意前述治疗方案，按要求配合治疗，接受可能出现的不良后果。
患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
谈话医生谈话日期及时间：。
心肌梗死溶栓知情同意书
心肌梗死溶栓知情同意书
本同意书是您决定进行心肌梗死溶栓治疗前需要签署的文件。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
内容说明
1. 心肌梗死是一种严重的心血管疾病，可能导致心脏组织受损甚至死亡。
溶栓治疗是一种常见的治疗方法，通过溶解血栓来恢复血液流通，减轻心脏损伤。
2. 溶栓治疗可能存在一定风险和并发症，包括但不限于出血、血压升高、过敏反应和血栓再形成等。
这些并发症可能会导致严重的健康问题甚至危及生命。
我的了解和同意
我已经充分了解以下内容，并同意在符合下列条件时进行心肌梗死溶栓治疗：
1. 我已经向医生提供了我的病情和健康状况的准确信息。
2. 我已经了解了心肌梗死溶栓治疗的治疗方法、风险和并发症。
3. 我已经知晓并理解了可能出现的并发症并接受其风险。
4. 我同意在进行溶栓治疗期间接受医生的检查、监测和其他治
疗措施。
5. 我将按照医生的要求和建议进行后续的康复和治疗。
客户签名
请您在同意并完全理解上述内容之后，在下方签署您的姓名和
日期。
_______________________
客户签名
日期：___________________
医生确认
我已向患者详细解释了上述内容，并回答了其问题。
我相信该患者已充分理解并同意进行心肌梗死溶栓治疗。
_______________________
医生签名
日期：___________________。
导管溶栓知情同意书
尿激酶中心静脉导管溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
科室入院（就诊）时间年月日时
各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为透析导管功能不良，我们根据导管溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶导管内溶栓条件。
尿激酶能够溶解血栓。
目前，被国内外一致认为是导管功能不良较为有效的药物治疗模式。
为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始导管内溶栓治疗。
病人可能得到的收益：
1.中心静脉导管功能恢复，满足血液透析治疗的需求。
潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在导管内未能完全溶解，透析导管功能不能完全恢复；
3、溶栓治疗成功后，透析导管再次闭塞；
4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
曲靖市第一人民医院师宗医院
师宗县人民医院
尿激酶静脉溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄门诊、住院号
科室急诊科入院（就诊）时间年月日时各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为急性心、脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶静脉溶栓条件。
尿激酶能够溶解血栓。
目前，被国内外一致认为是急性期对心梗、缺血性脑卒中较为有效的药物治疗模式。
为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。
病人可能得到的收益：
1、心脏血管内、脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；
2、终止了心、脑梗死症状的进行性加重；
3、根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。
4、降低心梗、缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。
潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在体内未能完全溶解，、心梗、脑梗死病情好转不明显；
3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。