血管紧张素转换酶抑制剂的药理及合理应用
血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素II受体拮抗剂课件
ACE抑制剂与ARBs在糖尿病肾病治疗 中的联合应用：一些研究表明，将ACE 抑制剂和ARBs联合应用于糖尿病肾病
的治疗，能够取得更好的疗效。
ACE抑制剂与ARBs在其他疾病中的研究进展
ACE抑制剂与ARBs在慢性肾脏病治疗中的应用
研究表明，ACE抑制剂和ARBs能够延缓慢性肾脏病的进展，减少心血管事件的发生。
ACE抑制剂与ARBs在脑卒中预防中的作用
一些研究表明，ACE抑制剂和ARBs能够降低脑卒中的发生风险，尤其对于高血压和糖 尿病患者。
ACE抑制剂与ARBs在其他疾病中的应用
除了心血管疾病、糖尿病肾病和慢性肾脏病外，ACE抑制剂和ARBs还在一些其他疾病 的治疗中进行研究，如哮喘、慢性阻塞性肺病等。
副作用的比较
咳嗽 ACE抑制剂可能导致干咳，发生率较高。 ARBs较少引起咳嗽。
副作用的比较
01
高血钾
02
ACE抑制剂可能导致高血钾，需注意与保钾利尿剂合用时的风
险。
ARBs对血钾影响较小。
03
副作用的比较
肾功能影响
1
2
ACE抑制剂在某些情况下可能导致肾功能恶化或 加重蛋白尿。
3
ARBs对肾功能的影响较小，尤其适用于糖尿病肾 病的治疗。
ARBs的副作用
STEP 01
低血压
STEP 02
肾功能不全
ARBs可能导致血压降低 ，尤其是与其他降压药物 合用时。
STEP 03
过敏反应
部分患者可能出现皮疹、 荨麻疹等过敏反应。
ARBs可能加重肾功能不 全，因此应慎用于肾功能 不全的患者。
Part
03
ACE抑制剂与ARBs的比较
药理作用的比较
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）【适应症】⑴各期慢性高血压，尤其是合并冠心病、糖尿病、心功能不全、肾功能不全与蛋白尿的高血压患者。
⑵慢性充血性心力衰竭、无症状性心功能不全患者可改善症状、缩小心脏、延长生命。
⑶急性心肌梗死特别是合并心功能不全的患者，可改善心肌重构、预防心肌梗死复发、改善生存率。
⑷慢性肾病合并蛋白尿者，可延缓肾功能不全进展，减轻蛋白尿。
⑸主动脉关闭不全的患者可降低心脏后负荷，延缓心力衰竭的发生。
⑹肺动脉高压的患者，可降低肺动脉压力。
⑺对确诊冠心病或心脑血管疾病的高危患者，长期使用ACEI可减少各种心脑血管事件的发生率与死亡率。
【禁忌症】⑴严重双侧肾动脉狭窄：可使肾血流急剧下降，导致急性肾衰竭。
⑵严重主动脉狭窄。
⑶肥厚型或限制型心肌病。
⑷严重颈动脉狭窄。
⑸缩窄性心包炎。
⑹严重肾功能不全，可诱发急性肾功能不全与高钾血症。
⑺严重贫血。
⑻中性粒细胞减少症，可诱发骨髓抑制。
⑼妊娠、哺乳妇女严禁使用。
⑽高尿酸性肾结石。
【副作用】⑴低血压。
⑵肾功能衰竭。
⑶高钾血症。
⑷干咳。
⑸味觉减退，口腔溃疡。
⑹血管神经性水肿：罕见，易出现在用药的早期，部分患者可有先兆表现即眼睑水肿或面部单侧或双侧水肿，一旦出现立即停药。
⑺发疹。
⑻蛋白尿，多见于大量使用卡托普利后。
⑼中性粒细胞减少或缺乏症。
⑽轻度呼吸困难和（或）哮喘。
⑾其他：偶有头痛、眩晕、疲乏、恶心、脱发、急性胰腺炎、抗核抗体阳性等。
【血管紧张素转换酶抑制剂代表药物】1.卡托普利（Captopril,开博通）【药理与机制】①能竞争性抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而抑制血管收缩，并减少醛固酮的分泌、水钠潴留作用减轻。
交感神经系统活性受抑制、心血管重构改善②抑制激肽酶，使激肽积聚，以及增加前列腺素及其代谢产物的生成，促使血管扩张，血压下降。
③减轻心脏负荷，在心力衰竭时扩张动、静脉，降低前、后负荷，从而改善心排血量，提高患者的运动耐量。
④作用于周围血管，降低血管阻力，使肾血流量增加，但不影响肾小球滤过滤。
《心血管药理课件-ACE抑制剂》
欢迎来到《心血管药理课件-ACE抑制剂》。在本课程中，我们将深入探讨 ACE抑制剂的作用机制、分类、适应症、用法，以及药理学作用等相关知识。 让我们一起开始学习吧！
作用机制和ACE酶
ACE抑制剂通过抑制血管紧张素转化酶（ACE酶）的活性，阻断血管紧张素Ⅱ 的生成，从而产生一系列的药理效应。
ACE抑制剂可降低心脏负荷，改善心脏 功能，缓解心力衰竭症状。
3 糖尿病肾病
ACE抑制剂可减少肾脏损伤，降低蛋白尿，延缓肾功能衰竭的进展。源自临床应用和用法紧急降压
ACE抑制剂可用于急性高血压危 象的处理，快速降低血压。
长期治疗
长期应用ACE抑制剂可控制血压、 改善心功能、延缓糖尿病肾病 进展。
用法
常见给药途径为口服，也可静 脉注射。请遵医嘱正确使用。
药理学作用和血管敏感性
ACE抑制剂可通过多种作用途径降低血压，包括扩张血管、减少钠和水潴留、 减少交感神经活性等。血管敏感性是血管对药物作用的反应程度。
不良反应和禁忌症
• 常见不良反应：咳嗽、低血压、头晕、皮疹 • 禁忌症：孕妇、哮喘患者、双侧肾动脉狭窄患者
结论和要点
• ACE抑制剂是常用的心血管药物，具有广泛的应用。 • 了解其作用机制、分类、适应症和用法可帮助合理应用。 • 注意不良反应和禁忌症，遵医嘱使用。
ACE酶是一种重要的酶，在肺和血管内皮细胞中表达，调节血管收缩和水电解 质平衡。
作用机制和ACE抑制剂的分类
• 竞争性 ACE 酶抑制剂 • 非竞争性 ACE 酶抑制剂 • 选择性 ACE 酶抑制剂 • 双腺苷酸转化酶（ACE2）抑制剂
主要适应症
1 高血压
2 心力衰竭
ACE抑制剂是一线治疗高血压的药物， 可减轻血管紧张，降低血压。
血管紧张素转换酶抑制剂的药理及临床应用浅析
Ｄｅ ｍｅ ｎ ｔ ｉ ａ ［ Ｊ ］ ． Ａ ｌ ｚ ｈ ｅ ｉ ｍ ｅ ｒ Ｄｉ ｓ Ａｓ ｓ ｏ ｃ Ｄ ｉ ｓ ｏ ｄ ， ２ ０ ０ ４ ， １ ８ （ １ ４ ） ： ２ ２ ３ — ２ ３ ０ ． ［ １ ０ 】 Ａｓ ａ ｄ ａ Ｔ ， Ｋ ｉ ｎ ｏ ｓ ｈ ｉ ｔ ａ Ｔ ， Ｋ ａ ｋ ｕ ｍａ Ｔ ． Ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ Ｂ ｅ ｈ ａ ｖ ｉ ｏ ｒ Ｄ ｉ ｓ ｔ ｕ ｒ ｂ ａ ｎ ｃ ｅ
干预性 照料 的介入疗 法 ，结果 表 明，采取干预性 照料的护 理方法使痴 呆 老人 的主要 问题 如躁动不安 、昼夜颠 倒、便秘 等发病 明显降低 ，因 此 干预性照料 的方 法是有效 的。 ３ ． ２刘 红蕾［ 】 对４ １ 例 老年痴呆 患者进行 随机分 组 ，通 过对循证 护理实
22?治疗心力衰竭引起心力衰竭的原因很多肾素血管紧张素醛固酮系统激活使血管收缩心肌正性肌力作用增强促交感神经末梢释放去甲肾上腺素促醛固酮和血管加压素分泌增加促肾上腺产生去氧皮质酮促缓激肽释放降解使潴钠排钾水钠潴留这些结果使心肌肥厚伴心肌细胞凋亡血管收缩循环血容量增加使心力衰竭发生并逐渐加重acei通过降低血管紧张素和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻使外周血管和冠状血管阻力降低增加冠脉血供使心肌纤维化减少心肌细胞凋亡减慢
质量十分重要 。
【 ７ ］ 沈丽华 ． 老 年 性痴 呆 患者 的 临床特 点及 护 理体 会 ［ Ｊ ］ ． 现 代 中西 医
综 合杂 志， ２ ０ ０ ７ ， １ ６ （ ３ ４ ） ： Fra bibliotek ２ ２ ４ ．
３ ． １周 闻辉等 ” 开展 了 “ 以老为本” 为理念 ，对８ ３ 例痴 呆老人 实施 了
［ １ ６ ］ 林丽， 王泉． 老 年 性 痴 呆 的 临 床 特点 及 护 理 ［ Ｊ Ｊ ． 中华 临 床 医学 ，
血管紧张素转化酶抑制剂-ACEI
3 ACEI应用的临床优点
ACEI对中枢神经和植物神经功能没有影响，亦不影响性 功能。与其他直接血管扩张剂不同，其产生的降压效应并 无反射性心动过速，并能防止由利尿剂产生的继发性高醛 固酮血症。
ACEI对代谢亦无影响，血钾稳定，血浆尿酸可能下降， 血胆固醇及血脂无明显改变。因此对冠脉病及血管性损害 的危险因素的影响是中性的或者有利。有些研究 ACEI可 减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。对下列伴随疾病的病人 可以安全使用：（1）哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；（2） 周围血管疾病，包括雷诺现象；（3）抑郁；（4）糖尿病。
与给药的剂量无关，并随着用药时间的延长症状也不呈缓 解趋势。表现为无痰干咳，症状可以相当严重而影响患者 的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治疗。发生机 制不明，在减少用药剂量并给予止咳药物后，患者能继续 耐受治疗。
5.2 肾功能减退、蛋白尿对基础肾功能不全或心力衰竭 患者更易发生；对高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无 论其治疗前的血肌酐水平是多少，一旦能够顺利加用 ACEI，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。事实上， ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显 著减少尿微量白蛋白的排泄量。
5.3 高钾血症在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发 生。因此，在服用ACEI的患者，同时口服补钾应非常慎 重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变化，在调整 ACEI 剂量时尤其如此。目前对重度心力衰竭患者，推荐 合并使用ACEI和小剂量安体舒通，故应密切注意血钾变 化，必要时减少ACEI剂量。
5.4 低血压首剂低血压最常见，尤其在老年、血容量不 足和心力衰竭患者更容易发生。推荐采用小剂量起始（如 卡托普利3.125～6.25mg），在同时使用利尿剂的患者， 加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。在某些心力衰竭 患者，尽管血压偏低，应设法小剂量加用ACEI，研究资 料表明，一旦能够使用ACEI，肯定可以使患者获益。
血管紧张素转化酶抑制剂
血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂一．发展历史ACEI 是20世纪80年代发展起来的一类新型抗高血压和抗充血性心力衰竭药，并在抗高血压药作用途径方面取得了突破，WHO 于1993年建议将其作为治疗轻度高血压的首选药物。
1970年，巴西科学家从涉毒中分离出多种可抑制血管紧张素转换酶（ACE）的物质，同年研制出首个ACEI并命名为卡托普利，于1981年在美国上市；1976年，日本药物学家从酞嗓系列诱导体中筛选出第2代ACEI药物依那普利，并于1984年在德国上市。
之后ACEI的研究发展迅速，上市新药近百种，用于临床达20种。
二．作用机制与结构特点1、肾素-血管紧张素（RAS）是人体调节血压的重要激素系统。
当血压降低时，肾脏分泌肾素，血管紧张素原在肾素催化作用下水解产生血管紧张素I（AngI），AngI经ACE作用而形成血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）。
Ang Ⅱ具有很强的收缩血管活性，使血压升高；Ang Ⅱ也能刺激肾上腺皮质分泌醛固酮（ALD），ALD 能促进肾脏对水和钠离子的重吸收，增加体液容量，升高血压。
2、ACEI通过与ACE活性部分的锌匹配体结合而发挥作用，根据其结合基团可分为三类①以巯基结合，如卡托普利；②以膦酸基结合，如福辛普利；③以羧基结合，如依那普利。
ACEI能竞争性阻断AngⅠ转化为Ang Ⅱ，从而降低循环和局部AngⅡ的水平。
ACEI可增加缓激肽水平，同时可增加一氧化氮（NO）和有血管活性的前列腺素（前列环素和前列腺素E2）的释放。
ACEI 还能阻断Ang1~7的降解，使其水平增加，通过加强刺激Ang1~7受体来进一步起到扩张血管及抗增生的作用。
三、药理作用及临床用途降低血压1、抑制RAS：ACEI对血浆中的RAS有直接抑制作用，通过抑制血管紧张素转化酶（ACE）的活性，使血浆中的AngⅡ浓度降低，对抗AngⅡ的缩血管作用。
在人体的肾脏、脑、心脏扥局部组织中也存在血管紧张素受体，局部组织的RAS对血管紧张度的调控起重要作用，ACEI对组织中的ACE也有抑制作用，是血压平稳下降的重要环节。
血管紧张素转换酶抑制剂的药理及合理应用
可抑 制血 管紧张 素转换 酶 （ Ｃ Ａ Ｅ）的物质 ，这 种物 质还 有增强缓 激肽 的作用 自从 ２ ０世纪 ７ ０年代 末 第一个 血管紧张素转 换酶抑 制剂 （ Ｃ Ｉ Ａ Ｅ ）类药 物卡 托普 利 问世 以来 ．先 后 投入 临 床应 用 的有 １ 个 ０余 品种 。现有 资料 表 明 ，Ａ Ｅ 可作 为 高血 压 、心 力 ＣＩ 衰竭 、伴 左室肥 厚 的高 血压 、高血压 肾病 、糖尿 病
３ ・ ６
维普资讯
０
合 理 用 药
第 ５卷
第 ５期
Ｃｌ ｉａＩ ｅ ｃ ｔ ｕｒａ ｉ ｃ ｄｉａ ｉ ｄｏ ｎ ｎ Ｍ ｏｎ
有实验证 明缓激 肽通过 激活冠状 动脉 血管 内皮细 胞
用 尿蛋 白较 重 时 Ａ Ｅ 类 降低 尿蛋 白作 用 往往 更 ＣＩ
培 哚普利 、喹那普 利及雷米 普利 本身 为前药 ．在肝
脏水解 成具 有药理 活性 的二酸型化 合物 才能 发挥作 用 ，故肝 功能正 常与否 直接影 响到 药 部 的蓄 积 浓 度 发 挥 活 性作
用 。缓 激 肽受 体有 Ｂ 和 Ｂ 两种 类 型 ，缓 激肽 的多
加显著 ．拮抗 肾小球 硬化及 肾问质纤 维化 来延缓 肾 功能 损害 的进 展 。应用 Ａ Ｅ 通 常 可改善 慢性 肾功 Ｃ Ｉ 能衰 竭 ｆ Ｈ ）患者 的肾脏 血 流 （ Ｂ ）和钠 分 泌 Ｃ Ｆ ＲＦ 率 ．减 缓慢性 肾脏疾 病 肾脏功能 损伤 的发 展 ，但 也
Ｂ 受 体 ，增 加细 胞 内 Ｃ ： 厦 式激 活 内 源性 Ｋ Ｒ ， ａ＋ 及 Ｄ／
基 团而分 成巯基 类 、羧基 类和膦 酸基类 等 ３ 。巯 类 基类 包括 卡托普利 。佐芬普 利 ；羧基 类包 括 贝那普
血管紧张素转换酶抑制剂专家共识
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素n生成、阻断肾素一血管紧张素・醛固酮系统作用，及抑制缓激肤降解、增强缓激肚效应，而广泛应用于肾脏病治疗。
为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家于2004年4月24日在北京进行了专题研讨，对《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议》进行了第 2 次修订，经充分讨论，会议达成如下共识。
一、适应证1.降低系统高血压: 持续性高血压促进肾损害进展，引起严重心、脑血管并发症。
对肾脏病患者合并的高血压（包括原发性高血压及肾实质性高血压）应积极治疗，并力争达标。
尿蛋白＜1g/d时，血压应降达130/80 mmHg（平均动脉压97 mmHg ）;尿蛋白＞1 g/d时，血压应降达125/75 mmHg（平均动脉压92 mmHg ），其中收缩压治疗达标尤其重要。
此时，ACEI（或血管紧张素11受体拮抗剂，ARB）应为首选降压药。
2.减少尿蛋白排泄:蛋白尿、尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展，应积极治疗。
ACEI 能通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。
蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果往往更显著，应尽量将尿蛋白减少至正常或最低水平。
3.延缓肾损害进展:ACEI 除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。
ACEI 针对上述第2,3 适应症发挥的疗效，部分为非血压依赖性效应，因此，这两个适应症对无高血压的肾脏病患者也适用。
糖尿病患者（包括1 型及2 型）应从尿白蛋白排泄率增高开始即应用ACEI上述各适应症疗效已被许多临床循证医学试验验证。
二、使用方法ACEI 类药均需从低剂量开始应用，然后逐渐加量至起效，老年人尤应如此，避免降血压过度。
1.降低高血压：若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI治疗。
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用， 故肝功能正常与否直接影响到药理作用。该类
的降解， 增加缓激肽局部的蓄积浓度发挥活性作
药物起效慢， 但持续时间较长。③本身即有活性的 水溶性化合物如赖诺普利， 这类药物不需要代谢即 可以原型从肾脏清除， 因此其血浆浓度主要与口服
用。缓激肽受体 有 Ｂ１ 和 Ｂ２ 两种类型， 缓激肽 的 多 数 功 能 是 通 过 缓 激 肽 Ｂ２ 受 体 介 导 的 。 缓 激 肽 对 心 血管系统的影响［１］ ： ①扩张血管缓激肽是一种血管
１
３～７ ２４ ０２．５． ５
－
贝那普利
１
２～４ ２４ ０７．５． ６
１
培哚普利
１
４～８ ２４
４．
７
４
卡托普利 ００１５ｍｉｎ １～１．５ ６～１２ ５０
８
７
喹那普利
－
１
．１５
－
２
注： － 无相关数据
ＡＣＥＩ 能降低肾血管阻力 ， 增 加 肾 脏 血 流 ， 促 进钠和水的排泄。其扩张肾小球出球小动脉的作用
培哚普利、喹那普利、雷米普利、螺普利、群多普
而降低循环和局部的 ＡｎｇⅡ水平， 升高缓激肽的水
利； 膦酸基类有福辛普利。
平 ， 增 加 一 氧 化 氮 （ ＮＯ） 和 有 血 管 活 性 的 前 列 腺
按药动学性质主要分 ３ 类： ①本身是活性形
素 （ 前列环素和前列腺素 Ｅ） 的释放。减少肾上腺
式， 其肝脏代谢物是仍具有药理活性的二巯化物，
表 １ 常见 ＡＣＥＩ 类药物的药效学比较［５￣７］
药物名称
起效 时间 （ ｈ）
达峰 时间 （ ｈ）
维持 时间 （ ｈ）
等效 剂量 （ ｍｇ）
组织 Ｔ／Ｐ 比
亲和力 值排序
排序
福辛普利
１
２～４ ２４ １５
１
６
赖诺普利
１
６
２４ １０
２
－
依那普利
１
－
２４ １０
３
５
雷米普利
１
４～６．５ ２４
２．５
４
３
西拉普利
细胞肥大， 刺激血管平滑肌细胞移行和增生， 增加
基团而分成巯基类、羧基类和膦酸基类等 ３ 类。巯
细胞外基质蛋白及金属蛋白酶的合成， 加速动脉粥
基类包括卡托普利， 佐芬普利； 羧基类包括贝那普
样硬化等。
利、西拉普利、依那普利、咪达普利、赖诺普利、
ＡＣＥＩ 能竞争性地抑制 ＡｎｇＩ 转化 为 ＡｎｇⅡ， 从
【中图分类号】 Ｒ９６９．３； Ｒ９７２．４
【文献标识码】 Ｂ
１９６５ 年， 研究人员从巴西的蛇毒里分离出一种
肾素－ 血管紧张素－ 醛固 酮 系 统 （ ＲＡＡＳ） 对 调
可抑制血管紧张素转换酶 （ ＡＣＥ） 的物质， 这种物
节体内神经、内分泌及血压等方面起着重要作用。
质还有增强缓激肽的作用。自从 ２０ 世纪 ７０ 年代末
【摘
要 】 本 文 参 考 文 献 报 道 和 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ ＡＣＥＩ） 药 物 治 疗 的 中 国 专 家 共 识 ， 综 述 了 ＡＣＥＩ 的 作 用 机 制 、
分类、药动学与药效学特点、临床应用与不良反应， 为临床合理应用 ＡＣＥＩ 提供参考。
【关 键 词】 血管紧张素转换酶抑制剂； 临床应用； 不良反应
况 下 增 加 肾 血 流 量 ， 增 加 尿 钠 排 泄 和 利 尿 作 用 ［２］。
稳降压， 更重要的是可降低心、脑、肾等器官损伤。
缓激肽可诱导组织纤溶酶原激活物的分泌， 也具有
当 Ｔ／Ｐ＞５０％， 说明该药使血压下降呈平稳状态， 当
抗 凝 血 作 用 ［ ３］ 。
Ｔ／Ｐ＜５０％， 说明高峰时反应相对明显， 而且血压波
２００７ 第 ５ 卷 第 ５ 期
合 理 用 药 临床药物治疗杂志
Ｃｌｉｎｉｃａ ｌ Ｍｅ ｄｉｃａ ｔｉｏｎ Ｊ ｏｕｒｎａ ｌ
文章编号： １６７２ － ３３８４ （ ２００７） － ０５ － ００３６ － ０７
血管紧张素转换酶抑制剂的药理及合理应用
【作
者】 阿衣古丽·玉努斯 １ 刘治军 ２
１ 新疆医科大学第二附属医院 （ 乌鲁木齐 ８３００２８） ２ 卫生部北京医院 （ 北京 １００７３０）
Ｂ２ 受 体 ， 增 加 细 胞 内 Ｃａ２＋及 反 式 激 活 内 源 性 ＫＤＲ／ Ｆ１Ｋ－ １ 活性， 激活 ＮＯ 合成 酶， 引起 ＮＯ 释放， 并
加显著， 拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化来延缓肾 功能损害的进展。应用 ＡＣＥＩ 通常可改善慢性肾功
通 过 Ｂ２ 受 体 的 激 活 ， 加 强 内 皮 细 胞 释 放 内 皮 源 性 超 级 化 因 子 （ ＥＤＨＪ） 导 致 血 管 扩 张 。②减 轻 心 肌
《ＡＣＥＩ 在 心 血 管 疾 病 中 应 用 中 国 专 家 共 识 》 （ 简称 “中 国 共 识 ”） 中 作 为 Ｉ 类 适 应 证 及 证 据 ， Ａ 证据水平推荐的应用疾病包括： ①所有左室收缩功 能异常的有症状心力衰竭患者。②心肌梗死后左室 收缩功能异常的患者。③其他左室收缩功能异常的 患 者。④ＡＭＩ 最初 ２４ｈ 内的高危 患者 （ 心 力 衰 竭 、 左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死） 。⑤ ＡＭＩ 超过 ２４ｈ 的心力衰竭或无症状左室功能异常患 者。⑥ＡＭＩ 超过 ２４ｈ 的糖尿病或其他高危患者。⑦ 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用。⑧伴心 力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的非 ＳＴ 段抬高性心肌梗死 （ ＮＳＴＥＭＩ） 患者出院时 带药 及出院后长期使用。⑨慢性冠心病和其他动脉粥样
合 理 用 药 临床药物治疗杂志
Ｃｌｉｎｉｃａ ｌ Ｍｅ ｄｉｃａ ｔｉｏｎ Ｊ ｏｕｒｎａ ｌ
低的患者， 则适合应用经肝胆排泄的药物。各种 ＡＣＥＩ 对组织亲和力排序见表 ２。 ２．２ 正确选择适应证 ２．２．１ 心 血 管 疾 病 ＡＣＥＩ 在 多 种 心 血 管 疾 病 中 的 效益和临床适应证已经明确， 包括慢性心力衰竭 （ ＣＨＦ） 、 无 症 状 的 左 室 功 能 异 常 、 急 性 心 肌 梗 死 （ ＡＭＩ） 、高血压和心血管病事件 的高危患者。上述 疾病的患者如合并糖尿病， 则得益将更多。目前美 国 ＦＤＡ 批 准 卡 托 普 利 、 依 那 普 利 、 雷 米 普 利 、 赖 诺普利、福辛普利和喹那普利用于治疗心力衰竭； 批准卡托普利、雷米普利、赖诺普利应用于心肌梗 死后的治疗； 批准雷米普利用于高危心血管患者预 防 心 肌 梗 死 、 心 脏 性 猝 死 和 脑 卒 中 的 发 生 ［ ７］ 。
能衰竭 （ ＣＨＦ） 患者的肾脏血流 （ ＲＢＦ） 和钠 分泌 率， 减缓慢性肾脏疾病肾脏功能损伤的发展， 但也
缺 血 再 灌 注 损 伤 ： 可 能 是 通 过 作 用 于 Ｂ２ 受 体 ， 开 放细胞膜钾通道， 从而发挥减轻心肌缺血再灌注损
可能导致功能性肾功能不全和 （ 或） 高钾血症。 ＣＨＦ 患者应用 ＡＣＥＩ 治疗的肾脏益处来自尿钠分泌
伤作用。③抗心肌缺血： 使蛋白激酶 Ｂ 和 ＮＯ 合成
增加， 这种作用也因为肾小球和肾小管周围的血流
酶迅速磷酸化， 增加缺血部位心肌血流量， 从而减
动力学改变， 减少了近端肾小管对钠的重吸收， 以
少心肌缺血的面积， 此种保护作用依赖于 ＮＯ 合成
及集合管依赖醛固酮的钠的重吸收作用。
酶的存在。④阻止左室肥厚： 已有大量的证据表明
形成较长的终末半衰期。因此与组织亲和力的大小
微量白蛋白尿进展成为大量蛋白尿并延缓肾功能损
反应了消除半衰期的长短。临床优先选择维持时间
害的进展， 对各种非糖尿病肾病患者也有类似作
长 的 ＡＣＥＩ， 以 提 高 患 者 的 依 从 性 。而 对 肾 功 能 降
· ３７ ·
２００７ 第 ５ 卷 第 ５ 期
研 究 表 明 ， 体 内 ９０％ 的 ＡＣＥ 存 在 于 组 织 中 ， 仅有不 足 １０％的 ＡＣＥ 存 在 于 循 环 中 ［５］。ＡＣＥＩ 吸 收
超过扩张入球小动脉的作用， 因此肾小球滤过率保
后 与 组 织 ＡＣＥ 结 合 ， 以 后 又 可 以 逐 渐 脱 离 出 来 ，
持不变或者轻度下降［４］。ＡＣＥＩ 能够预防糖尿病患者
因此， “中国共识”建议： ①对所有慢性收缩性 心力衰竭患者， 包括左室收缩功能异常的患者 （ 不 论 有 无 心 衰 的 临 床 表 现 ） ， 都 必 须 长 期 使 用 ＡＣＥＩ 类， 而且需要无限期地终生使用， 除非有禁忌证或 者不能耐受［８， ９］。②对目前尚无心脏结构和 （ 或） 功 能异常、但有心力衰竭高发危险的患者， 如动脉粥 样硬化性血管疾病、糖尿病或伴有其他心血管病危 险因素的高血压患者， 可考虑用 ＡＣＥＩ 来预防心力 衰竭。③左心室肥厚和左心室功能不全也有确切疗 效。④血管扩张剂包括 ＡＣＥＩ 主要适用于慢性主动 脉瓣关闭不全患者， 目的是减轻后负荷、增加前向 心排血量而减少瓣膜反流， 可应用于： ａ． 因其他因 素而不能手术的有症状的重度主动脉瓣关闭不全患 者； ｂ． 重度心力衰竭患者， 在换瓣手术前短期治疗 以改善血液动力学异常； ｃ． 无症状重度主动脉瓣关 闭不全患者， 已有左室扩大， 而收缩功能正常， 可 长期应用， 以延长其代偿期； ｄ． 已经手术置换瓣膜，
素能神经末稍释放去甲肾上腺素， 减少醛固酮的分
如卡托普利。②依那普利、贝那普利、西拉普利、
泌而使水钠潴留下降， 并增加肾血流量。
培哚普利、喹那普利及雷米普利本身为前药， 在肝
体内存在两种酶降解缓激肽： 激肽酶Ⅰ和激肽
脏水解成具有药理活性的二酸型化合物才能发挥作
酶Ⅱ， ＡＣＥ 即是激肽酶Ⅱ， ＡＣＥＩ 通过减少缓激 肽
剂量、吸收率及肾脏清除率有关。
舒张因子， 但是它引起血管扩张的机制尚有争议。