门急诊病历书写内容及要求

二、处方书写基本规范 5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，禁用商品名、药品缩 、药品名称应当使用规范的中文名称书写，禁用商品名、 规范的中文名称书写 写名称或代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、 写名称或代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确 规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写， 规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写， 如肌肉注射（ ）、每天1次 ）、每天 ），不能使用 如肌肉注射（im）、每天 次（qd），不能使用“遵医嘱”、 ），不能使用“遵医嘱” 自用”等含糊不清的用语。 “自用”等含糊不清的用语。 6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单 、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 重量以（ ）、毫克（ ）、微克（ ）、纳克（ ） ）、毫克 ）、微克 ）、纳克 位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单 容量以升(L)、毫升（ ）为单位；国际单位（ ）、 ）、单位 位；容量以升 、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位 （U）。 ）。 7、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方， 、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方， 每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。 每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 科别：
初、复诊
时间： 时间： 年 月 日 时
分
共××页 第×页 ××页
知情同意书 • 特殊检查、特殊治疗知情同意书 特殊检查、 • 门（急）诊手术知情同意书
特殊检查、特殊治疗知情同意书： 特殊检查、特殊治疗知情同意书： • 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： • 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； • 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果 、由于患者体质特殊或者病情危笃， 和危险的检查和治疗； 和危险的检查和治疗； • 3、临床试验性检查和治疗； 、临床试验性检查和治疗； • 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
门（急）诊病历书写分类 • 首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体 必要的阴性体征和辅助检查结果、 征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签 名。
死亡患者病历记录说明 • 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死 对在门（ 诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等） 亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间， 亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要 检验结果，确切的死亡时间记录到时、 检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大 可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。 可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
复诊记录 • 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录， 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录， 可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、 可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病 必要的体格检查和辅助检查、诊断、 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签 重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化， 名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反 应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前” 应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前” 字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征， 字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发 现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。 现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。 对三次复诊仍未明确诊断者， 对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或 收住院治疗。 收住院治疗。
留观记录 • 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处 应在门（ 诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、 理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。 理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。
抢救患者病历记录 • 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 • 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、 检验结果、参与抢救医师的意见等； 检验结果、参与抢救医师的意见等； • 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊 应简要记录抢救过程中上级医师、 治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等， 治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写 会诊抢救意见并签名； 会诊抢救意见并签名； • 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。
诊断 • • • • 按规范书写诊断病名 不用症状代替诊断 按主要诊断、 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，应在病名后加“ 符号，尽量避免用“待查” 未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 待诊” “待诊”
处理 • • • • • 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 处理过程、处理效果； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 处理后注意事项等； 处理后注意事项等；
Hale Waihona Puke 科别： 时间： 科别： 初、复诊 时间： 年 月 日 时 分 主诉： 主诉： 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等） 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）： 既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征） 体检（阳性体征及必要的阴性体征）： 辅助检查结果： 辅助检查结果： 初步诊断： 初步诊断： 治疗意见： 治疗意见： 医师签名: 医师签名 共××页 第1页 ××页 页
既往史 • 特殊即往病史 • 与本次病变有关的病史 • 无特殊需注明
体格检查 • 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、 与周围组织的关系、活动度等） 与周围组织的关系、活动度等） • 与本病有鉴别意义的阴性体征
辅助检查 • 记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录 记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查， 应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（ 应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检 、 ）、结果 有无报告单等。 结果、 查）、结果、有无报告单等。
二、处方书写基本规范 1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业 、处方是患者用药凭证的医疗文书， 助理医师开具。 助理医师开具。 2、患者一般情况下 临床诊断需要写清晰、完整 并与病历记载相一 临床诊断需要写清晰、 、患者一般情况下,临床诊断需要写清晰 完整,并与病历记载相一 致。 3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后 、 方可开具。 方可开具。 4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明 、字迹清楚，不得涂改，如需要修改， 修改日期。 修改日期。
病史采集 • 主诉 • 现病史 • 既往史
主诉 • 主要症状或体征 时间 主要症状或体征+时间 • 不超过 字 不超过20字 • 能产生第一诊断
现病史 • 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符 • 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、 法； • 伴发症状； 伴发症状； • 诊治过程和疗效； 诊治过程和疗效；
门急诊病历重点要求
一般项目 病史采集 体格检查 辅助检查 诊断 处理
一般项目 • 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（ 职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时， 职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过 敏史一栏，且注明时间并签名。 敏史一栏，且注明时间并签名。
门诊病历书写规范
济宁市第一人民医院
门（急）诊病历书写基本要求 1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医 诊病历是患者在医疗机构门（ 诊就医过程中， 务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉 病史、体格检查、 主诉、 务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、 辅助检查、诊断及处理意见等记录 等记录。 辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关 问题的重要依据。 问题的重要依据。 2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化 诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、 验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 ）、医学影象学检查资料等 验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4. 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使 诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 用蓝或黑色油水的圆珠笔。 用蓝或黑色油水的圆珠笔。
知情同意书 • 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上， 同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。 同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方 的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意” 已与患者谈话， 的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话， 拒绝行××检查（或治疗） ××检查 然后书写处理意见。 拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特 殊检查、治疗或手术登记本上登记。 殊检查、治疗或手术登记本上登记。门急诊患者的知情同意书由 执行科室保存,操作人员必须核验知情同意书 操作人员必须核验知情同意书。 执行科室保存 操作人员必须核验知情同意书。