xx医院门诊手术麻醉同意书-记录单
门诊手术同意书-模板
土墩子农场医院门诊手术同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：门诊
术前诊断：手术名称：
手术目的：手术部位：
麻醉方式：局部浸润麻醉手术者：
局部麻醉药过敏史：无其他药物过敏史：
手术禁忌症：患者术前血常规、凝血功能等检查未见绝对手术禁忌症。
手术相关风险：
1、麻醉意外，需行抢救治疗。
2、切口感染、经久不愈，长期换药，术中术后出血。
3、手术附损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官、组织的损伤。
4、手术部位皮肤坏死，皮下血肿。
5、术后切口瘢痕可能较前增大影响美观等。
6、其它意外情况。
术后注意事项：
1、患者切口术后第1天需行换药，以后每2天换药，术后 7-9 天拆除切口缝线。
2、术后需行抗感染止血治疗。
3、若为体表病灶切除术，手术切除组织术后需送病检，患者应于术后3-7天来我院领
取病检报告单，并交由手术医生阅读，由手术医生视病检结果决定是否需行进一步处理。
4、患者术后可能出现切口出血及红肿、渗液、发热、感染等。
5、其它不可预料的风险。
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。
经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、附损伤及其他不良后果。
本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。
经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。
患者家属意见及签名：时间：年月日患者本人意见及签名：时间：年月日手术医生签名：时间：年月日。
手术操作记录
手术操作记录手术日期：YYYY年MM月DD日手术医生：XXX助理医生：XXX手术室护士：XXX手术类型：XXX手术手术前准备：在手术开始之前，对患者进行了全面的评估。
包括患者的病史、体格检查和必要的实验室检查。
术前，患者被告知手术的风险和预期效果，并且签署了知情同意书。
手术过程：1. 麻醉阶段：手术开始后，患者被导入手术室，在负责麻醉的麻醉师的监督下，开始进行麻醉操作。
经过局部麻醉/全身麻醉等程序后，患者进入手术状态。
2. 切口：根据手术需要，在确保手术区域消毒的前提下，医生根据手术方案进行必要的皮肤切口。
在切口过程中，注意避免伤及周围重要血管和神经。
3. 手术操作：根据患者的具体情况和手术需要，医生进行相应的操作。
在操作过程中，医生与助理医生密切合作，确保手术操作的顺利进行。
需要注意的是，医生在操作过程中要准确、轻柔，避免损伤重要组织结构。
4. 出血控制：对于大出血风险较高的手术，医生要做好血液止血的准备措施。
在手术过程中，如果出血量超出预期或无法控制，应及时采取相应的措施，如加压包扎、止血夹夹闭等。
5. 感染预防：在手术操作过程中，医生和手术室护士要严格遵守无菌操作规范，确保手术场所的洁净。
使用无菌巾包裹手术器械，避免交叉感染的发生。
手术结束：手术操作完成后，医生会对切口进行缝合，并给予适当的敷料。
患者被送往恢复室进行观察与护理，直到麻醉药物的作用完全消失，患者恢复意识后，可以安全离开手术室。
手术并发症：手术过程中可能发生各种并发症，包括但不限于感染、出血、器械损坏等。
如果出现并发症，医生要及时采取措施处理，确保患者的安全。
术后护理：手术结束后，对患者进行一定的术后护理是非常重要的。
包括定期更换敷料，观察手术切口愈合情况，做好疼痛管理和抗感染等工作。
总结：手术操作是一项复杂而精细的技术活，需要医生具备丰富的经验和专业知识。
通过合理的手术操作，可以有效改善患者的病情，并提供良好的治疗效果。
手术操作过程中要严格遵守操作规范和安全要求，确保手术的顺利进行和患者的安全。
麻醉协议书
麻醉协议书麻醉协议书1. 引言本麻醉协议书旨在明确医疗机构与患者之间关于麻醉过程中所需遵守的事项，确保麻醉过程的安全和患者的知情权。
2. 协议内容2.1 麻醉风险说明在麻醉过程中，可能会出现一些不可预测的风险和并发症，包括但不限于：过敏反应、恶心、呕吐、喉痉挛、意识丧失等。
医疗机构将采取一切可能的措施来降低风险，但仍无法完全排除风险的发生。
2.2 麻醉前准备在进行麻醉前，患者需要提供详细的病史和过敏史。
医疗机构将评估患者的麻醉风险，并决定合适的麻醉方式和药物。
2.3 麻醉过程2.3.1 麻醉医生的责任麻醉医生将负责评估患者麻醉前的身体状况，并根据患者的疾病和手术类型制定麻醉方案。
在手术过程中，麻醉医生将监测患者的生命体征，并在需要时调整和管理麻醉药物的使用。
2.3.2 麻醉风险的知情同意患者在签署本协议书之前，已经对麻醉风险进行了详细的了解和接受，并且同意承担因麻醉过程可能导致的并发症和风险。
2.4 麻醉后处理麻醉医生将负责患者的麻醉复苏和管理，并监测患者的生命体征。
在患者苏醒并能够独立呼吸后，将移至恢复室进行进一步观察和监护。
3. 患者权利3.1 知情权患者有权了解麻醉过程中可能的风险和并发症，并在明确理解的基础上作出知情决策。
3.2 自主选择权患者有权在了解麻醉过程中的风险和利益后，自主选择是否接受麻醉。
3.3 拒绝权患者有权在任何时候拒绝麻醉过程，并有权要求中止麻醉。
4. 协议变更与终止4.1 变更本协议可以根据需要进行修改或变更，医疗机构将及时通知患者并征得其同意。
4.2 终止患者有权在任何时间点终止该协议，并放弃麻醉过程。
5. 签署人员5.1 医疗机构代表代表医疗机构的麻醉医生签字：___________________5.2 患者或患者监护人患者或患者监护人签字：___________________结论通过签署本麻醉协议书，患者确认已经理解麻醉过程中的风险与并发症，并愿意接受麻醉。
手术麻醉同意书
手术麻醉同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受手术麻醉治疗之前，为了保障您的知情权和决策权，我们特向您提供本手术麻醉同意书。
在您详细阅读并理解本同意书内容后，如果您同意并自愿接受手术麻醉治疗，请您在下文留下您的签名。
同时，我们也将竭尽全力解答您对手术麻醉治疗的疑虑和不安。
一、手术麻醉治疗的目的和方法根据您的临床情况和医生的建议，我们拟进行手术麻醉治疗，其目的是为了确保手术过程中您不会感到疼痛，并提供良好的手术条件。
手术麻醉将由专业麻醉医生负责，他们会在手术过程中使用药物和相关设备来产生麻痹和镇痛效果。
麻醉方法将根据您的疾病、手术类型、身体状况等因素来确定，我们将灵活运用全身麻醉、局部麻醉或者其他合适的麻醉方式。
在手术过程中，麻醉医生将密切监测您的生命体征，确保麻醉效果的安全和有效。
二、手术麻醉治疗的风险和可能的并发症1. 麻醉药物引发过敏反应：在手术麻醉过程中，极少数病人可能对麻醉药物产生过敏反应，如荨麻疹、呼吸困难、心跳加快等。
但我们将仔细评估您的过敏史，并采取相应的预防措施以避免出现过敏反应。
2. 麻醉引发心脏或呼吸系统并发症：手术麻醉可能导致心动过缓、心动过速、心律失常、低血压、中风、肺炎等并发症。
我们会在手术前尽一切努力来评估您的心肺功能，同时密切监护您的生命体征，确保治疗的安全。
3. 麻醉后恶心呕吐：手术麻醉后，部分病人可能会出现恶心、呕吐等不适症状，但我们将适当地使用药物来预防和处理这些问题。
4. 麻醉后意识丧失时间延长：虽然手术麻醉将使您在手术过程中丧失意识，但有时会出现麻醉后清醒时间延长的情况。
我们将在手术后提供密切观察和个性化的护理，确保您尽快安全苏醒。
三、手术麻醉治疗的同意和放弃请您理解，手术麻醉治疗有一定的风险和可能的并发症，但这是为了保证手术成功和您的安全。
在提供了足够的风险说明后，我们需要征得您的同意才能进行手术麻醉。
您有权选择是否接受手术麻醉治疗，并有权随时撤回同意。
请您在签署下方同意处签名，即表示您已详细阅读并理解了上述内容，同意并自愿接受手术麻醉治疗。
最新门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单
精品文档门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单病区和床号： 姓名性别 年龄 住院号/门诊号术前诊断： 手术名称：拟用麻醉方法和药物:病情摘要：禁饮食 小时 手术麻醉史：□无 □有 安眠药物史□无 □有 过敏史：□无 □有既往史：吸烟:饮酒:性格：运动：一般情况 :体重：Kg身高:CM心理状况：□正常□异常 营养状况：□正常 □异常 - 血压： mmHg 心率：次/分钟心律 :呼 吸频率： 次/分钟 肺部情况：□正常 □异常张口度: □正常□异常牙齿: :□正常□异常颌颈：□正常 □异常气管：□正常 □异常心脏 :□正常□异常心电图： □正常□异常胸片：□正常□异常□未查HB g /1WBC 9X 10 /1PLT9X 10/ 1其他：ASA 分级：I II III IVV E麻醉风险：极高 高一般低 较低评估意见：□实施麻醉□不实施麻醉麻醉地点：评估者年 月 日 时 分麻醉治疗是常用、安全、可靠的方法，但在治疗中仍可能出现一定的并发症及危险，现将与麻醉有关 的知情同意内容告知如下：1、 麻醉药物过敏、中毒、高敏反应，导致呼吸心跳停止。
2、 循环系统并发症：低血压、休克、高血压、心律失常、心力衰竭等。
3、 呼吸系统并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、喉痉挛、低氧血症。
4、 呕吐物返流误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎等并发症。
5、 麻醉的好处：麻醉效果确切、苏醒快、费用低，容易控制病人疼痛。
6、 可供选择的方法：静脉麻醉、局麻、椎管麻醉、气管插管全麻、其他。
精品文档。
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
XX口腔科门诊手术知情同意书
XX口腔科门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术时间：
根据您的病情，医生在为您治疗或手术过程中和治疗手术后，可能发生下列情况或问题，希望您能够理解。
无论发生任何与治疗或手术有关的问题，医方都将采取积极稳妥的处理措施，也恳求您在遇到问题后及时和医方沟通联系，我们医患配合，尽早使您减轻痛楚，早日康复！
1、麻醉可能发生意外，如麻药过敏、局部血肿、血压升高、心跳加快、呼吸心跳骤停等。
2、手术及手术后可能发生大出血，有时甚至危及生命。
3、手术中根据具体病情，与患者或家属讨论更改手术方案。
4、术后伤口可能发生感染，轻者致伤口延期愈合，重者可能危及生命。
5、术中可能会损伤病变周围的组织或脏器，如①
②③
6、拔牙过程中可能发生：断根，牙根进入上颌窦、下颌神经管、其他组织间隙等。
7、拔牙后可能发生：创口出血、疼痛、感染，面部肿胀，局部麻木，干槽症等。
8、囊肿或肿瘤切除后可能复发。
9、手术后根据病检结果确定是否需要进一步的治疗。
10、整形手术效果可能和您的期望值有一定差距，有的需要进行二期手术。
11、
12、
我已阅读该知情同意书，可以理解和接受并同意手术。
患者签名：签名日期：年月日
或委托人签名：与患者关系：
医生签名：签名日期：年月日。
2019年麻醉记录单范例-实用word文档 (13页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==麻醉记录单范例篇一：麻醉记录单书写范例麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴ 病人姓名、性别、年龄。
⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
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患者姓名性别年龄体重kg 科别
麻醉方式: _________ 手术名称
麻醉治疗是常用、安全、可靠的方法，但在治疗中仍可能出现一定的并发症及危险，现将与麻醉有关的知情同意内容告知如下：
1、麻醉药物过敏、中毒、高敏反应，导致呼吸心跳停止。
2、循环系统并发症：低血压、休克、高血压、心律失常、心力衰竭等。
3、呼吸系统并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、喉痉挛、低氧血症。
4、呕吐物返流误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎等并发症。
5、麻醉的好处：麻醉效果确切、苏醒快、费用低，容易控制病人疼痛。
6、可供选择的方法：静脉麻醉、局麻、椎管麻醉、气管插管全麻、其他。
患者（家属）签字：年月日麻醉医师签字：年月日时间：
注：1、麻醉效果：□优□良□差2、麻醉并发症：□有□无。