脑梗死静脉溶栓知情同意书
3.静脉溶栓知情同意书(2019)
姓名 性别 年龄 门（急）诊号 住院号1 / 2急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗知情同意书根据您（患者姓名_________）的临床症状、体征及CT 检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中。
这种病变，是因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。
如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。
rt-PA ，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式之一。
患缺血性脑卒中的病人只有不到1/3的机会可恢复到正常的功能。
您若使用这种血栓溶解剂将会增加获得良好预后的机会。
虽然rt-PA 是目前所能建议的最好治疗方式，但是它也有一定风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人，可能引起症状性脑出血，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性脑出血的几率约为0.6％）。
但是，研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。
rt-PA 还有可能引起过敏反应。
我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止治疗药物产生的副作用。
医生已经向我解释了rt-PA 治疗急性卒中的风险和益处，并且回答了我提出的所有问题。
我 （请填写“同意”或“不同意”）接受rt-PA 静脉溶栓治疗。
患者签名 签名时间 年 月 日 时 分 授权（委托）人：我 （请填写“同意”或“不同意”）上述患者接受静脉rt-PA 溶栓治疗。
授权（委托）人签字亲属/法定代表与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分我已经对上述姓名的患者解释了rt-PA医生签字签名时间 年 月 日 时 分姓名性别年龄门（急）诊号住院号2 / 2。
脑梗死溶栓治疗知情同意书副本
福州市晋安区医院
脑梗死溶栓治疗知情同意书
患者，住院号：，于年月日时入院。
经临床及CT 检查，诊断为急性脑梗死。
根据其发病时间及CT 表现，有溶栓治疗的
指征。
急性脑梗死是脑血管病变血栓形成或血凝块阻塞脑血管导致脑组织功能障碍及坏
死，表现为偏瘫、失语等。
其有很高的死亡率和致残率，治疗无效可致死亡或残疾、卧
床不起。
静脉注射重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）□或尿激酶□溶栓治疗脑梗死是《中
国脑血管病防治指南》推荐的有效治疗方法，该治疗方法采用静脉注射重组组织型纤溶
酶原激活物（rt-PA）□或尿激酶□，溶解血栓，再通脑血管，使脑功能得以恢复。
若
治疗成功患者脑功能将恢复或改善，但并非每一位患者都有效。
且该治疗方法有一定的
风险，如：梗塞血管再通后破裂引起继发性脑出血，其他脏器出血，可能使病情加重甚
至危及生命。
亦可能出现溶栓后血管再闭塞。
作为医生我们将尽力救治病人，并尽治疗告知义务，供患者及其家属选择。
医师签名：
日期：年月日---------------------------------------------------------------
作为一名患者（或家属，与患者关系接受此项治疗，并与医生充分合作。
），我在了解了本项
治疗的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后，愿意
患者（或家属）签名：___________
日期：年月日。
3溶栓知情同意书
知情同意书（模版，仅供参考）_________________患者及家属：您们好！现在____________患者根据临床症状体征及影像学检查，考虑急性缺血性脑卒中。
这种疾病是由于患者脑部血管被血栓堵塞所造成脑部缺血，有可能造成偏瘫，失语，丧失生活自理能力等永久性伤害。
如果能够及时溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害程度，恢复脑部功能，获得良好预后。
因此患者需要应用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：1)在急性缺血性脑卒中发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为最有效的治疗方法之一。
急性缺血性脑卒中的患者只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用rt-PA 静脉溶栓将增加15%的获得良好预后的机会。
2)现患者被及时送达医院，符合rt-PA静脉溶栓适应症，排除所有rt-PA禁忌症，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其他条件，因此该患者满足采用rt-PA静脉溶栓治疗的全部条件。
3)虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是临床使用也存在一定的风险：研究显示，在100个接受溶栓的患者中，大约有6个患者有可能引发颅内症状性出血，严重者也可能导致死亡，（不用这种溶栓剂的患者发生症状性出血的可能性为0.6%）；除此以外，也可能造成身体其他部位的出血，从而加重患者病情甚至导致死亡。
但是，研究显示使用这种药物可以降低急性缺血性卒中患者的死亡风险。
4)由于各人血管条件不同，有些患者可能在血管溶通后出现再灌注损伤或血管再闭塞。
5)rt-PA有可能引起过敏性反应。
6)医生没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血以及其它可能的不良反应，但是医生会在治疗前后观察病情变化，尽一切可能防治药物产生的副作用；如果发生药物不良反应，医生会尽最大努力降低对患者的损害程度。
7)采用rt-PA静脉溶栓治疗费用高昂，依照患者体重计算剂量，通常治疗费用在6000元以上。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
静脉溶栓路径和知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
静脉溶栓治疗知情同意书
静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。
rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。
根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。
在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。
手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。
2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。
3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。
2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
溶栓后病情加重死亡；
溶栓后再次发生脑梗塞；
溶栓无效，病情继续进展；
增加医疗费用，尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～6小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12～24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓，DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。
美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是：2003年之前全国至少有20%急性脑梗塞患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家"九五"攻关项目：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。发病6小时内静脉溶栓有效，用药剂量一般为100～150万IU尿激酶，r-tPA按0.6mg/Kg剂量给药，出血等副作用较多。动脉溶栓用药剂量一般75万IU尿激酶，血管再通率高，出血副作用少。只要病例选择合适，溶栓及时（在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周有胃肠或泌尿系统出血5.近2周进行过大的外科手术6.近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经科医师急会诊，神经科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
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脑梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄岁床号床病案号
诊断：
拟行治疗：阿替普酶静脉溶栓
根据患者目前病情有静脉溶栓适应证，无明显禁忌证，可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。本医师针对患者病情，向患者（或者近亲属、授权委托人）作如下告知：
溶栓目的：防止局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得再灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。
谈话医师签字：日期：年月日
医师已向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，患者及本人同意放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
溶栓结局：溶栓后无效或恶化常见，占37%，但溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31%-50%，溶栓病人35%致残，不溶栓的70%致残。
可能的危险：1.溶栓后症状性脑内出血发生率甚至更高2.个别可能有皮肤黏膜、消化道、泌尿系或五官等部位出血，严重出血可危及生命。3.再灌注损伤和脑水肿4.溶栓再闭塞5.药物过敏6.可能出现其它无法预料或不能防范的并发症和意外。
同时，我确认患者没有以下情况（请勾选）：
（ ）发生症状到现பைடு நூலகம்>小时（ ）病前3个月内有脑外伤或卒中
（ ）病前3个月内曾有心肌梗死（ ）病前3周内胃肠或泌尿系出血
（ ）病前2周内外科大手术（ ）既往颅内出血病史
（ ）近期接受过大动脉穿刺
我签字同意（不同意）：阿替普酶溶栓
患方签字：签字人与患者关系：
签字日期：年月日