门诊药房常见发药差错及防范措施
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门 诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用 药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿 错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差 错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发 现工作中存在的问题和不 足，及时改进，提高工作 质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确 各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技 术，如智能药柜、电子处方等，提高 门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错， 及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调 剂差错发生的次数和频率， 计算差错率，以评估防范 措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了 解患者对门诊药房服务的 评价，从患者角度评估差 错防范措施的效果。
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。
审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。
处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。
无配伍禁忌或不良相互作用。
适应症与诊断相符，无超范围用药。
药品用量合理，无过量或不足现象。
特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。
处方中有无患者签名确认。
二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。
核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。
核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。
核对药物有效期是否过期。
核对药物批号是否与记录相符。
核对药物数量是否与处方相符。
如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。
三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。
以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。
药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。
药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。
药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。
药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。
记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。
环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。
安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。
应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。
持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。
四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。
药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
门诊药房常见发药差错及防范措施
２ ． １ 名称相 似 的药 品差 错 此 类差 错 有 ６例 ，占差错 的 １ ５ ． ４ ％。名称 相 似 的药 品很 多 ，如 依那 普 利 与 贝那 普 利 ， 辛伐他汀与洛伐他汀 ，药师在没有仔 细核 对处方 的情 况下 ，
中 国 民 族 民 间 医 药
・
医 院 管 理
Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ
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Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｊ Ｏ Ｕ Ｉ Ｔ Ｉ ａ ｌ ｏ ｆ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｙ
１ 资料 与方 法 收集我院 ２ ０ １ ３年 １ 月至 １ ２月门诊药房发药差错登记 ，共 记录 ３ ９ 例。对记录在册的原因进行分析并归类 ，报告如下 。 ２ 结果
４ ． ２ 实现药物一品双规 在药 品多元 化的今天 ，应 落实药 物一品双规制度 ，不 得 随意增加 药物 的品规 数量 ，从 而减 少药品调剂差错 的发生 。 ４ ． ３ 加强药师培训 ，提高风险意识 在调研 中发 现 ，新聘 药师和实习学 生 ，发 生差错 占半数 以上 ，因此 ，药师 岗位
加强对工作 技能 的提升 ，加 强药 品质量 的各项 管理 ，查 找 到任何不安全 的因素 ，确保 为患 者提供 安全 有效 的优质 药 学 服务 Ｊ 。确保用 药 的安全性 、有效性 与经 济性 ，同时提
５ 小 结 随着卫生体制改革 的不断深入 ，医疗技术 的不 断发展 ，
门诊药房发药差错的原因及防范措施
门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。
随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。
下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。
1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。
药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。
另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。
因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。
1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。
（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。
③药品规格差错。
如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。
1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。
有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。
差错分析制度和改进措施（6篇）
差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。
差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。
三、针对不同差错原因，立即进行整改。
1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。
2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。
六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。
每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。
饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。
它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。
差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。
2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。
3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。
预防给药错误的措施
预防给药错误的措施
标题：预防给药错误的措施
引言概述：
给药错误是医疗过程中常见的问题，可能会对患者的健康造成严重影响甚至危害生命安全。
为了减少给药错误的发生，医疗机构和医护人员需要采取一系列有效的措施。
本文将就预防给药错误的措施进行详细介绍。
一、规范药物管理流程
1.1 制定明确的药物管理政策和流程
1.2 建立标准化的药品使用规范
1.3 加强对医护人员的培训和考核
二、提高医护人员的专业水平
2.1 加强医护人员的药学知识培训
2.2 定期组织模拟演练和技能培训
2.3 建立药学知识库，及时更新医护人员的知识
三、采用科技手段提高给药准确性
3.1 使用电子病历系统进行药物管理
3.2 实施药物扫描技术确保患者身份和药品匹配
3.3 引入智能药柜和药品自动分装系统
四、强化患者用药安全监控
4.1 建立用药安全监测系统
4.2 定期进行用药安全评估
4.3 加强患者用药教育和宣传
五、建立药品安全管理制度
5.1 加强药品采购和储存管理
5.2 实施药品溯源制度，确保药品来源合法
5.3 加强用药风险评估和管理
结语：
预防给药错误是医疗工作中的重要任务，需要医疗机构和医护人员共同努力。
通过规范药物管理流程、提高医护人员的专业水平、采用科技手段提高给药准确性、强化患者用药安全监控和建立药品安全管理制度等措施，可以有效降低给药错误的发生率，提高医疗质量，保障患者的用药安全。
减少门诊药房发药差错的实践
减少门诊药房发药差错的实践随着我国医疗服务的不断完善，越来越多的人前往医院寻求治疗。
而在医院内部，门诊药房是一个非常重要的环节。
门诊药房的主要职责是进行处方药的发放和管理，保证患者能够及时获得所需药品。
然而，由于医院门诊药房工作量大、人员较少等因素，药品发放出现差错的情况时有发生，导致不良后果的发生。
因此，减少门诊药房发药差错，提升门诊药房的运营水平和服务质量就显得格外重要了。
一、制定制度标准化管理门诊药房在工作的过程中，应该坚持制度标准化管理，制定标准的操作流程和方法，并定期对操作人员进行技能培训和考核。
同时，药品存取、药品调配、处方审核、发药及收费等各个环节都应该严格遵循标准操作流程，杜绝擅自修改药品的剂量或更改药品的类型等现象，以确保患者的用药安全和满意度。
二、加强药品质量监管门诊药房应该要有完备的药品管理制度，对药品的来源、储存条件、配送和保质期等方面进行监管，确保药品的质量安全。
药品的质量安全一旦出现问题会影响到患者用药安全，甚至可能造成不可估量的危害，因此门诊药房的药品质量监管应该是非常重要的。
三、信息化建设随着信息化程度的不断提升，纸质化的处方和药品清单对于药剂师的工作越来越不可取。
通过信息化手段，让药剂师轻松应对处方号码的输入、药品信息查询、药品调剂等工作，从而更好的服务患者，减少发药差错的概率。
同时，在信息化建设方面，还应加强门诊药房和药库之间的信息互通，实现药品的实时调剂，将信息化建设提升至更高的水平。
四、提高员工素质和意识门诊药房是一个高度专业化的工作岗位，需要药师具备专业知识和技能，同时还需要具备团队意识和责任心。
专业知识可以通过培训和考核来提高，而团队意识和责任心则体现在员工的素质和自律意识上。
五、创新服务模式传统的门诊药房发药模式通常需要患者排队等待，效率不高，更容易引起药品差错。
而通过创新服务模式，在药品配送方面进一步改善，减少门诊药房的发药环节，如互联网+药典、智能发药机等服务方式，不仅能使患者享受到更加便捷的服务，同时也能大力减少因人员错误而导致的药品差错。
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门诊药房常见发药差错及防范措施
目的：防范门诊药房发药差错，杜绝药疗事故发生。
方法：从药品、药师等方面分析门诊药房常见调剂差错，并采取相应的防范措施。
结果：确保患者用药安全、合理、有效。
结论：提高药剂人员的服务水平，查找不安全因素，确保为患者提供安全有效的药学服务。
标签：门诊药房；发药差错；防范措施
门诊药房是医院面向社会服务的一个重要窗口，它的优劣不仅在某种程度上反映了药剂科人员的素质和专业水平，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。
如何减少差错及事故的发生是提高医疗质量、防止纠纷的重要因素[1]。
1 资料与方法
收集我院2013年1月至12月门诊药房发药差错登记，共记录39例。
对记录在册的原因进行分析并归类，报告如下。
2 结果
2.1 名称相似的药品差错此类差错有6例，占差错的15.4%。
名称相似的药品很多，如依那普利与贝那普利，辛伐他汀与洛伐他汀，药师在没有仔细核对处方的情况下，急于调配药品造成发药差错。
2.2 同种药品不同规格的发药差错此类差错有8例，占差错的20.5%。
如红霉素肠溶胶囊0.125g和红霉素肠溶胶囊0.25g；阿奇霉素0.5g和阿奇霉素0.25g，若药师调配药品时，不仔细核对药品规格，很容易出现差错。
2.3 有效成分相同，剂型不同的药品差错此类差错有10例，占差错的25.6%。
如盐酸左氧氟沙星胶囊和盐酸左氧氟沙星片，头孢克肟分散片与头孢克肟颗粒等。
药师在调配药品时，不仔细核对药物剂型，易引发差错。
2.4 包装相似药品差错此类差错有5例，占差错的12.8%。
这种情况多出现于同一厂家生产的药品，如我院有某厂家生产的依巴斯汀和爱普列特，这两种药品其作用完全不同，但外包装大小和颜色都极为相似，极易发生药品差错。
2.5 药品数量差错此类差错有10例，占差错总数的25.6%。
由于藥师劳动强度大，易发生疲劳感，容易把处方中同时存在多种药品的数量看串，发生投药差错。
3 讨论
药师有时因劳动强度过大，遇到患者较多的高峰时段，药师易产生从速心理，
不仔细核对处方，单人发药，不实行双复核制度，把药品直接投出窗口，既容易造成错发药品，又容易导致患者之间取错药品。
同时长时间工作易产生大脑疲劳，在疲劳工作状态下导致药品调配差错。
外界干扰，药师调配药品时，外界环境吵杂，药师之间相互聊天，患者之间聊天，患者咨询问题等，都会分散药师注意力，导致调配差错。
药师工作不熟练，责任心不强，马虎大意，随意摆放药品，发药时没有仔细逐一核对，易造成错发。
4 防范措施
4.1 严格制度健全各项规章制度，严格执行“四查十对”制度，制定药品调配操作规程。
好的工作程序对用药安全至关重要，如果药房调剂程序做得足够规范，调配、核对、发药各司其职，那么处方调剂出现差错就会比之前呈几何倍数下降[2]。
4.2 实现药物一品双规在药品多元化的今天，应落实药物一品双规制度，不得随意增加药物的品规数量，从而减少药品调剂差错的发生。
4.3 加强药师培训，提高风险意识在调研中发现，新聘药师和实习学生，发生差错占半数以上，因此，药师岗位培训是提高业务水平的重要手段[3]。
全体药剂人员要认识到错发药品的后果和危害性，在发药之前要认真审核处方，不要同时调配多张处方，加强责任心，培训认真细致的工作作风，严格执行双人复核制度，不仅保证患者用药安全，同时也是减少药患纠纷的必要措施。
4.4 减轻工作压力，合理安排窗口人员配备超负荷的工作使药剂人员神经处于高度紧张的疲劳状态，尤其在患者较多的高峰时段，应合理配备窗口人员的数量，开设药物咨询窗口，专门解答患者用药问题，保证药品调剂人员的精力，避免因疲劳、忙乱工作而导致的药品调配差错。
4.5 合理摆放药品，建立警示标志按药理作用将药品进行分类，摆放药品时要确保品名与货架上的标签严格对应（药名、规格、生产厂家）[4]，把外观相似容易错发的药品分开摆放，高危药品单独存放。
将高危药品、易混淆的药品、近效期药品等建立醒目标志。
4.6 建立发药错误登记、报告制度对发药时出现的各种差错，当事人应及时如实报告，发生严重差错应立即上报上级职能部门及分管领导，并应设立差错事故登记本以及时登记差错。
在定期学习中进行分析、总结，以避免相同的差错事故的再次发生。
5 小结
随着卫生体制改革的不断深入，医疗技术的不断发展，新的技术和新的药物也不断的出现，患者对医院要求越来越高，包括对门诊药房的服务也提出了更高的要求。
我们必须提高对药剂人员的服务水平，加强对专业知识的培训，加强对工作技能的提升，加强药品质量的各项管理，查找到任何不安全的因素，确保为
患者提供安全有效的优质药学服务[5]。
确保用药的安全性、有效性与经济性，同时提高药师的社会地位，体现药师的社会价值。
参考文献
[1]薛玉华，杨乃华.谈某院门诊处方差错及防范措施[J].中国医药指南，2011，9（21）：379-380
[2]许虹娟.西药房中确保发药准确的分析[J]. 临床合理用药，2013，6（11）：95-96
[3]栾潇潇，陈珲，李星，等.门诊药房调配差错原因分析及干预措施讨论[J].中国药物应用与监测，2013，10（2）：115-116
[4]斌兰.门诊药房发药差错的原因分析及防范[J].中国药事，2013，27（10）：1108-1109
[5]唐巧萍，王彦东.门诊药房差错原因分析及防范措施[J].包头医学，2013，37（4）：251-252。