临床护理技术操作流程与规范九十一、三腔气囊导尿管持续牵引止血技术
2021临床医学 三腔二囊管止血术
三腔二囊管止血术上消化道出血是临床上常见的症状，引起上消化道出血的病因很多，其中以消化性溃疡引起的出血占首位，其次是门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血，后者出血量大，起病急骤，一般的止血药物难以奏效，需立即安置三腔二囊管压迫止血。
三腔二囊管压迫止血是治疗门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血最方便、有效的方法，因此，迅速成功完成三腔二囊管的置入，使其达到有效的止血目的是抢救成功的关键。
一、操作目的用于门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血时的压迫止血。
二、适应证（一）食管胃底静脉曲张大出血患者。
（二）用于药物治疗不理想者，为内镜及手术治疗赢得时间。
三、禁忌证严重高血压、冠心病、心功能不全者慎用。
四、操作准备（一）操作前物品准备1三腔二囊管。
注射器；止血钳；石蜡油；治疗盘；手套；听诊器；0.5kg重的沙袋（或盐水瓶）；牵引架。
3其他外用消毒剂；棉签；胶布；纱布；绷带；温开水适量；开口器；压舌板等。
（二）操作者准备1操作者熟悉三腔二囊管止血操作步骤。
2了解患者病情和置管目的，核对适应证。
3向患者（或家属）介绍三腔二囊管置入的必要性和可能的并发症，取得配合，签署知情同意书。
4着装整洁，清洁双手（用外用消毒剂或洗手），戴口罩、帽子。
（三）患者准备1.插管前做好患者的心理指导，讲解置管对于治疗该病的重要性。
2.操作过程中患者需按照操作者的嘱咐主动配合。
若感恶心、气短、呼吸困难等不适，及时告知医护人员。
3.对躁动不安或不合作的患者，可肌内注射地西泮5～10mg。
五、操作步骤（一）检查患者有无鼻息肉，鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，选择鼻腔较大侧插管，清洁该侧鼻腔并用石蜡油润滑。
（二）操作者戴手套，打开三腔二囊管（助手），认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅（图4-6-1）。
远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。
（三）检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡，嘱患者取半卧位（左侧卧位为佳），口服石蜡油2021，自鼻腔内插入三腔二囊管，到达咽部时嘱患者吞咽配合，使三腔二囊管顺利进入65cm标记处。
临床护理操作详细规范流程
临床护理操作详细规范流程1、静脉输液①先看医嘱→到病房核对病人→对病人说xx，您好，我是您的责任护士xx，今天您的治疗护理由我负责。
由于您腹泻，医生开了医嘱让我来给您静脉输液，输液能补充丢失的水和电解质。
请您把手伸出来，让我看一下您的静脉→对病人说，您的静脉很好，弹性也好，您不用担心。
由于输液时间较长，您可以先去上一下厕所。
我去准备一下，马上回来。
②在治疗室：洗手、带口罩→准备用物(治疗盘内放置止血带、棉签、碘伏、胶布、弯盘2个、液体及药物(大药瓶跟小药瓶)、一次性输液器、注射器(根据医嘱药液剂量选择合适的注射器)血管钳、砂轮)→检查用物(注意在检查输液器的时候隔着袋子关掉输液阀)→根据医嘱抄写输液卡和巡视卡→核对药液，贴上输液卡→(加药液)用砂轮划开安剖，拿2跟棉签，先消毒大药瓶(消毒完后往上放，防止跨越无菌区)，然后消毒安剖→瓣开安剖，将药液抽入注射器(注射器针头斜面背对刻度，加紧针栓和乳头部，抽拉活塞打空气)，抽药液时注意手法，将药液抽入注射器后，先垂直向下抽空气，然后将药液推至针乳头，然后向弯盘内打出一滴药液(注意要用手保住针栓)→打入大药瓶→核对安剖→将输液器插入大药瓶，包装袋勿拆下→去病房。
③在病房：核对病人→(边做边说)我的用物已经准备好了，现在准备为你输液，将治疗盘放在床头柜上，将弯盘放于床头柜右下角，准备3道胶布→挂药瓶→排气(导致莫菲氏滴管，反折其下端，挤压一下，使其中充满1/3—1/2液体，松开调节器，将其向上拉，排尽管内空气，关闭调节器。
对光检查(关内无气泡)→用血管钳夹住针翼挂在输液架上→选择静脉，扎止血带→用棉签(2根)消毒病人皮肤，以静脉穿刺点为中心消毒5cm以上→核对输液卡→二次排气(打开调节器，滴1-2滴，勿浪费药液)→嘱病人握拳，用手绷紧病人皮肤→扎针(一手持针翼穿刺见回血，再平行进针少许，【以15-30°进针】→一手固定针翼，松止血带、松拳、松调节器【3松】，观察滴注是否通畅→用胶布固定(先固定针翼，再反折固定，最后覆盖针眼)→调节滴速(一般为30秒)用手表对着滴管调→记录巡视卡(时间、滴速、签名)→将病人手放回，对病人说我的输液已经完成了谢谢您的配合，如果有什么事请按床头铃，我也会随时过来看你的。
67项临床护理技术操作规范及流程
67项临床护理技术操作规范及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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三腔二囊管压迫止血术操作规范
三腔二囊管压迫止血术操作规范【适应症】：用于食道胃底静脉破裂出血患者的紧急止血。
【禁忌症】：对于冠心病、高血压、心功能不全以及神志不清者慎用。
【术前准备】(1)告之患者该治疗的优点和缺点。
尤其是在插管时可能引起出血量增大和吸入性盟炎。
签署知情同意书。
(2)通知护理部做好准备。
(3)物品准备①检查三腔二囊管的消毒情况、是否通畅、膨胀性是否良好、刻度是否清晰。
②准备消毒的石蜡油、牵引绳、500克的牵引沙袋、剪刀1把、止血钳两把、50ml注射器。
【操作方法】(1)患者取半卧位或头偏向一侧卧位。
清洁鼻腔。
(2)抽尽气囊内空气，在胃管、胃气囊、食管气囊涂以石蜡油，并嘱患者喝少许石蜡油。
将三腔管的远端从患者鼻腔插入，达咽部时，嘱患者吞咽唾沫，使三腔管顺利送入。
将三腔管插至65cm处，若由通胃管的腔能抽出胃内容物，即表示管端已达幽门。
(3)用注射器向胃囊注入空气200ml～300ml，压力维持在5.33kpa-6.67kpa(40mmHg-50mmHg)使胃气囊膨胀，即用止血钳将此管夹紧，以免漏气。
再将三腔管向外牵引，直至感觉有轻度弹性阻力，表示胃气囊已压于胃底责门处。
用装500克沙袋，通过滑车装置幸引三腔管，固定于床脚架上，以免三腔管滑人胃内。
(4)若胃气囊压迫后仍有出血，再向食管气囊的腔注入空气100ml～150ml，压力维持在4.67kpa-6.OOkpa(35mmHg-45mmHg)，压迫食管下1/3，用止血钳将此管夹紧，以免漏气，最后用注射器吸出全部胃内容物，记录插管时间。
以后定时抽吸为内容物，观察抽出液的颜色变化，以了解出血的情况。
【注意事项】1.三腔管固定后注意有无移位，警惕气囊向上滑至后咽部引起窒息。
故床旁需备应急剪刀，当气囊上滑突发窒息时，立即剪断三腔管放气。
2．为避免由气囊填塞和压迫所致食管或胃底粘膜糜烂或溃疡，三腔管放置24小时后，食管气囊和胃气囊均应放气一次，约5-15分钟。
放气前先解除牵引重力，先放食管气囊内空气，后放胃气囊内气体。
临床护理技术操作规范——气囊导尿管留置技术操作流程及评分标准
项目
操作流程及评分标准
分值
准备质量
10分
1
衣帽整齐，规范洗手，戴口罩。（少一项扣1分，一项不符合要求扣1分）
4
2
备用物齐全：护理盘、一次性无菌导尿包பைடு நூலகம்无菌手套1双、一次性垫巾、速干手消毒剂、管道标识；必要时备屏风。（少一项扣1分）
4
3
熟熟悉患者的病情及操作目的，将用物按使用顺序摆放于护理车上。（不符合要求不得分）
3
终末质量
10
分
1
无菌观念强，全程无污染；操作熟练，顺序无颠倒，符合操作规程。（一项不符合要求扣1分）
4
2
态度认真，关心患者，注意保护患者隐私。（做不到不得分）
3
3
插管动作轻柔，尿道黏膜无损伤。（做不到不得分）
3
2
4
将导尿管末端与集尿袋引流管接头处相连，用别针将集尿袋固定于床单上，或挂在床旁的挂钩上，粘贴管道标识于导尿管上，并注明插管日期、时间。（一项不符合要求扣1分）
4
5
协助患者取舒适卧位，整理床单位，向患者交代注意事项。（少做一项扣1分）
4
6
清理用物，洗手。（少做一项扣1分）
2
7
记录留置导尿管的时间、首次排尿量和患者的反应。（未作不得分）
2
操
作
流
程
质
量
80
分
1
按男女患者导尿操作方法插入导尿管。（一项不符合要求扣5分）
60
2
见尿液流出后，再将导尿管插入7-10cm，根据导尿管上注明的气囊容积注入等量的生理盐水，再轻拉导尿管至有阻力感时，即证实导尿管已固定于膀胱内。（不符合要求扣2分）
临床技能-执医操作-导尿
导尿一、操作步骤A、女性1、准备物品：一次性无菌导尿包、油布一块、弯盘一个选择导尿管：根据患者的性别和年龄选择导尿管的规格：8～10号用于小儿；12 号用于年轻女孩；14～16 号适用于一般女性。
三腔导尿管一般为20 号以上。
2、核对患者信息，并做出适当交代。
口述：你好，你是1床的xxx吗？我是你的管床医生，由于病情需要现在要给你上导尿管，可能有点不舒服，需要你配合一下好吗？（若为男医生则需要有女医务人员陪同）3、六步法洗手。
4、检查各物品的密闭性、有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。
治疗车及物品放置于右手边。
口述：一次性无菌导尿包密闭性良好、有效期内可以使用。
5、摆体位口述：患者取仰卧位，两腿屈曲外展，脱去其对侧裤腿盖于近侧腿上，盖被遮盖上身和对侧的下肢，露出外阴，调整光线保持观察尿道口的最好条件，臀下垫一油布，将弯盘置于会阴下油布上。
6、打开无菌导尿包，左手带手套，拿出消毒棉球，依次消毒阴阜、大阴唇，左手分开大阴唇，小阴唇，尿道口，阴道口，肛门，每个部位应使用一个新的棉球（共8个棉球），脱手套。
7、打开内层导尿包，戴手套，铺巾，准备消毒棉球、石蜡油纱布，。
8、检查导尿管：用注射器向导尿管球囊内注入注射用水或蒸馏水，检查球囊的完整性（不能用手碰到），如果球囊不能膨胀或者漏气漏水，则导尿管不能使用。
口述：导尿管球囊密闭性良好，可以使用。
9、润滑导尿管：用石蜡油纱布润滑尿管前端，女性2.5-5cm。
10、再次消毒：左手分开小阴唇，右手消毒尿道口、小阴唇、尿道口，将弯盘置于会阴下。
11、插管：接引流袋，用镊子插导尿管6-8cm，见尿流出，再入5-7cm，气囊注水10-15ml，轻拉受阻，（可嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张。
女病人导尿时若插管误入阴道，应立即更换导尿管再重新插入）。
口述：现在给你上尿管，可能有点不舒服，尽量不要动，很快就好。
12、将洞巾撕开，引流袋从一侧大腿下穿过挂在床边，协助患者整理衣物回复体位。
临床护理技术操作并发症的预防与处理规范试题
多选题●测量体温操作正确的是A护士测量体温前，检查体温表的质量B神志清楚患者，叮嘱患者不要变换体位及下床活动C患者神志不清者，需专人守护D体温表破损后,应首先协助患者清洗皮肤，更换患服●口腔护理操作正确的是A意识不清者禁漱口B操作前后清点棉球个数，防止棉球遗漏在病人口腔内C操作时用血管钳夹紧棉球，每次只用1个棉球，棉球湿度适当，以不滴水为标准D有活动性假牙者应先取下,放在开水中E对于受损黏膜可用西瓜霜等保护●保护用具使用操作正确的是A神志不清及烦躁患者，床档与肢体之间用软枕隔挡，以保护患者肢体B注意约束带松紧适宜，以能伸进一到二根手指为原则，每2h松解约束带一次C密切观察约束部位的皮肤状况及约束部位的血液循环D使用棉质软约束带，必要时垫衬垫。
E准确记录并交接班，包括约束的时间、原因，约束带的数目，解除时间●清洁灌肠操作并发症A肠道痉挛 B肠黏膜损伤 C溃疡 D出血●清洁灌肠操作有一些并发症，预防的措施有A正确选用灌肠溶液，温度适宜(39~41℃)B肛管插入时动作轻柔，不可强行插管C观察病人生命体征及关注病人主诉D液面距肛门高度适宜（40~50cm）●导尿术的目的A 为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦B 协助临床诊断C 进行尿道或膀胱造影D 为膀胱肿瘤病人进行膀胱腔内化疗●导尿操作的并发症有A感染 B虚脱 C血尿 D黏膜损伤●导尿操作时引起血尿的预防和处理方法A操作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤B插入导尿管后放尿速度不宜过快C膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿量不超过10OOmlD密切观察患者脸色、神志等●导尿操作时预防粘膜损伤的方法A选择型号合适的导尿管B用无菌液体石蜡油润滑导尿管。
C插管时动作轻柔D见尿后再轻轻插入2cm，尿管气囊注水适宜（15~20ml)，确保气囊位于膀胱内E嘱患者及家属勿自行拔出尿管●肌肉注射时预防局部硬块，局部感染的方法A加强无菌操作B粉剂的药物要充分溶解C更换注射部位D一旦发生皮下硬结，可用土豆片或50%硫酸镁外敷患处E必要时用微波照射●肌肉注射时出血、断针的预防和处理方法A选择质量有保证的注射器B注射时注意避开浅静脉C一旦发生穿刺针眼处出血，可用消毒干棉签压迫局部2~3min，一般可止血。
三腔二囊管的使用操作流程
三腔二囊管的使用操作流程介绍三腔二囊管是一种用于腹腔穿刺引流术的医疗器械。
它的设计可以同时引流腹水、胸水和管腔内气体。
本文将介绍三腔二囊管的使用操作流程，以帮助医务人员正确使用该器械。
准备工作在使用三腔二囊管之前，医务人员需要进行一些准备工作，以确保操作的顺利进行。
具体步骤如下：1.清洁手部：医务人员需要使用肥皂和清水进行手部清洁，或使用酒精消毒液进行手部消毒。
这样可以减少细菌和病毒的传播。
2.消毒器械：将三腔二囊管放入无菌器械盒中，进行蒸汽消毒或高温灭菌。
确保器械无菌，以避免感染风险。
3.准备患者：让患者采取合适的位置，以便医务人员进行操作。
可以使用护垫或手术巾等物品，保持手术区域干净。
4.安全装备：医务人员穿戴合适的手术衣、手术帽、口罩和手套，以确保操作的安全和无菌。
操作流程一旦准备工作完成，医务人员可以按照下述流程操作三腔二囊管，引导腹腔穿刺引流术的顺利进行：1.确定穿刺部位：根据患者的具体情况和医生的建议，确定最佳的穿刺部位。
通常选择在腹腔中线略下方的位置进行穿刺。
2.局部麻醉：将局部麻醉药物注射到穿刺部位，以减轻患者的疼痛感。
可以选择使用透明大型药水针头注射局部麻醉药物。
3.皮肤消毒：使用无菌酒精棉球或酒精湿洗布在穿刺部位进行消毒。
从穿刺部位的中心开始，以圆周运动的方式进行消毒。
4.穿刺导向针导入：将穿刺导向针插入穿刺部位。
针头应该与皮肤呈60至90度的角度，并且指向脊柱。
逐渐推进导向针，直到穿刺达到预期的深度。
5.引入三腔二囊管：在成功穿刺后，将已消毒的三腔二囊管沿着导向针引入患者的腹腔。
慢慢拔出导向针，确保囊管在正确位置。
6.囊管插入确认：使用X线或超声进行囊管位置确认。
确保囊管的顶部位于腹腔，而底部位于床层或引流瓶中。
7.囊管固定：使用透明敷料将囊管固定在患者体表上，以防止囊管移位或脱落。
剪掉超出敷料的多余部分，确保固定牢固。
8.引流操作：将管道连接至引流袋或引流瓶，并在需要时加装负压引流装置。
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分值 5分 2分 5分
5分 3分 2分 1分 2分 5分 3分 2分 5分
指导、观察
● 指导患者：绝对卧床休息，床上大小便；牵引侧肢体保持制动，必要时予 以气压泵按摩，预防静脉血栓形成
● 定时巡视
终末处理
● 按医疗废物处理规范分类处理垃圾 ● 按消毒技术规范要求分类处理使用后物品 ● 洗手
记录
● 记录患者牵引时间、制动情况及牵引效果
图 91-1 三腔气囊导尿管持续Βιβλιοθήκη 引止血技术操作流程有无禁忌证等
（2）解释目的，取得患者配合
（3）评估患者尿道口旁清洁程度
（4）环境温度是否适宜
1．洗手，戴口罩
1分
2．用物准备：一次性三腔导尿管、50mL 注射器、无菌手套、纱布、液
2分
状石蜡、弯盘、治疗巾、宽胶布、别针、标识、灭菌蒸馏水、导尿包
3．检查用物质量、有效期
2分
1．携用物至床边，再次核对患者身份 2．协助患者做好准备，取合适体位 3．打开导尿包，消毒尿道口 4．戴手套，测试气囊的性能：用注射器分别向导尿管气囊注入空气，
2分 3分 5分 5分
5分
10 分
10 分
286 临床护理技术操作流程与规范
项 目 操作中
（60 分）
操作后 （5 分）
整体评价 （10 分）
理论提问 （5 分）
内 容 8．妥善固定，以达到充分压迫止血的目的 9．再次核对患者身份 10．观察病情：治疗期间注意患者生命体征、面色等，询问患者（清
续表
扣分原因 扣分 得分
检查气囊有无漏气及管腔是否通畅 5．排尽气囊气体，润滑三腔管：抽尽气囊内气体，将三腔管前端及
气囊表面涂以液状石蜡 6．协助医师插三腔管：再次消毒尿道口，一手保持暴露尿道口，
一手换一把血管钳夹持气囊导尿管插入尿道见尿流出后再插入 4～5cm，气囊必须完全进入膀胱 7．向尿管气囊注气，牵引、固定、接冲洗袋及引流袋：用注射器先 向气囊注入灭菌蒸馏水 50～70mL，再用宽胶布牵引固定导尿管于 大腿内侧，嘱下肢保持气囊的牵拉体位，保证气囊导尿管气囊对 前列腺窝的压迫止血作用
用物准备
● 洗手，戴口罩 ● 一次性三腔导尿管、50mL注射器、无菌手套、纱布、液状石蜡、弯盘、治
疗巾、宽胶布、别针、标识、灭菌蒸馏水、导尿包 ● 检查质量及有效期
治疗操作
● 携用物至患者床边，再次核对患者身份并解释 ● 协助医生插管 （1）为患者取适当体位，治疗巾垫于会阴部下，消毒尿道口 （2）测试三腔二囊管气囊的性能，用注射器分别向导尿管气囊注入空气，
三腔气囊导尿管持续牵引止血技术 九十一
（一）目的 通过牵引以起到压迫前列腺腺窝，达到止血的作用。 （二）操作流程 操作流程见图 91-1。
医嘱处理
● 核对医嘱、打印执行单
评估患者
● 洗手 ● 至床边核对患者身份（两种以上核对方法） ● 评估患者病情、意识、尿道口旁清洁程度等 ● 解释操作目的和方法 ● 评估病房环境，协助患者取舒适卧位
表 91-1 三腔气囊导尿管持续牵引止血技术评分标准
项 目 仪表
（2 分） 医嘱处理 （3 分）
评估 （10 分）
操作前 （5 分）
操作中 （60 分）
着装整洁、符合规范 核对医嘱、打印执行单
内 容
分值 扣分原因 扣分 得分 2分
3分
1．洗手
2分
2．核对患者身份
3分
3．评估
5分
（1）评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、活动是否受限，
检查气囊有无漏气及管腔是否通畅 （3）再次消毒尿道口，一手保持暴露尿道口，一手换一把血管钳夹持气囊
导尿管插入尿道见尿流出后再插入4～5cm，气囊必须完全进入膀胱 （4）用注射器先向气囊注入灭菌蒸馏水50～70mL ● 牵引、固定、接冲洗袋及引流袋：用宽胶布牵引固定导尿管于大腿内侧，
嘱下肢保持气囊的牵拉体位，保持牵引下肢制动，保证气囊导尿管气囊对 前列腺窝的压迫止血作用
九十一 三腔气囊导尿管持续牵引止血技术 285
（三）操作规范 1．严格执行查对制度及操作规程。 2．对神志清楚的患者，耐心做好思想工作，解除忧虑，坚定治疗信心。 3．插管时动作应轻柔避免损伤尿道黏膜。 4．保持牵引有效，固定妥当，标识清晰。牵引时嘱患者牵引侧肢体保持制动，必要时予以 气压泵按摩，预防静脉血栓形成。 5．一般于 12～24h 内松开牵引以防止血供不良坏死，如术后出血少、膀胱冲洗液清可以减 少牵引固定的时间。 6．如出现引流不畅、血块堵塞管腔时，处理方法为停止冲洗，用 50mL 注射器抽吸等渗盐 水快速注入导尿管，然后回吸，反复多次可将较大的血凝块抽出，也可以双手挤压引流管，一 只手反折捏住引流管，使引流管闭塞，用另一只手的五指指腹用力快速挤压引流管，频率要快， 这样可使气流反复冲击引流管，将导尿管中残留血块挤出，从而达到排出血块的目的。 7．严密监测生命体征及引流情况并做好记录，发现异常及时处理和汇报医师。 三腔气囊导尿管持续牵引止血技术评分标准见表 91-1。