特检、特治申请单
特病认定申请书模板电子版
尊敬的医保部门：您好！我是XXX，身份证号：XXX，我现在因患有XXX疾病，特此向贵部门申请特病认定，以便能够得到贵部门的帮助和支持。
一、病情介绍我于XXX年XX月XX日被XXX医院诊断为XXX疾病。
根据医生的诊断，我需要进行长期的治疗和康复，病情稳定后还需要定期的复查和药物维持治疗。
由于我的病情较为严重，治疗费用较高，给我的家庭带来了沉重的经济负担。
二、治疗情况自从我被诊断出患有XXX疾病以来，我一直积极地进行治疗。
在XXX医院接受了一系列的治疗，包括手术、化疗、放疗等。
目前，我的病情已经得到了一定的控制，但仍然需要继续进行治疗和康复。
三、家庭经济状况我家庭经济状况一般，我是家庭的主要经济来源。
由于我的病情需要长期治疗，家庭的经济负担越来越重。
我的收入大部分用于支付医疗费用，家庭生活开支难以维持，生活陷入了困境。
四、特病认定申请基于以上情况，我特此向贵部门申请特病认定。
我希望能够得到贵部门的特病待遇，以便能够得到更多的医疗帮助和经济支持。
我将积极配合贵部门的工作，提供所需的病历资料和证明文件。
五、承诺和保证我保证所提供的信息和资料真实、准确、完整。
我将遵守特病认定的相关规定，积极配合贵部门的工作。
如果我发现有虚假陈述或违法行为，我愿意承担相应的法律责任。
六、联系方式如果您对我的特病认定申请有任何疑问或需要进一步了解我的情况，请随时联系我。
我的联系方式如下：姓名：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX再次感谢贵部门对我特病认定申请的关注和支持。
希望贵部门能够尽快给予认定，帮助我度过难关，恢复健康。
此致敬礼！申请人签名：XXX申请日期：XXX年XX月XX日。
特种设备检验申请单【模板】
上次检验
日期
备注
申请人（签字）
日期
签收人（签字）
日期
注：（1）根据《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，申请单位向绵阳市特种设备监督检验所申请对上述特种设备进行检验，申请单位同意遵守国家特种设备的相关法规和技术标准的规定，做好检验的准备工作和有关安全技术保障措施。
（2）电话：
特种设备检验申请单
编号：
申请单位
（公章）
联系人
申请单位地址
联系电话
安装单位
联系人
联系电话
维保单位
联系人
联系电话
检验项目
类型：
□电梯□自动扶梯□液压梯□杂物梯
检验类型：
□安装监检□改造监检□大修监检□定期检验
□其他检验（）
检验设备一览表（本栏填写不完可附页）
序号
设备名称
设备型号
设备（制造）
编号
使用证号/
特种设备检验申请表
特种设备检验申请表BZTJ/JLZD0201
特种设备检验申请表
滨州市特种设备检验研究所：
根据《安全生产法》、《特种设备安全法》等国家有关法律法规、安全技术规范的规定，我单位以下特种设备现申请检验，请予安排。
附：申请检验特种设备明细表（共页）。
使用单位名称：安装单位名称：
设备所在地址：安装单位地址：
使用单位联系人：安装单位填报人：
使用单位联系电话：安装单位联系电话：
申请时间：年月日
备注：1、锅炉检验类别：内部检验、外部检验、锅炉水质、安装监督检验、改造和重大维修；压力容器检验类别：定期检验、年度检查、制造监督检验、改造与重大修理监督检验、委托检验；压力管道检验类别：全面检验、年度检查、制造监督检验、安装监督检验；电梯检验类别：定期检验、监督检验、委托检验、定期检验复检；起重机械检验类别：、定期检验、定期检验复检、首次检验、安装改造重大修理监督检验监督检验、委托检验；厂内机动车：定期检验、首次检验；压力管道元件：制造监督检验。
2、申请监督检验（安装改造维修）时须填写使用单位和安装单位信息，申请其他检验的可填写使用单位信息。
特种设备检验准备工作BZTJ/JLZD0207。
特殊检查(治疗)申请单
姓名
性别
年龄
工作单位
申请检查
项目
简要病史
曾做过何
种检查、结果如何疾病来自断申请理由医院科
主任意见
医院科主任签名：
年月日
学校医保办
审查意见
主任签名：
年月日
上级领导
审批意见
处长签名：
年月日
备注
说明：特殊检查和治疗是指一些费用单次超过200元的检查和治疗项目。如CT、MRI、ECT、彩色多普勒、24小时心电图、冠脉造影等检查和安装人工器官、脏器移植、体外碎石、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、心脏消融术等治疗。做这些特殊检查和治疗必须由主管医师提出申请，副主任医师以上的医师签名，经学校公费医疗申核部门负责人同意，方可回校按规定比例核销。
特种设备检验申请书
特种设备检验申请书1. 申请单位信息
•申请单位名称：
•统一社会信用代码：
•法定代表人姓名：
•经营范围：
•联系人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
2. 申请设备信息
•设备类型：
•设备名称：
•设备型号：
•生产日期：
•设备用途：
•设备数量：
•设备安装位置：
•设备制造厂家：
•设备制造厂家联系方式：
3. 申请检验原因
请在此列出申请进行设备检验的原因和目的。
需要详细说明设备的使用情况，以及为什么需
要进行特种设备检验。
4. 检验计划和期望
请在此描述您希望进行特种设备检验的时间
和地点。
如果有任何特殊要求，请在此说明。
5. 附加文件
空白
6. 签名和日期
•申请单位签章：
•签名日期：YYYY-MM-DD
请将填写完成的申请书发送给特种设备检验部门，并在邮件主题中注明。
特种设备检验申请单
天津市特种设备监督检验所： 我单位下列(安装、改造、大修)特种设备，申请检验，请给予尽快办理。 申请单位 通讯地址 联 系 人 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 设 备 名 称 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 电动单梁悬挂起重机 电动单梁悬挂起重机 联系电话 型 号 数 量(台) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 备 注 邮 编 (盖章)
CD1型2T-6M CD1型2T-6M CD1型2T-6M CD1型3T-18M CD1型3T-6M CD1型5T-6M CD1型5T-6M LX5t-5.5m LX5t-5.5m Nhomakorabea说
明 □定期检验；□验收检验；□监督检验；□委托检验 受理日期
检验性质 受 理 人 备 注
说明：①在用特种设备应在安全检验合格有效期届满前一个月提出申请；新安装特种设备应 在安装结束，自检合格前一周提出申请。②“设备型号及数量”栏在同时申请多台设备检验 时分别填写各种型号的设备及数量。③无需填写的栏目以“/”表示。④“受理人”、“受 理日期”及“备注”栏由检验单位填写。
特殊检查（治疗）申请审批表
特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。
医疗保险特检特药申请表
科主任签名：年月日
医疗机构审批意见
医保门诊审批意见：
年月日
医保科审批意见：
年月日
分管院长审批意见：
年月日
医保经办机构审批意见
经办窗口受理意见：
年月日
科室负责人审批意见：
年月日
负责人审批意见：
年月日
日照市城镇基本医疗保险特检特药申请表
单位名称
医疗人员类别
职工居民特保
医疗待遇
类别
特病门诊住院
姓名
身份证号
治疗医院
入院诊断
申请
项目
特殊检查
特殊药品
限定支付范围药品
血液制品蛋白类制品
项目名称厂家
药品名称
《药品目录》规定支付范围
申请使用审批范围
血液制品名称与数量
蛋白类制品名称与数量
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特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：张立哲性别：女年龄：80岁单位：科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：脑梗塞
因病情需要需进行头颅CT 、颅内多普勒、颈部血管彩超检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行头颅CT 检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行胸部正侧位DR片检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行颈部血管彩超检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行肾输尿管膀胱彩超检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日
医疗保险
特检、特治、特殊用药申请表
医保编号：不详
姓名：向天瑞性别：女年龄：59岁单位：南召向东厂科室：内科
诊断及治疗情况：
诊断：1、脑梗塞
2、冠心病
3、高血压2级
4、膀胱炎？
因病情需要
需进行头颅CT 检查/治疗/用药该检查/治疗/用药属医疗保险支付部分费用项目，个人应负担20 %已向患者解释清楚，特请医保办批准
主治医师：
科主任：
患者或家属年月日年月日
医保办审核人意见：
审核人签名：
医院医疗保险办公室：
年月日。