入院评估单、护理记录单 ppt课件
最新护理文书书写规范ppt课件
【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
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妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
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（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
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一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
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一、基本要求
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入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。
二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。
三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。
四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。
五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。
六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。
注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。
对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。
本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。
评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。
评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。
如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。
评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。
为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。
同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医院中非常重要的一项工作，它为医护人员提供了患者入院时的详细信息，匡助医护人员制定个性化的护理计划，确保患者得到最佳的护理服务。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的五个部份，包括患者基本信息、生活习惯、健康状况、心理状况和护理需求。
一、患者基本信息：1.1 个人信息：记录患者的姓名、性别、年龄、出生日期、婚姻状况等基本信息，确保准确的身份认定。
1.2 联系方式：包括患者的家庭地址、电话号码、紧急联系人等，便于与家属及时沟通，提供必要的支持。
1.3 医疗保险信息：记录患者的医疗保险信息，以便进行费用结算和报销。
二、生活习惯：2.1 饮食习惯：详细记录患者的饮食偏好、禁忌食物、过敏食物等，以便提供符合患者需求的饮食安排。
2.2 睡眠习惯：了解患者的睡眠时间、睡眠质量、是否存在睡眠障碍等，为提供良好的睡眠环境和护理计划做准备。
2.3 日常活动：记录患者的日常活动能力、行动不便情况等，为制定康复计划和提供适当的协助提供依据。
三、健康状况：3.1 疾病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以便医护人员了解患者的疾病背景和可能的并发症。
3.2 用药情况：记录患者正在使用的药物、剂量、频率等信息，匡助医护人员了解患者的用药情况，避免药物相互作用和不良反应。
3.3 体征评估：包括测量患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，为医护人员提供患者的基本生理状况。
四、心理状况：4.1 焦虑与抑郁：记录患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，为提供心理支持和干预提供依据。
4.2 认知功能：评估患者的认知功能，包括记忆、注意力、理解力等，以便制定个性化的护理计划和康复方案。
4.3 社交支持：了解患者的社交支持网络，包括家庭支持、朋友关系等，为提供社会支持和心理支持提供依据。
五、护理需求：5.1 活动能力：评估患者的日常活动能力，包括自理能力、行走能力、进食能力等，为制定康复计划和提供个性化的护理服务提供依据。
入院护理评估单
存档记录：将审核结果和批准文件存 档便于查询和管理
责任人：护理评估单填写人、 审核人、批准人
批准权限：由医院护理部主 任或副主任负责
批准流程：填写人填写评估 单后由审核人审核最后由批
准人批准
批准时限：一般应在24小 时内完成批准
审核人员：由专业护士或医生进行审核 审核内容：包括患者基本信息、病情、治疗方案等 审核标准：是否符合医疗规范和标准 注意事项：确保信息准确、完整避免遗漏或错误
存档时间：入院 护理评估单应在 患者入院后24小 时内完成存档
存档地点：应存 放在患者病历档 案中便于查阅
存档内容：包括 患者基本信息、 病情评估、护理 计划等
存档格式：应采 用统一的格式便 于阅读和检索
保管期限：根据医院规定和法律法规一般需要保存3-5年 保管方式：纸质版和电子版并存电子版需要加密存储 纸质版存放在专门的档案室电子版存储在医院的信息系统中 定期检查和更新确保信息的准确性和完整性
•
健康计划：填写患者的健康计划
•
健康监测：填写患者的健康监测
•
健康干预：填写患者的健康干预
审核人员：由专业护士或医生进行审核
审核结果：通过或未通过需要修改或 补充的内容
审核内容：包括患者基本信息、病情 描述、护理计划等
批准流程：审核通过后由主管医生或 护士长签字批准
审核标准：是否符合医疗规范、护理标 准等
更新内容：根据评估结果及时更新护理评估单内容
更新频率：根据病情变化和治疗效果确定更新频率 更新方式：通过医生、护士、患者及家属共同参与确保评估单的准 确性和完整性
定期进行患者满意度调查
设立意见箱鼓励患者和家 属提出意见
定期召开座谈会听取医护 人员和患者的意见
首次护理记录单书写规范及三测单绘制PPT
大便次数的填写
每24小时记录一次前1日的大便次数
大便未解记录符号为“0”
大便失禁记录符号为“※” 灌肠记录符号为“E”
□尿潴留
留置尿管 □ 其他
过敏史：有过敏史者，应在 其后的括号内填写具体的药 物或食物名称，如：青霉素、 普鲁卡因、鱼、虾等；“其 他”栏目可填写花粉、油漆 等过敏。
过 敏 史：药物：□无 □不详 □有 食物：□无 □其他 —— □不详 □有 □有
吸
烟：□无
饮 酒：□无 □偶尔 □经常 □每天
入院介绍及书写范例
入院介绍:
□ 住院须知 □ 环境设施 □ 经管医护人员 □饮食 □安全管理制度 □ 告知疾病相关知识 其他 。
其他栏书写范例
其他：指在“住院病人首次护理 其他: 管道滑脱危险因子评分为3分， 评估单”中未被列入，但与患 者身体情况及疾病相关的内容， 已落实1、保护性约束；2、床尾有警 如：无名氏、急救“120”护送 示标示；3、健康宣教。（坠床危险因 入院等不能自己叙述病情者应 子评分为3分，已落实1、使用床档；2、 在此栏目内注明具体情况，带 床尾有警示标示；3、保护性约束；4、 入的胃管、引流管、PICC导管 健康宣教。） 等置管日期、时间及异常情况， 护士签名: 李灵睿 以及入院时患者的危险因子评 2013年5月19日 分等均此记录。
皮肤黏膜：□正常 □压疮
□烫伤 □外伤 □其他 行 Braden评分为14分 。
饮 食：□普食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食
临床护理评价量表及应用 ppt课件
• 6、动态观察计分结果，修正措施。
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举例
• 1.感知： • 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 • 2.潮湿： • 留置导尿管，但有时出汗—3分 • 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 • 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 • 5.营养摄入： • 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 • 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩
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评估表----注意事项
1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入24小时内 由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。
2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重 新评估。
3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好 健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现， 病床边挂标识牌，做好交接班。
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评估方法—问
原发病持续时间
日常饮食结构
每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
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测评频率
护理风险评估量表 ppt课件
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二 评估方法
1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛 2、评估工具： 数字评分法：用0—10的数字代表不同程度 脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分 语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、 剧痛5级。 3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取
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三 疼痛评分时机
• • • • 新入院病人、转科患者当班内评估。 患者主诉疼痛时当班必须评估一次。 麻醉清醒后。 住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一 次并记录到三测单上。 • 药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛 药物后30min评价镇估项目
（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。 1、持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮
湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患 者皮肤是湿的。
2、十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单
每天至少换一次。
3、偶然潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 4、很少发生潮湿：皮肤通常是干燥的，只需按常规
和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。
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一 评估项目
（六）摩擦力和剪切力： 1、有危险：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床
单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩 或躁动不安通常导致摩擦。 肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可 保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
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评估项目：
4、有静脉注射治疗或留置套管针（20分） ：病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或
是使用特殊药物（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、 镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降 糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包括口服 ）均评分为20分，没有为0分。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单标题：入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医疗机构对患者进行入院评估和护理记录的重要工具。
通过填写入院护理评估记录单，护士能够全面了解患者的健康状况和护理需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便护士对患者进行个性化护理。
1.2 家庭联系人信息：记录患者的家庭联系人姓名、电话等信息，便于在紧急情况下联系家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往病史，包括手术史、过敏史、药物过敏等，为后续护理工作提供重要参考。
二、生命体征评估2.1 体温：记录患者的体温，及时发现体温异常情况。
2.2 心率：测量患者的心率，了解患者的心血管状况。
2.3 呼吸：观察患者的呼吸频率和深度，及时发现呼吸异常情况。
三、病情评估3.1 疼痛评估：根据患者自述和护士观察，评估患者的疼痛程度，制定相应的疼痛管理方案。
3.2 意识状态评估：观察患者的意识状态，包括清醒度、反应能力等，及时发现意识异常情况。
3.3 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，制定个性化的营养补充计划。
四、护理需求评估4.1 洗浴护理：评估患者的洗浴能力和需求，制定洗浴护理计划。
4.2 安全评估：评估患者的自理能力和安全风险，采取相应的安全措施。
4.3 床位护理：评估患者的体位需求，预防压疮和肌肉萎缩。
五、其他评估5.1 心理评估：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，提供心理支持。
5.2 社会支持评估：评估患者的社会支持系统，包括家庭支持、经济支持等，为患者提供全面的护理服务。
5.3 出院计划：评估患者的康复需求和出院计划，为患者顺利康复提供支持和指导。
结语：入院护理评估记录单是护士进行入院评估和护理记录的重要工具，通过填写该记录单，可以全面了解患者的健康状况和护理需求，为患者提供个性化的护理服务，促进患者的康复和健康。
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护理记录单
一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、中西医诊断（1-2个主要诊断） 3、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者 要交待并记录 4、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及 健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色） 5、以上护理记录可以一段式或二段式描述
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体温单—体温曲线的绘制
a、体温符号：体温单每小格0.2℃，口腔温度以蓝点表示；腋 下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示；相邻两次温度用蓝 线相连；同一张体温单用同一种符号录入 b、物理或药物降温半小时后的体温，划在降温时体温的同一纵 格内，以红圈表示并以红虚线与降温前的体温相连，下一次体 温应与降温前的体温相连。若体温不降反而上升，按实际录入 c、患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上 方用蓝黑笔以一小写英文字母“v”表示核实 d、如体温低于35℃，将“不升”显示在35℃线以下 e、患者如拒测或外出，在34-35℃之间用蓝黑笔填写“拒测” 或“外出”，前后两次体温断开不连接
入院评估单 护理记录单
------书写规范
南西15病区 王吉玲 2017-01-24
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入院评估单书写规范
1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、 规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表 达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护 士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代 签名 3、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业 资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质 的护士按照规定有带教老师审核签字
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护理记录单
4、外科患者大手术后、一级护理、病情不稳定患者及 特殊患者、新生儿、老年及高危患者等应按照常规的要 求观察记录 5、健康教育贯穿于病人住院的全过程，内容和形式符 合病人的个体情况，应向病人或家属交待，如所用药物、 饮食、特殊检查及手术等注意事项及健康宣教，必要时 签署医患沟通书 6、书写过程中必须体现中医辨证施护内容，如：辨证 施膳、辨证施教、辨证施技等
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护理记录单
四、转入转出记录要求：
1、转入病人首次记录内容，写明转入原因及转入方式， 转入的主症 2、转出病人的护理文件由原科室按规范完善，未能在 本科室完成的项目要在护理记录中体现。
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体温单 ------书写规范
南西15病区 王吉玲 2017-01-24
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体温单书写规范
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体温单
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体温单
入院、转入、手术、出院、死亡时间纵 行在40-42℃间相应时间格内录入，红 色显示，一律为中文数字书写，精确到 分钟。
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体温单
一般患者每天14:00测体温、 脉搏一次，新入院患者连续3 天测体温、脉搏2次，时间为 06:00---14:00 ，体温在 37.5-37.9℃者，每日测3次， 体温在38.0-38.9℃者，每日 测4次，体温在39.0℃以上者， 每日测6次，直至正常三天后， 手术前晚、手术当日晨各测 量体温、脉搏1次。
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入院评估单
可以填写“结石、痰饮、 淤血”等其他病因
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护理记录单书写规范
1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。 眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长 离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名 3、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格， 没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审 核签名 4、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进 行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个 字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识， 本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横 线。
是指促使患者就诊的最主要 原因，包括症状（或体征）、 及持续时间，不超过20个字
入院时患者的主要症状、体征，有鉴 别诊断意义的阳性或阴性资料，体现 专科特点；
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入院评估单
基础疾病应了解其治疗、服药的情况， 对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号“”以示区别；
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入院评估单
过敏的药物或食物用红笔填写，应 描述过敏时的症状、体征等
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护理记录单
三、特殊情况下需要记录的内容：
1、住院患者外出不归，有发生交通事故或出现猝死的意 外危险，患者入院时，应明确告知患者不得擅自离院， 如若发现患者私自离院，应将当时的情况如实记录 2、发生患者自杀、坠床、跌倒等不良事件时，护士应及 时如实记录发生及处理经过 3、死亡应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分 钟
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入院评估单
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如为平车或轮椅推入，则直接画“/”。
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入院评估单
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入院评估单
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入院评估单
记录护理体检中具有专科特色的：如 PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等 （比如：患者带入PICC置管，要对置管的 位置、长度、局部情况等进行描述）
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2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
入院评估单
4、护理评估单修改权限按要求进行，修改人对 于客观数据不可修改（修改不超过15个字），若 出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本 人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色 双横线。
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入院评估单
江苏南京 一到两个主要诊断 本次节气至下次节气开始
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护理记录单
二、住院护理过程记录内容要求：
1、书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护 理措施实施和效果的反馈 2、护理记录有关内容时间与医嘱时间要吻合，与体温单 相关内容要一致 3、护理记录体现分级护理的特点，体现连续性及专科护 理特点，护理常规要符合常规、制度、规范，与病人实际 情况相符合
作用：记录患者生命体征及其他情况，包括患者姓 名、年龄、性别、科别、床号、住院号、入院日期、 住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、 出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
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体温单
按电子病历正确录入，如新病人 入院当天，录入体温、脉搏、血 压、身高、体重
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体温单
入院日起为“1”，连续写至出院，手术后日数红 笔显示，当天为“0”，以手术次日为第一日，依 次填写至14天为止，如在14天内行第二次手术， 则停写第一次手术天数，从第二次手术当日录入 II-0，依次录入至14日为止，第三次手术以此类 推