脑梗死静脉溶栓2019

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急性脑梗死静脉溶栓适应症及禁忌症

ONT<3h 急性脑梗死rt-PA静脉溶栓适应症：1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状2.症状出现<3h3.年龄18岁以上4.病人或家属签署知情同意书禁忌症：1.近3月内有重大头颅外伤或卒中史2.可疑蛛网膜下腔出血3.近1周有不易压迫部位的动脉穿刺4.既往有颅内出血、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形、脑动脉瘤5.近期有颅内或椎管内手术史6.活动性内出血7.未控制的高血压185/110mmHg8.急性出血倾向PLT <10010^9/L等9.48h内接受肝素治疗且APTT高于正常上限,口服抗凝制剂且PT>15s或INR>1.7,口服直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂除非各种实验室指标APTT/PLT/PT/TT/Xa活性测定正常或近2天内未服用相关药物10.CT上提示多脑叶梗死低密度区>1/3MCA区域11.血糖低于2.7mmol/L相对禁忌：1.轻型卒中NIHSS<4分或症状快速改善的卒中2.妊娠3.癫痫发作后的神经功能缺损症状如能明确症状为卒中所致则非禁忌4.近2周有大型外科手术或重大外伤史5.近3周有胃肠或泌尿系出血史6.近3月有急性心梗病史ONT 3~4.5h急性脑梗死静脉溶栓补充禁忌：1.年龄>80岁2.严重卒中NIHSS>25分3.既往有糖尿病合并脑卒中病史4.口服抗凝药不考虑INRONT 6小时内急性脑梗死尿激酶静脉溶栓适应症：1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状2.症状出现<6h3.年龄18岁~80岁4.意识清楚或嗜睡5.头颅CT无早期梗死低密度改变6.病人或家属签署知情同意书禁忌症：同上注：1.相对禁忌为目前尚无明确证据是否利大于弊,请依个体情况判断2.基底动脉尖综合征时间窗可放宽起病超过24小时或CT上有明确病灶。

静脉溶栓后神经功能恶化(溶栓后大面积脑梗死)

4
诊治经过
入院后立即予以监控血压、血糖，将血压控制在180/105
mmHg以下，同时将血糖控制在11.1mmol/l以下。
在距发病约2.5小时，予以rtPA静脉溶栓（总量40mg，先静
脉推注 4mg，余量1小时内滴完）。
同时予以依达拉奉清除氧自由基、扩容、强化降脂等，溶栓
24小时后加用抗血小板凝集、改善循环等对症支持治疗。
静脉溶栓后神经功能恶化
溶栓后大面积脑梗死病例分析
深圳宝安人民医院神经内科
1
溶栓后大面积脑梗死1例
2
临床特点
患者，女，73岁。
因“突发晕倒伴左侧肢体无力2小时”于2017-8-12
19:23入院。
患者于入院前2小时，在活动中突发晕倒在地，数分钟后自
行苏醒，无大小便失禁，醒后不能回忆发病过程，醒后发现左侧肢体无力，不能站立，无言语含糊，有胸闷、心悸，无胸痛，无头晕、头痛，无恶心呕吐，家人发现后立即送入我院，查头颅CT（19:01）示可疑双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死，左侧额部头皮软组织损伤。故以“右侧脑梗死”收入我科。
•
患者会在短时间内迅速病情加重，甚至死亡。
12
大血管病变静脉溶栓的困境与挑战
13
大血管病变静脉溶栓的困境

颅内大血管近端（包括颈内动脉末端、M1、M2近端、 P1、P2近端、椎动脉远端、基底动脉）闭塞，大血管病变再通率低对于大血管闭塞及心源性栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较低，治疗效果欠佳。如颈内动脉闭塞的再通率小于 10%，大脑中动脉 M1 段的再通率也不超过 30% 。针对老年中风患者，予以rtPA静脉溶栓，大血管堵塞和初始的NIHSS评分是独立恶性结局的预测因素。

急性脑梗死静脉溶栓

2、颅内出血的危险因素
（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。（2）给药时间：严格在时间窗内应用t-PA的出血发生率低于10%。（3）溶栓药的类型及剂量：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。（4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24h内应用肝素和阿司匹林。（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。
急性脑梗死静脉溶栓
急性脑梗死再灌注治疗的理由
• 早期恢复供血 • 缩短缺血损害的时间 • 缩小梗死体积 • 使可逆性损害的缺血组织恢复 • 改善神经损害
溶栓治疗的效果评价
溶栓治疗的理论——血管再通
血管再通——是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。特点：仅关注血管局部的血流恢复，并不反映该闭塞血管的远端血管床或所支配组织内是否有血流的恢复。
（一）对病情的监测与评估
1、治疗前的常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB） 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象： ①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。 ②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定 ③ NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h ； ④ Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。

急性脑梗死溶栓的流程指导

急性脑梗死溶栓的流程指导静脉溶栓流程中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓。

快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。

急性缺血性脑卒中（脑梗死）占全部脑卒中的60%〜80%。

最新的循证医学提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。

规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。

为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。

应急流程的组织和实施：1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员，包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科（下称神内）医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名，所有成员都有5年以上工作验。

2、建立院内卒中应急流程应急流3、设立通讯中心，由卒中病房护士长担任卒中小组协调员, 负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。

选择性MRI或血管检查限于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。

除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。

对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。

提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误，120急救系统是其中重要环节。

出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。

尽早激活卒中团队，预定急诊 CT和实验室检查。

做好组织化管理，使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础。

动脉溶栓标准纳入标准：一、临床部分1年龄18-80岁；2明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS>4分），同时症状持续超过1小时；3起病至干预在3-6小时内（对于前循环6-12小时内，后循环6-24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；4患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。

急性脑梗死患者静脉溶栓后早期神经功能恶化的影响因素分析

作者单位：１０００５３北京，首都医科大学宣武医院神经内科（李丽灵现在深圳市中医院脑病与心理病科５１８０３３）通信作者：马青峰，：Ｅｍａｉｌｍ．ｑｉｎｇｆｅｎｇ＠１６３．ｃｏｍ
关键词：急性脑梗死；静脉溶栓；早期神经功能恶化；病因：ｄｏｉ１０３９６９／ｊｉｓｓｎ１６７２５９２１２０１９１２００３
Ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｏｆｅａｒｌｙｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎａｆｔｅｒｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｉｎａｃｕｔｅ
·６２８·
中国脑血管病杂志年月日第卷第期，，，，２０１９１２１８１６
１２ＣｈｉｎＪＣｅｒｅｂｒｏｖａｓｃＤｉｓＤｅｃ１８２０１９Ｖｏｌ１６Ｎｏ１２
·论著·
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急性脑梗死患者静脉溶栓后早期神经功能恶化的影响因素分析
李丽灵马青峰
摘要：目的分析急性脑梗死静脉溶栓后发生早期神经功能恶化（ＥＮＤ）的影响因素。方法回顾性连续纳入２０１８年３—８月首都医科大学宣武医院神经内科发病４５ｈ内接受阿替普酶静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者１３９例，其中男１１６例，女２３例。根据静脉溶栓后是否出现，将ＥＮＤ１３９例患者分为ＥＮＤ组（２５例）和无ＥＮＤ组（１１４例）。收集两组患者的基线及临床资料，基线资料包括年龄、性别、既往史［高血压病、糖尿病、冠心病、先天性心脏病、心房颤动、高脂血症、缺血性卒中（脑梗死、短暂性脑缺血发作）］、吸烟史，临床资料包括入院时美国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）评分、低密度脂蛋白胆固醇、血糖、血压、前循环梗死比例、急性卒中Ｏｒｇ１０１７２治疗试验（ＴＯＡＳＴ）分型情况，并进行组间比较。将单因素分析中Ｐ＜０１的参数作为自变量，进一步对急性脑梗死患者静脉溶栓后发生ＥＮＤ的影响因素行多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。ＥＮＤ定义为静脉溶栓后２４ｈ内，ＮＩＨＳＳ评分较入院时增加≥４分或死亡。结果（１）１３９例急性脑梗死静脉溶栓患者中，ＥＮＤ发生率为１８０％（２５例）。（２）两组患者年龄、性别及高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、心房颤动、冠心病、先天性心脏病、缺血性卒中史的差异均无统计学意义（均Ｐ＞００５）。（３）两组患者入院时血压、血糖、低密度脂蛋白胆固醇、ＮＩＨＳＳ评分值以及前循环梗死比例的差异均无统计学意义（均Ｐ＞００５）。（４）ＥＮＤ组ＴＯＡＳＴ分型大动脉粥样硬化比例高于无ＥＮＤ组，组间差异有统计学意义［７６０％（１９／）比２５４５６％（５２／），１１４ χ２＝７，５７６Ｐ＜００１］。（５）以急性脑梗死静脉溶栓患者发生ＥＮＤ为因变量，以缺血性卒中史、ＴＯＡＳＴ分型（大动脉粥样硬化与非大动脉粥样硬化）为自变量进一步行多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，结果显示，大动脉粥样硬化是急性脑梗死静脉溶栓患者发生ＥＮＤ的危险因素（ＯＲ＝３，５１７９５％：ＣＩ１２９６～９，５４７Ｐ＝００１４），缺血性卒中史不是急性脑梗死静脉溶栓患者发生ＥＮＤ的影响因素（Ｐ＞００５）。结论ＴＯＡＳＴ病因分型大动脉粥样硬化可增加急性脑梗死患者静脉溶栓后发生ＥＮＤ的风险。

脑梗塞溶栓流程

脑梗塞溶栓流程
介绍
脑梗塞是由于脑动脉阻塞引起的血液供应中断，导致脑组织缺氧和死亡。

脑梗塞溶栓是一种治疗脑梗塞的方法，通过溶解血栓来恢复脑血流。

溶栓药物
常用的溶栓药物是组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）。

tPA 通过激活纤维蛋白溶酶原，将其转化为纤维蛋白溶解酶，从而溶解血栓。

溶栓流程
以下是脑梗塞溶栓的流程：
1. 患者到达急诊科，医生进行初步评估，包括症状、病史和体征。

2. 根据病情评估结果，医生可以决定进行脑部影像学检查，如CT扫描或MRI，以确认诊断。

3. 如果脑血管造影显示了可以溶栓的血栓，医生可以决定给患者使用溶栓药物。

4. 使用针对溶栓治疗的药物，如tPA。

剂量和给药方案应根据患者的病情和医生的判断确定。

5. 在给药前，医生必须对患者进行详细的评估，包括患者的全面情况、禁忌症和潜在风险等。

6. 给药后，患者应密切监测，包括血压、心率、血氧饱和度等生命体征的变化。

7. 溶栓治疗过程中，医生需要注意患者的情况并及时处理可能的并发症。

8. 在溶栓治疗结束后，医生应进行随访评估，在确保患者的病情稳定后可以做进一步的康复计划。

总结
脑梗塞溶栓是一种有效的治疗脑梗塞的方法，通过溶解血栓来恢复脑血流。

对于适合溶栓治疗的患者，正确的流程和合适的药物选择非常重要，以最大程度地提高溶栓治疗的效果，并减少潜在的风险和并发症。

脑梗塞溶栓评估标准

溶栓小组评估能否溶栓的标准。

急性脑梗死静脉溶栓对于急性缺血性梗死发病3小时内, 无溶栓禁忌症者,签署知情同意书，推荐静脉内使用rt—PA或UK。

治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林.24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗.对于急性缺血性梗死发病3-6小时,不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象(PWI、DWI）指导下应用.基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可适当放宽.（1）适应症:①急性缺血性卒中。

②发病3小时内,MRI指导下可延长至6小时③年龄在18－75岁之间。

④脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且程度比较严重（NIHSS评分在7－22分）⑤脑CT已排除脑出血,且无早期脑梗塞低密度改变及其他早期脑梗塞改变。

⑥征得家属同意,并签署知情同意书（2）绝对禁忌症：①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者②病史和体检符合蛛网膜下腔出血③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、A VM⑤在过去14天内有大手术和创伤⑥活动性内出血⑦7天内进行过动脉穿刺⑧病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR〉1.4，PTT>40sec,血小板<100×109/L）⑨正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者（3)相对禁忌症:①意识障碍②CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）③2月内进行过颅内和脊髓内手术④过去3个月患有卒中或头部外伤⑤前3周内有消化道和泌尿系出血⑥血糖<2.7mmol/L(50mg％）或>22.2mmol/L(400mg%)⑦卒中发作时有癫痫⑧以往有脑出血史⑨妊娠⑩心内膜炎、急性心包炎⑾严重内科疾病,包括肝肾功能衰竭。

中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019(完整版)

中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019（完整版）急性脑梗死后出血（出血转化）是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法（溶栓、抗凝、抗血小板、介入等）的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。

美国的相关共识只针对溶栓后症状性出血转化的处理提出了相应推荐，未涉及静脉溶栓以外的其他原因出血转化、自发性出血转化及无症状性出血转化等更多临床热点问题。

相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及其家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血（包括华法林、溶栓及血管内治疗等）和脑出血的发生率都显著高于西方人群。

加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。

此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物），国内外尚无统一标准。

因此有必要对脑梗死后出血转化自然史和结局、自发性出血转化以及症状性/无症状性出血转化等概念有科学的认识和恰当的处理。

为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有研究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提出了诊断和处理的共识性意见，希望对脑梗死后出血转化的正确认识、临床处理和进一步研究提供参考。

出血转化的定义和分类分型出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（继发性/治疗性出血转化）。

出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。

目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。

既往观察性研究和随机对照试验结果显示出血转化发生率在各研究间差异很大（0-85％），其原因主要为不同研究间的研究设计、研究对象及采用的出血转化定义和影像学检查手段（CT/MRI）和检查时间等不同。

急性脑梗死rt-PA静脉溶栓后24h内联合替罗非班治疗的临床观察

现代实用医学2019年5月第31卷第5期•603•急性脑梗死rt-PA静脉溶栓后24h内联合替罗非班治疗的临床观察赵翠，谢国民，王海峰，孙琪【摘要】目的观察急性脑梗死"-PA静脉溶栓后24h内联合替罗非班治疗的疗效和安全性。

方法收集发病时间4.5h内的急性脑梗死静脉rt-PA溶栓后再闭塞患者6例，静脉泵入替罗非班（首剂5ug/kg静脉推注3min,续以0.075pg•kg-'•min-'微泵维持24h）,详细记录患者的临床特点、治疗方案及预后随访。

结果所有患者出院时临床症状改善明显，替罗非班治疗后NIHSS评分下降明显;1例发生无症状性脑出血;3个月后随访所有患者mRSO〜2分。

结论急性脑梗死rt-PA静脉溶栓后发生再闭塞24h内联合替罗非班治疗是有效的，安全的。

【关键词】替罗非班;急性脑梗死;阿替普酶;静脉溶栓doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2019.05.017【中图分类号】R743.33【文献标志码】A【文章编号】1671-0800（2019）05-0603-02随着卒中中心建设规模的不断壮大,目前急性缺血性脑卒中在发病4.5h内应用阿替普酶（rt-PA）溶栓治疗越来越普遍,且疗效显著;但临床实践中发现仍有一部分患者在溶栓后临床症状呈进行性加重，因此需要探索一种合理的治疗方案来阻止症状加重进展，从而获得良好的预后。

本文观察脑梗死静脉溶栓后再闭塞的患者24h内联合替罗非班治疗的疗效及安全性，报道如下。

1临床资料1.1一般资料选取2018年9-11月宁波市医疗中心李惠利东部医院神经内科收治的急性脑梗死溶栓后再闭塞患者。

溶栓的纳入标准:发病时间W4.5h；依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018>m rt-PA静脉溶栓的适应证、相对禁忌证及禁忌证;症状加重标准（或再闭塞判定标准）121：静脉rt-PA溶栓后NIHSS 评分下降M2分后，临床症状再次恶化（除外出血）引起的NIHSS评分再增加N2分；或与基线相比NIHSS评分增加N4分。

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7．孕产妇
8．痴呆
9．既往疾病遗留较重神经功能残疾
10．未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小
动脉瘤（<10mm）
11．少量脑内微出血（1-10个）
12．使用违禁药物
13．类卒中
13
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
LNYY
筛查溶栓禁忌征
LLHNYYLYNYYY
LNYY
LLHNYYLYNYYY
1．颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下／外血肿等) 2．既往颅内出血史 3．近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 4．颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5．近期(3个月)有颅内或椎管内手术 6．近2周内有大型外科手术
9
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
缺血半暗带 (可逆性脑损伤)
未治疗的缺血性卒中患者，缺血区每分钟将有190万个
神经元死亡
2
早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤
Saver. Stroke 2006;37:263-266. González. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735. Donnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.
1. Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.
3
2.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682.
rt-PA
重组组织型纤溶酶原激活剂
(recombinant tissueplasminogen activator)
• 利益/风险评估 ECG/O2/实
• 生命体征
验室检查/
静脉
•通知放射科准备CT •病人进行颅内CT扫描 •未发现CT排除征兆
(10-30分钟)
(10-20分钟)
静脉溶栓基础知识溶栓适应症和溶栓禁忌症溶栓过程溶栓后监测溶栓前后血压的管理溶栓并发症的处理
7
LNYY
获益1
严重卒中
获益1
症状轻微/症状迅速好转获益2
4.5h内溶栓相对禁忌证(在3小时内相对禁忌证基础上补充如下)
1.使用抗凝药物，INR<1.7，PT≤15 S 2.严重卒中(NIHSS评分>25分)
14
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
LNYY
哪些患者可以从静脉溶栓中获益？
LLHNYYLYNYYY
老年人
阿替普酶
LNYY
LLHNYYLYNYYY
4
阿替普酶﹠药物作用机理
LNYY
LLHNYYLYNYYY
1.阿替普酶与血栓上的网状纤维蛋白结合
3. 纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解
2.阿替普酶将纤溶酶原活化成纤溶酶
4. 作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性
5
Hale Waihona Puke LNYY计数，ECT，TT或Xa因子活性测定等)
16．血糖<2．8 mmol／L或>22．22 mmol／L
17．头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1／
3大脑中动脉供血区)
11
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
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3h内溶栓相筛对查禁溶忌栓症禁忌征
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益LLHNYYLYNYYY (即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：
1．轻型非致残性卒中 2．症状迅速改善的卒中 3．惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关) 4．颅外段颈部动脉夹层 5．近2周内严重外伤(未伤及头颅)
12
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
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筛查溶栓禁忌征
6．近3个月内有心肌梗死史
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发病0～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐
2018ASA/AHA
LLHNYYLYNYYY
AIS后3h内（I类推荐，A级证据））；3-4.5h内（I类推荐，
B-R级证据）用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南 AIS发病3h内(I级推荐，A级证据)和3-4.5h(I级推荐， B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
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筛查溶栓禁忌征
13．24 h内接受过低分子肝素治疗
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14．口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15 s
15．48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，
或各种实验室检查异常(如APTT，INR，血小板
时间就是大脑(生命)，避免时间的延误
LLHNYYLYNYYY
病人延误到院 CT检查发生延误家属知情同意耗费时间
卒中症状发生
拨打急救电话
急救车
(30-40分钟)
确认卒中发病时间窗家属知情同意 ≤4.5小时开始溶栓 (10分钟？)
6
送达医院
医生进行诊断
• 神经科检查
• 病史背景
• 禁忌症检查
LNYY
筛查溶栓禁忌征
7．近3周内有胃肠或泌尿系统出血
LLHNYYLYNYYY
8．活动性内脏出血
9．主动脉弓夹层
10．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
11．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张
压≥100 mm Hg
12．急性出血倾向，包括血小板计数低于
100×109／L或其他情况
10
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LLHNYYLYNYYY
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
2019-4
内容
溶栓基础知识溶栓适应症和溶栓禁忌症溶栓过程溶栓后监测溶栓前后血压的管理溶栓并发症的处理
1
LNYY
LLHNYYLYNYYY
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脑卒中是一种急症，时间就是大脑 LLHNYYLYNYYY
缺血核心区 (不可逆性脑损伤)
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筛查溶栓适应征
静脉溶栓适应症
1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现3-4.5h以内 3.年龄≧18岁 4.患者或家属签署知情同意书
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中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
3h内溶栓禁筛忌查征溶: 栓禁忌征