二甲医院创建支撑材料
二级甲等综合医院评审第支撑材料目录
条款
评审资料
提供资料
5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
自查结果【B】
【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
1．查医院标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
自查结果【B】自查结果【A】
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2.试行—修改—批准—培训—执行相关记录，修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。
【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【C】
2．查护理部督查记录
【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
提供改进的总结数据，有成效。
5.1.4.3资料目录
条款
评审资料
提供资料
自查结果【B】
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录
二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录1.申请材料清单-申请表格-法人代表授权委托书-医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）-机构组织机构代码证复印件（加盖公章）-医院章程及修订情况-医院设立批准文件复印件（加盖公章）-医院名称预核准通知复印件（加盖公章）-医院变更批准文件复印件（加盖公章）-医院投资方或控股方情况说明-医院现有专业技术人员资格证书复印件-医院职工培训证明文件复印件-医院财务报表（近三年审计报告）-医院董事会决议文件复印件-医院与人民政府相关部门签署协议文件复印件-其他相关资料复印件2.医疗科室配置材料-医院科室分工、配置及各科室标准规范-医院病房、手术室、急诊科、门诊科等基本设施配置及标准-医院实验室、影像科、药房等辅助科室配置及标准-科室主要设备清单及资料-科室人员编制及资质情况-科室建设和改造规划及实施情况-科室内部管理制度文件3.诊疗活动支撑材料-医院临床科研管理制度文件-医院病案管理制度文件-医院品质控制与质量管理制度文件-医院药品采购与使用管理制度文件-重大疾病救治技术参考资料-医院诊疗规范、指南及临床路径文件-重大疫情防控应急预案及操作指南文件-医院诊疗设备操作手册4.医疗质量与安全支撑材料-医院质量管理体系文件-医院医疗安全管理体系文件-医院临床风险评估与管理制度文件-医院不良事件报告与处理制度文件-医院不良事件统计与分析报告-医院医疗事故处理报告-医院医疗纠纷处理制度文件-医院感染控制与防控制度文件-医院危重病人管理制度文件5.人力资源支撑材料-医院人事管理制度文件-医院薪酬与福利管理制度文件-医院岗位责任制度文件-医院员工培训与发展制度文件-医院招聘与录用管理制度文件-医院岗位设置及职称评聘说明-医院人员流动情况统计报告-医院护理人员配置及培训材料以上为二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录，共计1200字以上。
二甲评审支撑材料汇总表
二甲评审支撑材料汇总表1. 介绍本文档旨在汇总二甲评审所需的支撑材料清单，并提供每个支撑材料的具体内容说明。
在二甲评审过程中，这些支撑材料将对项目的评审结果起到关键作用。
本文档将按照以下顺序列出每个支撑材料及其说明：2.项目概述3.详细设计文档4.测试计划和报告5.代码质量报告6.用户文档7.部署文件8.性能测试报告9.数据库设计文档2. 项目概述项目概述是对二甲评审的一个简要介绍。
它应该包括项目的目标、功能和技术要求等信息。
在项目概述中，需要说明项目所解决的问题以及项目的用户群体。
项目概述应该能够让评审人员对项目有一个整体的了解，以便在评审过程中对项目进行准确的评估。
3. 详细设计文档详细设计文档是二甲评审中的一个重要支撑材料。
它应该包括项目的整体架构设计、模块划分和接口定义等内容。
详细设计文档应该清晰地描述项目的组织结构和各个模块之间的关系。
在评审过程中，评审人员将根据详细设计文档评估项目的可靠性、可扩展性和可维护性等方面的特点。
4. 测试计划和报告测试计划和报告是评估项目质量的重要依据之一。
测试计划应该明确规定项目的测试策略、测试环境和测试方法等内容。
测试报告应该包括测试用例、测试结果和问题汇总等信息。
在评审过程中，评审人员将根据测试报告评估项目的可靠性和稳定性等方面的特点。
5. 代码质量报告代码质量报告是评估项目代码质量的一个重要工具。
代码质量报告应该包括代码规范检查、代码静态分析和代码测试覆盖率等方面的评估结果。
评审人员将根据代码质量报告评估项目代码质量的优劣，以便为项目的进一步开发提供指导和建议。
6. 用户文档用户文档是为项目的最终用户提供使用指南的资料。
用户文档应该包括项目的安装步骤、使用说明和常见问题解答等内容。
评审人员将根据用户文档评估项目的易用性和用户体验等方面的特点。
7. 部署文件部署文件是为项目的部署和升级提供支持的文档。
部署文件应该包括项目的部署步骤、依赖环境和配置文件等信息。
创建二级甲等综合医院支撑的材料
【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
查有无专门部门（医务科）及专人对上述工作每季度检查、分析和改进。
【A】符合“B”，并
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
（4）其他项目。
1、查医院宗旨、院训及发展规划看是否体现。
2、查保障基本医疗服务的相关制度和规范。
3、现场查卫生行政部门指定的社会公益项目完成资料。
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
2.人员编制至少达到：
（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
1、查设备设施一览表。
2、现场查急诊科是否独立设置、独立排班。
3、现场查看预防保健、康复是否独立设置、是否体现功能。
4、查重症医学床位数、查占全院床位百分比。
5、现场查看医学影像（放射、CT、超声等）是否可提供24小时急诊服务。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2、查医院医疗用房面积。
3、查医院实际开放床位数。
【B】符合“C”，并
二甲医院评审标准规定支撑材料详表(第一章)
6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至少3名高级职称医师（医务科）
1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办）
2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。
(1)医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况)
(2)医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗)
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室）
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科）
3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科）
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。（重症医学科）
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科）
1.相关设备、人员名单
2.2-3现场查看
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。（医务科、重症医学科）
重症收入转出标准、病历资料。
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）医务科负总责
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。（院办）
二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]
![二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]](https://img.taocdn.com/s3/m/d1204d1efe00bed5b9f3f90f76c66137ee064fae.png)
1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷。
2。有门诊管理制度并落实.
3。有各种便民措施。
4。有缩短患者等候时间的措施。
5。有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
1。门诊就诊流程图,实地查看；
2。门诊管理制度；
3.便民措施,实地查看;
4.缩短等候时间的措施，实地查看；
5。急危重患者优先处置制度与程序。
见C级1；登记资料。
2.1。2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2。1.2。1
有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
门诊部负总责
【C】
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2。有预约诊疗工作制度和规范流程。
3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5。医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
1。预约诊疗服务制度（或工作方案）；
2。预约流程（并入1）；3。实地查看、各种公示；4.门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌;5.现场提问.
【B】符合“C”，并
1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作.
3。对中长期预约号源有统一管理和协调。
2。2。3.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合.门诊部负总责
【C】
1。有门诊流量实时监测措施。（门诊部)
2。有医疗资源调配方案。（门诊部、医务科）
3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。（门诊部）
1。实时监测措施（最好信息系统支持）；2.有医疗资源调配方案；3.协调机制.
【B】符合“C”，并
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料二级综合医院评审审核心条款是对医院综合管理的各个方面进行评审
的标准和要求，其内容主要包括医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等方面。
在进行二级综合医院评审时，需要对每一条评审条款进
行分工和支撑材料的准备，以确保评审工作的顺利进行和评审结果的准确
和客观。
评审条款的分工可以根据评审人员的专业背景和工作经验进行，将评
审条款按照医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等不同方面
分配给不同的评审人员负责。
这样可以充分发挥评审人员的专业优势，提
高评审工作的效果和准确性。
评审支撑材料的准备是评审工作的重要环节，可以根据评审条款的要
求和评审指南的要求进行有针对性的准备。
支撑材料包括医疗保障方面的
文件、医疗质量方面的数据和报告、医疗安全方面的安全制度和事件报告、医院管理方面的管理制度和各项管理系统、医院方面的方案和成效评估等。
支撑材料的准备需要充分搜集和整理相关的文件和数据，以确保评审过程
的顺利进行和评审报告的准确和全面。
在评审过程中，评审人员要根据评审条款和支撑材料进行评审和审核，可以进行现场检查、资料核实、访谈调查等方式，了解医院的实际情况和
执行情况，并将评审结果进行记录和整理，形成评审报告。
评审报告需要
对医院的各个方面进行评价和建议，指出存在的问题和改进的方向，以便
医院根据评审结果进行改进和提高。
二级综合医院评审审核心条款的分工与支撑材料的准备需要充分发挥
评审人员的专业优势和工作经验，为医院评审工作的顺利进行和评审结果
的准确和客观提供有力支撑，以促进医院综合管理水平的提高和医疗服务质量的提升。
二甲评审支撑材料汇总表
3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科 （室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同 语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
1、《腕带识别患者身份识别制度与程序》
2、《腕带在住院患者身份识别中的应用及管理
3.1.4.1
【C】
方案》
3、《腕带标识制度》
二、确立在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序、步骤
评审标准
评
价
要
点
3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
3.2.1.1
【C】
1、《医嘱开具制度与规范方法》 2、《处方制度》 3、《医嘱制度和医嘱执行流程》
按规定开具完整的医嘱或处方。 1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.医护人员对模糊不清、有疑问的医 嘱，有明确的澄清后方可执行的流程 。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急 值，检查（验）科室能通过网络及时 向临床科室发出危急值报告，并有醒 目的提示。
【A】符合“B”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续 改进有成效。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
【B】符合“C”，并
涉及双侧、多重结构、多平面手术者 手术标记执行率≥95%。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。 3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1
【C】
1、《手术风险评估流程》 2、《手术院感风险评估表》 3、《手术院感风险评估制度》 4、《三步安全核查流程》 5、三步安全核查流程并记录（手术室）
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标准条款
资料目录
落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
6
C 1.药品调剂管理制度
2.药品调剂操作规程及流程图
3.四查十对操作流程图
4.处方复印件
5.关于调整药剂人员调配权的通知
6.药师普通处方调剂资格审批表
7.处பைடு நூலகம்干预登记记录（详见药房登记）
8.药品退药管理规定
9.门诊、科室退药申请记录（详见药房登记）
10.药剂科工作人员紧急替代方案
11.药房交接班制度
12.药剂科排班表
B 1.避免药品分装的措施
2.药品分装操作规程
3.药品拆零管理制度及流程图
4.药品拆零登记记录（详见药房）
5.病区药品工作流程图
A 1.处方书写、调剂、发药的服务质量检查记录
十四 药事和药物使用管理与持续改进