血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识
血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)通过抑制血管紧张素n生成、阻断肾素一血管紧张素·醛固酮系统作用，及抑制缓激肤降解、增强缓激肚效应，而广泛应用于肾脏病治疗。为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家于2004年4月24日在北侬进衬了专题研讨，对り血管紧张素转换酶抑制剂在肾脋病中正确应用的专箶建议进行了第2次修订，经充分讨论，伞쾮达成如䘋共识。
₠ 一、适应证 1.降低系统高血压:持续瀧高血压促进肾损害进展，引起严重心、脑血篡并发症。对肾脏病患者合并的高血压(包括原发性高血厉及芾实质䂧鋘血压)应积极䲻疗，Ṷ力争达标。᰿蛋白,1
g/d时，᰿压庄降辮130/᰿0 mmHg(平均动脉宋᰿7 míHg );尿蛋瘽>5
g/d时，血压应降达125/75 mmHg(廳均动脉压92 mmHg )，其中收缩厃᰿疗达标尤其重要。此时，QCEI(或血管紧张甠1ȱ受体拮抗剂，ARB)应为首选靍᰿药᰿
2减少尿蛋白排泄:蛋白尿、崄其大量蛋發尿有不少印害，并能促进肾损妳进展，应积极治疗。ACEI能邚过多种机制如改善肾小球内高压、高灌棨及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排᰿。蛋白尿较重时AKE䁉降尿蛋白效果往往更显鑗，五尽量将尿蛋繽减堑至正常或昀低水繳。
3.延眓肾獟害进展:ACEI除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过冏少肾脯细胞嬖基褨蓄积(减少产生，促进降解)，拮抗肺小球塬化及삾间质纤维化而延缓肾损害进屓㠂
QCEI针对上᰿第2,᰿适应症发挥的疗效，鋨分为非血压依赖性䙟适用。
᰿ 糖尿病患者(包括1型及2型)帔从尿癿蛋白排泄率增髸张始即应琨ACEI 上述各适应症疗效已被许多伴床嶪译医学讕验验证。
₠ 二め使用方法
᰿ACEI类药坏需从低剂量开始应用，然后逐渐加量至起效，老年人尤᰿如此，避免降血压过庶。
1.降低高血压:若非豀压极高需诅速降压，一般妜首选长效ACEI治疗。
伺亦有效降压，A᰿EI常需与其它降压药物酌伍应用，一般常需3种或更多种靍压药联合应用才臽有效控制血压。联合用药常首鈉用尯剂量利尿剂(肌醉清除率᰿:5ml/min时可用唆嗦类利尿药， ml/min时用拌利尿剂，排钠利尿可提高A降厃疗敨，但必须小量使眪，勿导臵脱气)。若降压效果不满意，可再᰿钙通道阻滞剂(包括双搢毗᰿及非双氢毗r}系)、p受体阻断剂或a及p受体阻断剂(心率慢者不用)，以及其它种类降压药。血管紧张素n受体拮抗剂也可与ACEI联合应用。 用ACEI降血压时，需限制食盐人量。 2.减少尿蛋白及延缓肾损害进展:为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量(比降血压 所需用量大)，或联合应用血管紧张素11受体拮抗剂，且 用药时间要久(常需数年)，同时应限制饮食中蛋白质及 盐摄人量。 三、副作用 1.咳嗽:此可能与激肤酶被抑制相关，血中缓激肚、前列腺素及P物质浓度增高引发咳嗽。严重者应停ACEI，改用᰿箣紧张素11受体拮抗剂〆 ₠ 2.血清芌醉增高:用药头两个月血清肜醉( Scr)可轻度上升(升幅<г0᰿䀠)，为筣縸反应，勿停药;但是，姂果紨药过程中Sc:上升过高Ĩ升幅>30%.-50%䀠)，创为异常反应，提示肾縺血。出现后一情况敶应停用AC䁅I，帶努力寻找肾缺졀嗅因设滕解除，假若肾漺衁能被溠正且Ócr恢复正常，则可再用AKEM，否则，不宜再用。 Ġ3.血钾卆高:此与醛固酮被抑制相䅷，肾功胝不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEI，并按高钾症处理原则及时治疗。 䂠 䀴.其它:偶有过敏前应(神经血管䀧水肿、皮疹)及血像异常(白细胞减少等)，姺现时应停用ÁCEI&+ ¡ ᰿四、注意事项 1Ȯ服用ACEI期间应密切监测Skr及血钾变化。用药头两个月，宜每1}2周棂测1;蛥无异常变化Ｌ以后可配情延长监测时间。勑现Sѣr或血钾伂常增᰿Ｌ需及时崀理。᰿Ⴀ ᰿. Scɲ < 265 u᰿ol/L(耳 mG/dlĩ皔肾功能不全患者，可以应用ACEI，但宜选甸反通道(肿及肝)排泄药物，并据膾功能不全程度适当减量。cr > 265 mol/L时，是否仍能应用ACEI认识尚未统一，有资᰿抅道，此时应用(尤其原 已用ACEI者继续应用)ACEI仍能有效地延缓肾损害进展，不过，ACEI用量需相应减少，必需高度警惕高钾血症发生。 3.双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI;单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起，并应密切检测血压及Scr变化。 4.脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时，应避免过度利尿脱水导致Scr异常升高。 5.孕妇禁用ACEI，以免影响胎儿发育。 6.血液透析患者用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率及表观分布容积，蛋白结合率低及表观分布容积小者易被透析清除，需透析后给药。此外，用某些透析器(如AN69中空纤维透析器等)进行透析时，服用ACEI可能诱发过敏反应，也应注意。 7. ACEI与红细胞生成素(EPO)并用时，有可能影响EPO疗效;非甾体类抗炎药与ACEI并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致Sc:异常升高，均需注意。 专家协作组: 参与《共识》修订的专家:北京中日友好医院(湛贻璞);北京解放军总医院(陈香美);北京协和医院(李学旺);广州南方医院(侯凡凡);广州南方医院(张训);上海 长征医院(梅长林);上海华山医院(顾勇) 征求《共识》意见的专家:北京大学第一医院(王海燕);上海华山医院(林善钦);上海仁济医院(钱家麒);广州中山大学附属第一医院(余学清);北京大学第一医院(李晓玫);上海瑞金医院(陈楠)
血管紧张素转换酶抑制药
血管紧张素转换酶抑制药
血管紧张素转换酶抑制药(Angiotension-converting enzyme inhibitor，ACEI)抑制血管紧张素I转换成血管紧张素Ⅱ(AⅡ)，同时还作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解，从而扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。
ACEI的主要适应证是高血压患者的降压治疗，尤其适用于糖尿病肾病的高血压治疗，可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。大量临床实践证实，ACEI可缓解慢性心力衰竭的症状，降低心衰患者死亡率，改善预后，可预防或延缓临床心力衰竭的发生和发展。因此我国及欧美指南都明确提出，全部心力衰竭患者，包括无症状患者，除非有禁忌证或不能耐受，均需终生应用ACEI。急性心肌梗死早期或后期用ACEI可减少心血管事件。ACEI对稳定型心绞痛治疗，可减少心肌梗死及脑卒中事件。
应用ACEI时应注意：
① 首剂低血压反应：对已接受多种或大剂量利尿药，伴低钠血症，脱水、低血容量，严重心衰的患者在首剂治疗时可能出现低血压。对周围血管病，无症状肾血管病，已知的肾血管病首剂也可引起低血压；
② 用前和使用中应监测肾功能；
③ 严重主动脉缩窄，肥厚型心肌病应慎用；
④ 有特发性血管神经水肿应避免应用；
⑤ 哺乳期应慎用，可能对婴儿不利；
⑥ 偶可引起粒细胞缺乏症；
⑦ 过敏反应，严重可出现血管神经性水肿，表现为喉头和皮下水肿，喉头痉挛，呼吸困难，需要积极处理。 ACEI的禁忌证是：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、有血管神经性水肿史者。
ACEI的主要不良反应是：长期干咳，皮疹，上呼吸道症状(鼻炎)，明显的低血压和肾脏损害，消化道症状(恶心、呕吐、腹泻、腹痛)。肝功能损害，高钾血症，血钠降低，血液异常(粒细胞减少)，头痛，头晕，乏力，味觉异常等。偶见血管神经性水肿。
贝那普利片说明书 [贝那普利在肾脏病中的应用]
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第 1 页 共 4 页 贝那普利片说明书 [贝那普利在肾脏病中的应用]
目前认为，在降压药物中，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是保护肾脏最有效的药物，对延缓肾损害疗效尤为显著，应予首选。ACEI主要通过降低肾小球毛细血管的高灌注、高压力、高滤过，降低血压，减少蛋白尿，抑制炎症，阻止肾小球硬化及肾小管间质纤维化，发挥其肾脏保护作用。贝那普利作为第三代长效ACEI，疗效更为突出，随着ACCOMPLISH等循证医学证据对贝那普利的肯定，近年来国内对于贝那普利治疗肾脏病的临床应用与研究也逐渐增多，尤其是以贝那普利为基础的联合用药。 治疗原发性和肾性高血压 持续性高血压促进肾损害进展，引起严重心、脑血管并发症。对肾脏病患者合并的高血压(包括原发性高血压及肾实质性高血压)应积极治疗，并力争达标。以贝那普利为基础，联合钙离子通道拮抗剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂对高血压的控制效果良好。艾尼瓦尔・祖农报道了贝那普利联合氨氯地平对120例肾性高血压患者的治疗，12周的控制率达87.5%，远高于单用氨氯地平组的55%，表明ACEI可以作为原发性和肾性高血压的基础用药。 治疗肾病蛋白第 2 页 共 4 页 尿 尿蛋白本身可以导致肾小球硬化、肾间质纤维化，是促进慢性肾脏疾病发展为慢性肾衰竭、尿毒症的独立危险因素之一。因此，有效地减少尿蛋白，是治疗慢性肾脏疾病、减缓慢性肾脏病进展的强有力措施。ACEI能通过多种机制，如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。蛋白尿较重时，ACEI降尿蛋白效果往往更显著，且该作用是通过独立于降压作用实现的。 延缓肾损害进展 美国肾脏病协会认为，肾小球滤过率(GFR)越低肾脏损害越大，ACEI类药物能通过血流动力学效应及非血流动力学效应两种途径延缓肾损害进展，应用ACEI可有效防止GFR下降。其肾脏保护作用包括：①改善肾脏血流动力学；②降低蛋白尿；③抑制细胞外基质(ECM)沉积，延缓肾小球硬化；④维持肾脏调节水钠平衡的功能；⑤改善胰岛素敏感性；⑥改善脂代谢异常；⑦恢复非调节型高血压患者肾血管的反应性；⑧抗氧化应激。胡永烁对比了贝那普利与厄贝沙坦对糖尿病高血压患者肾功能的影响，而在肾脏保护方面，贝那普利组更显著地优于厄贝沙坦组。这可能与ACEI能更有效地减少细胞外基质蓄积机制有关。
肾素-血管紧张素系统阻断剂在慢性肾脏病中的应用
肾素-血管紧张素系统阻断剂在慢性肾脏病中的应用
郑寅;忻菁
【摘 要】@@ 肾功能逐渐丧失和心血管疾病高发风险是影响慢性肾脏病(CKD)患者预后的两个重要因素,故cKD治疗的主要目的就是要保护肾脏和心血管系统,延缓肾脏病变进展,预防心血管事件发生.肾素-血管紧张素系统阻断剂即血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)是目前具有肾脏和心血管保护作用证据最多的治疗药物.本文就肾素一血管紧张素系统(RAS)及RAS阻断剂对肾脏的保护作用和在CKD中的应用作一简述.
【期刊名称】《上海医药》
【年(卷),期】2011(032)002
【总页数】3页(P61-63)
【作 者】郑寅;忻菁
【作者单位】复旦大学附属华山医院肾脏科,上海200040;复旦大学附属华山医院肾脏科,上海200040
【正文语种】中 文
【中图分类】R972.4;R692
肾功能逐渐丧失和心血管疾病高发风险是影响慢性肾脏病（CKD）患者预后的两个重要因素，故CKD治疗的主要目的就是要保护肾脏和心血管系统，延缓肾脏病变进展，预防心血管事件发生。肾素-血管紧张素系统阻断剂即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻断剂（ARB）是目前具有肾脏和心血管保护作用证据最多的治疗药物。本文就肾素-血管紧张素系统（RAS）及RAS阻断剂对肾脏的保护作用和在CKD中的应用作一简述。
1 RAS
RAS主要由肾素、血管紧张素原、血管紧张素I（AngI）、血管紧张素转换酶（ACE）、血管紧张素II（AngII）和血管紧张素（AT）受体这6大组分组成。其中，AngII为主要的生物活性肽，与AT1、AT2受体产生的效应现已较明确（表1）。血管紧张素转换酶2（ACE2）和血管紧张素1-7（Angl-7）也于近年被发现。人体存在循环和局部两类RAS。循环RAS是十分重要的维持血流动力学稳定的体液调节系统，而局部RAS的持续过度兴奋则会加剧组织损害和器官功能恶化。
ACEI类药物：慢性肾病患者的希望
ACEI类药物：慢性肾病患者的希望
作为一名患有慢性肾病的患者，我深知病痛给我带来的困扰和无奈。然而，在我得知ACEI类药物后，我对治疗充满了希望。ACEI类药物，全称为血管紧张素转换酶抑制剂，是一种治疗慢性肾病的首选药物。
ACEI类药物通过抑制血管紧张素转换酶，降低血管紧张素II的水平，从而产生一系列有益的作用。它能够降低血压，减轻肾脏的负担。在实际案例中，李先生，52岁，患有慢性肾病和高血压，在使用ACEI类药物后，他的血压得到了有效控制，肾功能也得到了改善。
ACEI类药物能够减少蛋白尿，保护肾脏功能。蛋白尿是慢性肾病的一个主要症状，ACEI类药物能够减少蛋白尿的程度，减缓肾脏功能的恶化。张女士，45岁，患有慢性肾病，在使用ACEI类药物后，她的蛋白尿程度明显减少，肾功能也得到了稳定。
ACEI类药物还能够减少心血管事件的发生，对于慢性肾病患者来说，这也是非常重要的。在心梗发作后，周先生选择了ACEI类药物进行治疗，他的心血管事件得到了有效控制，生活质量得到了提高。
然而，ACEI类药物的使用也需要注意一些问题。使用ACEI类药物前，需要评估患者的肾功能和血钾水平，避免出现不良反应。在使用过程中，需要定期监测血压、血钾和肾功能，及时调整药物剂量。患者需要在医生的指导下使用ACEI类药物，不能自行增减剂量或停药。
ACEI类药物对于慢性肾病患者来说，是一种非常有利的治疗药物。通过降低血压、减少蛋白尿、保护肾脏功能和减少心血管事件的发生，它为慢性肾病患者带来了希望。然而，患者在使用过程中也需要注意药物的副作用和注意事项，避免出现不良反应。在医生的指导下，合理使用ACEI类药物，慢性肾病患者的生活质量将得到大大提高。
重点和难点解析：
在使用ACEI类药物的过程中，有几个重要的细节需要特别关注。了解ACEI类药物的作用机制对于理解其对慢性肾病患者的益处至关重要。密切监测患者的血压、血钾和肾功能变化，以及时调整药物剂量，避免不良反应的发生。遵循医生的指导，合理使用ACEI类药物，避免自行增减剂量或停药。
合理应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗肾内科疾病
国喱｜虱匪珂２０１ １年１２月第９卷第３４期
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合理应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗肾内科疾病
陈 伟
（吉林省大安市第一人民医院，吉林大安１３１３００）
【关键词】合理应用；血管紧张素转换酶抑制剂；治疗；肾内科
中图分类号：Ｒ６９２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１１）３４－０２８５－０２
血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）除有效降压外，还具有心肾
保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不
全、心肌梗死、２型糖尿病患者。本文主要阐述如何合理应用ＡＣＥＩ治
疗肾内科疾病。
１治疗高血压病
无论是原发性或继发性高血压，均会加速肾脏病的恶化。ＡＣＥＩ］￣
直接阻断血管紧张素１１（Ａｎｇ １）合成，减少醛固酮和血管加压素的
分泌，因此，对阻力及容量性高血压均有效。ＡＣＥＩ延缓激肽水解，也
有助高血压治疗。单用ＡＣＥＩ类药物对轻中度高血压患者能降低舒张压
２０％，约７０％的患者可控制血压；加用利尿药后９５％的患者有效，对
肾血管性高血压特别有效，对心肾脑等器官有保护作用。因此，国际
上各个高血压防治标准指南中都推荐“ＡＣＥＩＡ＋利尿剂”组合。对肾
性高血压患者，在出现：①无钠水潴留，②使用利尿剂后血压反而增
高，③透析超滤脱水达体重后血压仍不能控制的情况下，在使用其他
血管紧张素转换酶抑制剂联合血管紧张素受体拮抗剂治疗早期糖尿病肾病的疗效分析
检验医学与临床２０１３年３月第１Ｏ卷第６期Ｌａｂ Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ，Ｍａｒｃｈ ２０１３，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．６ ・７１３・
ｍＡｌｂ之间ｒ一０．２２３， 一１．８７，Ｐｄ０．０５；ＧＡＬ与ＴＲＦ之间ｒ一
０．５１２，ｔ＝３．２１，Ｐ＜０．０５；ＧＡＬ与ａｒＭＧ之间ｒ一０．２６７，ｔ一
１．９８，Ｐ＜０．０１。以上说明ＮＡＧ、ＧＡＬ和ｍＡｌｂ、ＴＲＦ、ａ１一ＭＧ
之间均呈正相关性。
３讨 论 ＤＮ是糖尿病患者的严重并发症之一，起病隐匿，进展缓
慢，以往常用的实验室指标如肌酐、尿素、尿蛋白等很难早期发
现肾脏损害，尤其在肾脏病的可逆期，如能早发现肾损伤，可以
极早地施以治疗，对改善患者的预后十分重要。
近年来，人们研究发现糖尿病患者尿中有多种酶排泄增
加，其测定方法简便，具有临床实用性，加上目前公认的ＤＮ早
期诊断指标尿微量蛋白的检测，本组资料分别观察研究了
ＮＡＧ、ＧＡＬ、ｍＡｌｂ、ＴＲＦ、ｄ 一ＭＧ这５种物质。研究发现这几
种物质各有特点：（１）ＮＡＧ是相对分子质量（１３～１４）万的大分
子糖蛋白，在肾脏近曲小管上皮细胞中含量最高，不能通过正
常的肾小球滤过膜。此酶在尿中稳定，是反映肾小球实质损害
的一个重要指标。（２）ＧＡＬ为溶酶体酸性水解酶，同样在肾脏
近曲小管含量最多，健康人尿中含量极低，几乎为０，当肾组织
尤其是肾小管损害时，尿中释放的含量会升高，可用来判断肾
小管的早期病变。（３）ｍＡｌｂ带负电荷，等电点为４．９，相对分
子质量６．９万，在ＤＮ早期，肾小球滤过膜的电荷选择性降低，
基底膜中其他成分改变，滤过膜滤孔孔径增大以及富含负电荷 结构成分变化，导致清蛋白在尿中排出增加［４］，所以尿液
ｍＡｌｂ具有反映肾小球损害的作用＿ｃ］。（４）ＴＲＦ属于一种 糖 蛋白，相对分子质量７．７万，分子直径３．８ ｎｍ，等电点５．２。正
常情况下，由于虑过膜电荷选择性屏障的静电同性排斥作用，
绝大部分ＴＲＦ不能通过滤膜，糖尿病早期非酶物质糖基化后， 所带负电荷增加，导致组织缺氧，肾血流动力学改变，使肾小球
简述血管紧张素转换酶抑制剂的合理应用
简述血管紧张素转换酶抑制剂的合理应用
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是一类通过抑制循环系统和组织局部的血管紧张素转换酶（ACE）而发挥一系列重要功能的药物。该类药物早期被应用于高血压的治疗，后由于逐渐认识到其对心、脑、肾等重要脏器的保护作用，近年来对其的研究和开发力度明显加大。本文根据有关文献、临床报道及药品说明书，结合临床实践，对ACEI在原发性高血压、慢性心力衰竭（CHF）、冠心病及防治慢性肾脏疾病等方面的药理作用、适应证、临床应用及不良反应进行了简述，以期为临床应用提供参考。
标签： 转化酶抑制剂； 合理用药； 药理作用
以高血压和冠心病为代表的心血管疾病已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一，各种治疗心血管疾病的药物不断面世。以卡托普利、依那普利为代表的ACEI类药物在临床治疗高血压中得到广泛应用。近年来发现ACEI在心力衰竭、心肌梗死、冠心病、糖尿病、慢性肾脏疾病和脑卒中复发等方面也有较好的应用前景。本文从药理作用、临床适应证方面对ACEI在高血压、CHF、冠心病及慢性肾病方面的应用及副作用作一简述，以期为临床作参考。
1 治疗高血压
1.1 ACEI作用机制
通过竞争性抑制血管紧张素转化酶（ACE）而发挥作用。其降压作用主要通过抑制ACE，阻止血液及组织液中血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的形成而实现。AngⅡ是体内最强的缩血管物质，且能促进醛固酮分泌，导致水、钠潴留及促进细胞肥大、增生，与高血压及心肌肥厚等疾病的形成具有密切的关系。本品的降压作用尚与下列因素有关：（1）抑制激肽酶Ⅱ，减少缓激肽的降解[1]，延长缓激肽的扩血管作用；（2）增加前列腺素的释放；（3）直接抑制AngⅡ增加血管对神经兴奋所致收缩反应的作用；（4）大剂量时可抑制突触前膜去甲肾上腺素的释放[2]；（5）减少内皮细胞形成内皮素。
1.2 适应证
本品用于轻、中、重度高血压病、顽固性高血压、肾血管性高血压、糖尿病性高血压、慢性肾衰所致高血压。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿的作用，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者[3]。ACEI用药后外周血管扩张，总外周阻力降低，血压下降，在降压同时不减少心、脑、肾等重要器官的血流量，不干扰交感神经反射功能，不引起体位性低血压，对高肾素及正常肾素高血压的降压效果显著，对低肾素高血压也有降压效果。因疗效显著，适用范围广，现为高血压病治疗中的首选药物。
ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用
(TGF- 3 )促进各种肾脏固有细胞增生 ，促进炎症细胞浸润与吞噬、 粘附，促进肾小球细胞外
ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用
众所周知，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素H受体拮抗剂 (ARB)都是降压 药，但它们不仅仅是降压药，您是否知道，它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的作用。
ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为 20世纪90年代肾脏病治疗的一大创举，自它们的肾脏保 护作用被发现以来,ACEI和ARB在治疗肾脏疾病方面得到了广泛应用和实践开拓 ，其主要作
用是通过降低血压、减少尿蛋白来保护肾脏并延缓肾脏病的进展。
一、ACEI和ARB类药物的作用原理
ACEI和ARB是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素H受体拮抗剂的简称，它们作用
于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)，而RAAS系统不仅在血压的调节方面扮演着 重要的角色，在慢性肾脏损伤的发病机制中也具有重要意义。 ACEI和ARB用于治疗肾脏病
的机制主要是以下几个方面：
① 血流动力学作用：要了解 ACEI和ARB的血流动力学作用，就要先了解肾脏的构
造。大家知道，肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有 100万〜200万个肾单
位，每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管组成， 每个肾小体包括肾小球和
肾小囊两部分，肾小球是一团毛细血管网，各有一条入球小动脉和一条出球小动脉。 而ACEI
和ARB的主要作用就是扩张这些小动脉，而且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉， 从而降低肾小球球内高灌注、高滤过和高血压的“三高”情况，进而有效降低血压，达到保 护肾脏、减少蛋白尿的效果。
② 改善滤过屏障：肾小球的的毛细血管网组成了一个滤过屏障，在慢性肾小球肾炎
等疾病的患者中，滤过屏障受损是造成蛋白尿和肾脏损害的重要原因。 血管紧张素n能改变
肾小球滤过膜孔径屏障，增加其通透性。而 ACEI和ARB阻断了血管紧张素n的效应 ，减少尿 蛋白的滤过，从而减少蛋白尿。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用的专家共识
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用的专家共识
笔者按：本文是国内肾病专家制定的一个ACEI的应用指南，需要注意的是里面谈到肾功能到底发展到什么程度ACEI就不好再用的问题，其实，如果患者肾衰以前一直在用，可以不考虑这个问题埋头继续用下去。如果之前没有用过，Scr在265-442μmol/L之间仍然可以用，只是需要小心点，密切观察就可以了。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素Ⅱ的生成、阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用，及抑制缓激肽降解、增强缓激肽效应，而广泛应用于肾脏病治疗。为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家于2004年4月24日在北京进行了专题研讨，对《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议》进行了第2次修订，经充分讨论，会议达成如下共识。
一、适应症1,降低系统高血压：持续性高血压促进肾损害进展，引起严重心、脑血管并发症。对肾脏病患者合并的高血压（包括原发性高血压及肾实质性高血压）应积极治疗，并力争达标。尿蛋白<1g/d时，血压应降达130/80mm/Hg（平均动脉压97mmHg）；尿蛋白>1g/d时，血压应降达125/75mmHg（平均动脉压92mmHg），其中收缩压治疗达标尤其重要。此时，ACEI（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，ARB）应为首选降压药。
2,,减少尿蛋白排泄：蛋白尿，尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展，应积极治疗。ACEI能通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果往往更显著，应尽量将尿蛋白减少至正常或最低水平。
3,延缓肾损害进展：ACEI除能通过上述作用保护肾脏外还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。ACEI针对上述第2、3适应症发挥的疗效，部分为非血压依赖性效应，因此，这两个适应症对无高血 压的肾脏病患者也适用。糖尿病患者（包括1型及2型）应从尿白蛋白排泄率增高开始即应用ACEI。上述各适应症疗效已被许多临床循症医学试验验证。
血管紧张素转换酶抑制剂在糖尿病肾病治疗中的应用
Ａｐｒ．２００７ Ｖｏ１．３３ Ｎｏ．２ 现代临床医学 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＭＯＤＥＲＮ ＣＬＩＮＩＣＡＬ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ２００７年４月 第３３卷第２期
・刊授继续医学教育・ ［文章编号］１６７３—１５５７（２００７）０２—０１４６—０２ ［中图分类号］Ｒ５８７．２、６９２ ［文献标志码］Ａ
血管紧张素转换酶抑制剂在糖尿病肾病治疗中的应用 谢席胜 （四川大学华西医院 四川成都６１００４１）
糖尿病肾病（ＤＮ）是糖尿病主要微血管并发症之 一，表现为微量白蛋白尿、持续蛋白尿、高血压以及肾小 球滤过率（ＧＦＲ）下降。如缺乏有效治疗，ＧＦＲ将进行 性下降最终进展为终末期肾病（Ｅｓｒｍ）。延缓ＤＮ进展 的治疗措施主要包括：控制血糖（糖化血红蛋白ＨｂＡ， ＜６．５％）、控制血压（目标血压＜１７．３／１０．７ｋＰａ，２４ ｈ尿 蛋白＞１．０ ｇ、血肌酐升高时目标血压为 ＜１６．５／１０．０ ｋＰａ）、调节血脂、避免蛋白质摄人过多等。 其中良好地控制血压对ＤＮ的防治作用受到广泛重视。 １ ＲＡＳ系统与ＡｇｌＩ在糖尿病肾病发病中的作用 近年来对ＤＮ的发病机制的研究已证实，高糖造成 肾脏血流动力学改变以及葡萄糖本身代谢异常所致的 一系列后果是造成肾脏损伤的基础。众多生长因子、细 胞因子被激活则是病变形成的直接机制，其中，肾素一 血管紧张素醛固酮系统（ＲＡＳ）异常是重要的参与因素。 在糖尿病状态下，肾脏内ＲＡＳ系统被激活是触发ＤＮ的 重要致病因素之一，血管紧张素Ⅱ（Ａ￣ｇｌＩ）是ＲＡＳ中的 主要活性肽，在ＤＮ肾病中起重要作用。传统观点认 为，ＲＡＳ作为一内分泌系统，肝脏产生的血管紧张素原， 由近球细胞产生的肾素裂解，形成血管紧张素Ｉ（Ａ￣ｇＩ）。 Ａｎｇｔ在肺肾转换酶的作用下，转变成有活性的ＡｎｇｌＩ。 有活性的ＡｎｇＩＩ通过与其特异性受体结合而发挥生理作 用，其受体主要有ＡＴ．、ＡＴ２两种亚型。Ａ皿ｇⅡ通过与 ＡＴｌ受体结合发挥一系列致病作用：通过血液动力学和 非血液动力学效应致肾小球硬化及间质纤维化。ＡｎｇｌＩ 激活ＡＴＩ受体后具有选择性收缩出球小动脉致肾内跨 膜压增高的作用；可促进硫酸肝素糖蛋白转运，降低基 底膜滤过屏障负电荷和提高内皮细胞通透性，协同使尿 蛋白排出增加；Ａ￣ｇｌＩ还可以刺激转化生长因子Ｂ（ＴＧＦ —Ｂ）等生长因子产生，最终加速ＤＮ的发展；新近研究 提示ＡｎｇｌＩ可能通过对足细胞的损伤，促使尿蛋白的排 出；ＡｎｇｌＩ还可以通过细胞凋亡机制诱导小管萎缩，参与 谢席胜，女，１９６９年出生，在读博士。 通讯作者：ｘｉ８ ＠ｙａｈｏｏ．ｏｏｎ１． １４６ 肾脏病变。ＡｍＩ也可与ＡＴ２受体结合而影响激肽／一 氧化氮（ＮＯ）系统，可能与ＡｎｇⅡ通过与ＡＴ１受体结合起 的作用相反。目前认识的ＲＡＳ更为复杂。越来越多的 证据显示不同的组织，尤其是肾脏存在局部血管紧张素 产生系统。在肾脏，局部ＲＡＳ主要定位于近端小管细 胞。微穿刺实验和微透析技术都证实了近端小管液和 肾间质液含有Ａ．ｇｌＩ。ＡｎｇⅡ还可调节远端小管钠通道的 活性。研究表明：局部产生的ＡｎｇｌＩ可不依赖于循环 ＲＡＳ的调节。蛋白尿在近端小管细胞亦是ＲＡＳ的有力 刺激剂。局部小管ＲＡＳ可以和循环ＲＡＳ在不同的水平 层面上相互作用，在糖尿病肾病的发生发展中发挥重要 作用。 ２ ＡＣＥＩ对糖尿病肾病治疗的作用机制 血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）能阻断ＡｎｇｌＩ的 生成，故能抑制Ａｎｇｌ的致病作用。基础及临床试验都 证明：ＢＡＡＳ阻断药物之一ＡＣＥＩ具有独立于降压效应 的多重肾脏保护作用。因此，这类药在糖尿病肾病治疗 中应用十分广泛。 ＡＣＥＩ肾脏保护机制包括：血液动力学效应及非血 液动力学效应两方面，血液动力学效应主要指降低肾小 球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）；非血液动力学效 应主要指改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾脏细 胞外基质蓄积。由于上述部分效应目前认为是独立于 降压效应的，故并发高血压或无高血压的糖尿病肾病病 人均可应用ＡＣＥＩ保护肾脏。 ３ ＡＣＥＩ在糖尿病肾病中的应用 ３．１ ＡＣＥＩ相对的优点：①除有效降低血压外，还可改 善糖尿病早期肾小球血流动力学，明显减少早期糖尿病 肾病（微量白蛋白尿）和临床糖尿病肾病（大量白蛋白 尿）患者的尿白蛋白的排泄。②逆转或延缓早期糖尿病 肾病向临床糖尿病肾病发展，延缓临床糖尿病肾病患者 肾功能的下降速度。③该类药物对代谢无不良影响，