门急诊病历书写内容及要求 (2)
门(急)诊病历书写要求及格式
肿，无杵状指(趾)。
初步诊断: 风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
心功能Ⅲ级（NYHA 分级）
诊疗意见:
1.心电图。
2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
出生日期:1984年3月6日
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门(急)诊初诊病历示例：
2010-03-09,09:20
内科
劳累后心慌气短8年，尿少，水肿10天。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小
水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2 ＞A2 ，S2分裂，心
尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，
86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ°凹陷性水
5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd ×3天。
7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病假证明3天，3日后复诊。
李××
(三) 门诊复诊病历示例
2010-03-13, 08：30
内科
病史同前。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。
应当在患者就诊时立即完成。
一、急诊病历的内容及要求1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。
4、就诊时间应当具体记录到分钟。
5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。
二、急诊病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容1、病历书写要及时、准确、全面。
2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。
但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。
抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。
专用病历由以下内容组成：（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。
（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。
（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。
（5）护理记录单。
（二）急诊抢救病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉（代主诉）3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、抢救措施9、医师签名（可辨认的全名）10、病情变化及进一步抢救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。
病历书写规范
第二章门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1、门（急）诊病历内容包括门(急)诊病历首页〔门(急）诊手册封面〕、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等（1)门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门(急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2、门(急）诊病历记录应当由接诊工程师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.3、门(急)诊病历应标页码.门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1)初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间:按24小时制，急危重病患者记录到分钟。
②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。
④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病症名称后标“?”.⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议,辅助检查结果;所有药品（药品名称、剂量、用法等)；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项(生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书.对患者需做手术、特殊检查(治疗）时,应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如:“同意手术治疗”或“选择保守治疗,拒绝手术治疗”等。
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。
门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。
（四）门（急）诊病历应标注页码。
使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。
门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。
（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。
（六）法定传染病应注明疫情报告情况。
（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。
（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。
（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。
二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。
门诊急诊病历书写要求及格式
括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的
阴性体征。 (6)诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后标注“？” (7)治疗意见:包括① 进一步检查措施或建议，辅助检查结果；②
二、门（急）诊病历格式
(一) 门（急）诊病历首页格式
患者姓名
性别
民族
职业
工作单位或住址
药物过敏史
年龄 婚姻
(二) 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断： 治疗意见： 医师签名 （三）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 必要的体格检查和辅助检查结果： 诊断： 治疗处理意见： 医师签名：
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
年龄: 26岁
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门（急）诊初诊病历示例：
2010-03-09，9：20 内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
初步诊断: 风湿性心瓣 膜病
二尖 瓣狭窄并关闭不全
心房 颤动
心功 能 3 级（NYHA 分级）
处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg po qd ×3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。 8.10%氯化钾10ml po tid×3天。 9.开病假证明3天，3日后复诊。
门(急)诊病历记录书写基本原则
门（急）诊病历记录书写基本原则门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。
一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求（一）门（急）诊病历记录一律蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，(电子病历打印)，字迹应清晰易认，用字规范，书面整洁。
内容应包括患者姓名、性别、年龄、就诊号、门诊号、科室、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。
（二）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪护者姓名及与患者的关系。
必要时写明陪护者工作单位、住址和联系电话。
（三）急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职位，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。
（四）诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3 次诊断不明应提出会诊。
（五）非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。
二、门（急）诊初诊病历（一）就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。
急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24 小时计。
（二）主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。
（三）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况和疗效），简述与本病有关的过去史，个人史及家族史等。
（四）体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
（五）实验室及其他辅助检查或会诊记录。
（六）诊断：如暂不能明确，可在病名后加“？”。
（七）处理意见1. 治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。
2. 进一步检查措施或注意事项。
门急诊病历书写范文
门急诊病历书写范文
一、门诊病历
内容及要求:
1.封面填写完整。
2.文字通顺，字迹清晰，不随意涂改。
格式:
(一)初诊格式
1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等。
2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断。
；
3.“处理与建议”栏，建议:除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。
4.避免“定期复查”，婴写明何时复查。
(二)复诊格式
1.详细记录上次诊治后的情况。
2.可以更改或补充诊断。
3.签名一定要清晰。
二、急诊(留观)病历
病历要求：
1.必须是专用病历本。
2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成。
3三无患者一定要记录护送者详细情况。
4.内容基本同门诊病历。
5.必要时诸相关科室会诊，并做好记录。
6.用药时间不超过3天。
7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写。
8.急诊病历本去向:①自行保管，②急诊科保存。
三、留观病历书写要求
原则:科学严谨，及时准确
1.急诊病历可作留观病历。
2.病志内容同住院病志。
3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历:急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历。
4.应执行三级医师查房制度。
5.最后的病志应写明去向:住院或回家。
6.留观时间不超过72小时，出院带药量不超过3天:病假休息不超过7天。
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10
病史采集
• 主诉 • 现病史 • 既往史
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
11
主诉
• 主要症状或体征+时间 • 不超过20字 • 能产生第一诊断
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
12
现病史
• 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符 • 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解方
6. 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7. 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处 签属名字和时间。
8. 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
18
签名
• 全名； • 字体清楚，易辨认； • 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
19
2020/12/15
医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历首页
姓名
性别 年龄
工作单位（住址）：
药物过敏史：
民族 职业：
婚否
科别： 初、复诊
时间： 年 月 日 时 分
主诉：
现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：
既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
法； • 伴发症状； • 诊治过程和疗效；
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
13
既往史
• 特殊即往病史 • 与本次病变有关的病史 • 无特殊需注明
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
14
体格检查
• 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、 与周围组织的关系、活动度等）
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
3
门（急）诊病历书写分类
• 首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签 名。
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
病史采集
体格检查
辅助检查
诊断 处理
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
9
一般项目
• 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、 职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过 敏史一栏，且注明时间并签名。
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
诊断
• 按规范书写诊断病名 • 不用症状代替诊断 • 按主要诊断、次要诊断排列 • 未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、
“待诊”
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
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处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； • 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 • 处理后注意事项等；
• 与本病有鉴别意义的阴性体征
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
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辅助检查
• 记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录 应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检 查）、结果、有无报告单等。
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
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检验结果、参与抢救医师的意见等； • 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊
治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写 会诊抢救意见并签名； • 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
7
死亡患者病历记录说明
4
复诊记录
• 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录， 可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签 名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反 应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前” 字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发 现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。 对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或 收住院治疗。
门急诊病历书写内容及要求 (2)
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门（急）诊病历书写基 本要求
1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医 务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、 辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关 问题的重要依据。
2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化 验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
5
留观记录
• 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处 理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
6
抢救患者病历记录
• 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 • 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、
• 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死 亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要 检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大 可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
8
门急诊病历重点 要求
一般项目
3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4. 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
2
门（急）诊病历书写基 本要求
5. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。