心衰指南点评
【指南解读】2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读
推荐。
除SGLT2i外，⼼衰药物治疗领域还出现了其他新药。
可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维⽴西呱可减少近期住院HFrEF患者的⼼⾎管死亡和⼼衰住院[9]，可考虑⽤于GDMT⽤药后症状控制不佳的HFrEF患者（Ⅱb，B）。
omecamtiv mecarbil作为⼀种肌球蛋⽩激动剂，已被证实可有效减少⼼衰再住院[10]，有望成为⼼衰治疗的⼀部分。
三、HFrEF的器械治疗在植⼊式⼼脏转复除颤器（ICD）的推荐⽅⾯与2016年指南差别不⼤，但是对于缺⾎性⼼肌病（ICM）和⾮缺⾎性⼼肌病（NICM）进⾏了区分。
虽然DANISH研究结果显⽰ICD似乎并未减少NICM患者的全因死亡[11]，但新近的⼀项荟萃分析显⽰NICM患者仍可从ICD中获益[12]。
既往关于ICD治疗⼼衰的RCT⽐较陈旧且药物治疗情况差别较⼤，因此NICM患者能否从ICD中获益仍需进⼀步探索。
基于⽬前证据，新指南对于NICM导致的⼼衰且LVEF≤35%、经3个⽉药物优化治疗后仍有症状[纽约⼼脏协会（NYHA）⼼功能Ⅱ~Ⅲ级]、预期⽣存期>1年的患者植⼊ICD 的推荐级别从2016年的Ⅰ类降为Ⅱa类。
但是，NICM异质性较⼤，对于不同类型的NICM还应具体分析、综合评估是否植⼊ICD。
对于ICM患者，植⼊ICD仍为Ⅰ类推荐。
病因不同推荐不同，体现了新指南对⼼衰患者的管理更加精准、科学。
荟萃分析显⽰左束⽀传导阻滞（LBBB）伴QRS间期为130~149 ms时，患者的临床获益具有性别差异，⼥性植⼊有除颤功能的⼼脏再同步化治疗起搏器（CRT-D）较植⼊ICD获益更⼤，⽽男性CRT-D和ICD获益相同[13]。
因此，新指南在⼼脏再同步化治疗（CRT）的推荐⽅⾯，对于窦性⼼律、⼼电图呈LBBB且QRS间期为130~149 ms、经3个⽉药物优化治疗仍有症状（NYHA ⼼功能Ⅱ~Ⅲ级）的患者，CRT的推荐级别从2016年的Ⅰ类降为Ⅱa类，对于QRS≥150 ms者仍为Ⅰ类推荐。
中国心力衰竭指南基本特点和内容要点
中国心力衰竭指南基本特点和内容要点1. 心力衰竭的定义、分类和分期心力衰竭（HF）是一种常见的心血管疾病，其病理生理学特征为肺淤血和或体循环淤血，伴或不伴有组织器官低灌注。
主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
A期：有心力衰竭的高危因素，但尚无心脏结构的功能异常，如高血压、冠心病、糖尿病患者。
B期：已出现心脏结构异常，但从未有过心力衰竭的症状和体征，如左心室肥厚或纤维化，左心室扩大或收缩力降低。
C期：有心脏结构异常，有过或仍有心力衰竭症状，如左心室收缩功能不全引起呼吸困难和乏力的患者，经治疗心力衰竭症状消失的无症状患者。
D期：已经应用效果最强的药物治疗和休息，但仍有明显心力衰竭症状，且需要特殊干预，如机械辅助装置、心脏移植等。
这些分期有助于指导临床医生对心力衰竭患者进行早期诊断、治疗和长期管理，以改善患者的预后和生活质量。
2. 心衰的诊断流程根据患者的症状和体征进行初步诊断。
心衰的主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
超声心动图：用于评估心脏结构和功能，包括心脏腔室的大小、心脏瓣膜的功能和心脏收缩的强度。
利钠肽水平检测：如B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NTproBNP），用于评估心脏功能和心衰的严重程度。
其他检查：如胸部射线、血液检查（如肾功能、电解质、甲状腺功能等），可能根据患者的具体情况进行。
通过这些检查，医生可以确定患者是否患有心衰，并评估其严重程度和潜在的病因。
根据诊断结果，医生可以制定相应的治疗和管理计划。
3. 患者病情的全面评估心电图（I类，C级）：心电图可以提供患者既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。
它还可以判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。
对于有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血的患者，应进行24小时动态心电图检查。
心力衰竭小讲课评价
心力衰竭小讲课评价1. 引言心力衰竭是一种常见而严重的心脏疾病，它对患者的生活质量和寿命造成了很大的影响。
为了提高公众对心力衰竭的认识和了解，本次讲课旨在介绍心力衰竭的定义、病因、临床表现、诊断及治疗等方面内容。
通过本次讲课，希望能够帮助听众更好地理解和应对心力衰竭。
2. 心力衰竭的定义心力衰竭是指由于心脏无法有效泵出足够的血液以满足身体需要而导致全身器官功能受损的一种疾病。
它可以分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭三种类型。
左心衰竭主要指左心室功能减退引起的充盈压升高，导致肺循环淤血；右心衰竭主要指右心室功能减退引起肺动脉压力增高；全心衰竭则是指左右两侧都存在功能减退。
3. 心力衰竭的病因心力衰竭的病因复杂多样，常见的原因包括冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜疾病等。
冠心病是最常见的心力衰竭原因，它导致了心肌缺血和梗死，进而引起心肌功能损害。
高血压也是引起心力衰竭的重要原因，长期高压使得心脏过度负荷，最终导致左室肥厚和功能减退。
4. 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现多种多样，包括呼吸困难、乏力、水肿等。
呼吸困难是最常见的症状，患者在活动或平卧时出现气促、咳嗽等不适感觉。
乏力是由于全身供氧不足导致身体无法维持正常代谢所致。
水肿则是由于体液潴留引起的，通常表现为下肢水肿和颈静脉怒张。
5. 心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断主要包括临床症状、体格检查和辅助检查。
临床症状包括呼吸困难、乏力、水肿等，体格检查可发现心脏杂音、肺部啰音和水肿等体征。
辅助检查常用的有心电图、超声心动图、X线胸片等，它们可以帮助确定心脏结构和功能的异常。
6. 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗目标是改善症状、提高生活质量，并延长患者的寿命。
治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。
药物治疗主要包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂等，这些药物可以减轻水肿、改善心功能。
非药物治疗主要包括限制液体和钠盐摄入、戒烟和戒酒等。
7. 结语本次讲课详细介绍了心力衰竭的定义、病因、临床表现、诊断和治疗等方面内容。
急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读
急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读心衰的早期表现是乏力、胸闷、憋气，患者很难及时分辨，从而延误病情。
随着疾病的进展，很多心衰患者会出现气短、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸，还有许多患者会合并腹胀及双下肢压限性水肿，或出现血栓、电解质紊乱等。
心衰一旦确诊，如果不加重视，可能出现反复住院治疗的情况，对于患者和家庭都会带来很大的经济负担和精神压力。
急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。
急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。
急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6 个月的再住院率约50%，5 年病死率高达60%。
1 急性心衰的病因和诱因1.1急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。
1.2急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。
(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合症）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。
2 急性心衰的初始评估2.1 院前急救阶段：尽早进行无创监测，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸及连续心电监测。
若SpO2 <90%，给予常规氧疗。
心力衰竭临床疗效评价标准
心力衰竭临床疗效评价标准心力衰竭是一种心脏病，其特点是心室功能障碍导致心排出量减少、组织器官血液供应不足。
临床疗效评价标准的制定对于评估治疗效果、指导临床治疗非常重要。
下面是心力衰竭临床疗效评价标准的相关参考内容。
1. 症状缓解症状缓解是评价心力衰竭治疗效果的重要指标。
常用的症状评估量表包括纽约心功能分级、心力衰竭症状评分（New York Heart Association Functional Classification, NYHA）、疲乏评分（Fatigue Assessment Scale, FAS）等。
评估期间，医生根据病人的症状、体征和功能状态变化对其分级，以判断治疗效果。
2. 心功能改善心功能改善是评价治疗效果的重要指标之一。
常用的心功能评估工具包括美国心脏病协会（American Heart Association, AHA）/美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）的心功能分级（Class I-IV）和心功能评分（HFSS），以及心脏超声检查等。
心功能评估通常以心输出量、射血分数、心室舒张末压和心室收缩末压等为指标，评估心室收缩和舒张功能的改善情况。
3. 体征改善心力衰竭的体征改善也是评价治疗疗效的重要指标。
常用的体征评估包括测量体重、测量血压、心律失常的改善情况等。
体重监测是评估液体平衡的重要指标，血压测量能够反映血液循环的改善，心律失常的改善反映心脏电生理功能的恢复。
4. 生活质量改善心力衰竭对患者生活质量有很大的影响，因此生活质量的改善也是评价心力衰竭治疗疗效的重要指标之一。
常用的生活质量评估工具包括心脏疾病生活质量测量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ）和医疗结局研究组（Medical Outcomes Study, MOS）的健康调查问卷等。
心力衰竭指南解读
心衰概述
▪ 流行病学调查：据我国部分地 区42家医院，对10714例心衰 住院病例回顾性调查发现，其 病因以冠心病居首，其次为高 血压，而风湿性心瓣膜病比列 则下降；各年龄段心衰病死率 均高于同期其他心血管病，其 主要死亡原因依次为左心功能 衰竭（59%）、心律失常（13% ）和猝死（13%）。
心衰概述
相关性较差，但与生存率明确相关。
▪ 2、6min步行实验：6min步行距离<150m为重度心衰，150450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。
心衰的疗效评估
（一）治疗效果评估
▪ 1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状 的变化
▪ 2.6min步行实验：可作为评估运动耐力和劳力性 症状的客观指标，或评价药物治疗效果。
心衰概述
▪ 心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成机构性 心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可 分为（表1）：
前心衰（A）
前临床心衰（B）
临床心衰（C）
难治性终末期心衰（D）
▪ 心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从 阶段A进展至阶段B，即防治发生机构性心脏病；预防 从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征 ，尤为重要。
LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心 衰症状患者均应测量。
临床状况评估
(2)心电图(I类，C级): ▪可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌 损害及心律失常等信息。 ▪可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和( 或)室内运动不同步。 ▪有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作 24h动态心电图。
心衰概述
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖
心衰诊治指南详解
（2）建议排除心衰的阈值：BNP<100ng/L， 治疗指导
预后评估
干扰因素： （1）年龄 （2）性别 （3）舒张功能不全
2 T波电交替
T波电交替( T wave alternans, TWA)指在规则心律时, 体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它 与恶性室性心律失常的发生密切相关。
也无心衰症状和(或)体征。 B “前临床心衰阶段” 。患者已发展成器质性、结构性心脏病，
但无心衰症状和(或)体征。 C “临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或目前
有心衰症状和(或)体征。 D “难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极
内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。
心功能不全的分级
主观分级：四级 客观分级：A、B、C、D级 六分钟步行试验分级 心肌梗死后killip分级 最新的AHA心功能阶段分级
四、心功能不全的程度判断
NYHA心功能分级(主观分级)： Ⅰ级：日常活动无心衰症状； Ⅱ级：日常活动出现心衰症状； Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级：休息时出现心衰症状。
心力衰竭是各种体液因子的改变(1.ANP和BNP；2.精氨酸加压 素；3.内皮素。）
舒张功能不全（1.主动舒张功能不全；2.被动舒张功能不全。） 心肌损害和心室重构
心衰的类型
左心衰、右心衰、全心衰 急性心衰、慢性心衰 收缩功能不全、舒张功能不全
慢性心衰的临床表现
左心衰：肺循环淤血 右心衰：体循环淤血 全心衰：二者兼有
收缩功能不全 EF值<50%、EFS<25%
舒张功能不全 E/A值<1
诊断方法新进展
解读美国心脏病学院和美国心脏协会最新心力衰竭治疗指南
解读美国心脏病学院和美国心脏协会最新心力衰竭治疗指南美国心脏病学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）新近联合发表了心力衰竭（简称心衰）患者治疗临床实用指南[1]。
为了帮助临床医师选择具体患者的最佳治疗策略，新指南对心衰的定义和分类进行了修订，重点强调以患者为中心的结果，例如生活质量、参与决策、护理协调、过渡和姑息治疗。
一、新版指南的主要内容1.心衰的分类与定义分为2类4期。
第1类：左室射血分数（LVEF）减低（≤40％）的心衰（HFrEF），也称为收缩期心衰。
第2类：LVEF保留（≥50％）的心衰（HFpEF），也称为舒张期心衰，又分为LVEF临界（41-49％）和LVEF 改善（＞40％）两种。
A期：心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状。
B 期：有结构性心脏病但无心衰体征或症状。
C期：有结构性心脏病且（曾）有心衰症状。
D期：顽固性心衰且需要特殊干预。
ACC和AHA的这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和人群。
纽约心脏协会（NYHA）的分级则强调运动能力和疾病的症状状态。
2.心衰（包括HFpEF）患者的初次和多次评估病史和物理检查应认真询问病史并进行全面的物理检查，寻找导致心衰发生或加速进展的心性和非心性疾患或行为。
在特发性扩张型心肌病（DCM）患者，询问3代家族史，帮助诊断家族性DCM。
在患者每次就诊时评估其容量状态和生命体征，包括多次评估体重、颈静脉压和有否外周水肿或端坐呼吸。
风险评分多变量风险评分可评估门诊或住院患者发生死亡的风险。
应用风险评分预测慢性患者结果的模型包括西雅图心衰模型、心衰存活评分、CHARM风险评分和CORONA风险评分。
I-PRESERVE评分尤其适合于慢性HFpEF。
在急性失代偿性患者，应用ADHERE分类回归树状模型、AHA随指南而行评分、EFFECT风险评分、ESCAPE风险模型和出院评分、以及优化心衰风险预测列线图。
诊断性检查初次化验检查包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙与镁）、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺刺激素。
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的标准
成都市第三人民医院
急性心衰
必须同时进行3项评估
(i) 患者有心衰吗? 其症状和体征存在其它的原因(即慢性 肺病、贫血、肾衰和肺栓塞)吗？ (ii) 如果患者确有心衰，存在诱因吗？需要立即处理或纠 正（即心律失常或ACS）吗？ (iii) 患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器官（心 、肾、脑）低灌注即刻威胁其生命吗？
升压药（如多巴胺或去甲肾上腺素） 认为房性或室性心律失常是患者血流动力学受损的原因，
推荐电复律以恢复窦性心律
评估心衰治疗效果
症状和（或）体征
反映心功能的指标，如左室射血分数 （LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离 等和反映心肌重构的指标，如心脏大小， 尤其左心室大小
新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治
成都市第三人民医院
伊伐布雷定适应证
慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞ 70 次 /min，症状改善不够满意的患者（Ⅱ a 类），或不能耐受 β 受体阻滞剂者（Ⅱ b 类）。
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什么是CRT治疗？
CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭
心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率
如何达到心室同步
方法
心膜外途径
需要开胸 创伤大
经静脉途径
通过冠状静脉窦 需要特殊电极递
送到靶静脉
双心室起搏电极放置位置
右房电极
冠状窦电极
右室电极
慢性心衰规范化治疗及“新五步”
1、伴液体滞留的患者先应用利尿剂 2、继以 ACEI 或 β受体阻滞剂 3、并尽快使两药联用，形成“黄金搭档” 4、无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成
急性心衰的治疗
关键的药物是氧气、利尿剂和血管扩张剂 （BP>110) 对特别焦虑、烦燥不安或痛苦的患者，应考虑静注吗啡 对有肺水肿和呼吸频率>20次/min发绀的患者，应考虑无
创通气（如CPAP） 有低血压（收缩压<85 mmHg)和/或低灌注的患者，应考
虑静脉输注正性肌力药（如多巴酚丁胺） 尽管用了正性肌力药，仍有心源性休克的患者，可考虑用
疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效
的标准
成都市第三人民医院
成都市第三人民医院
再见
重要修改
醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 （NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者
推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至
NYHA Ⅱ级心衰患者 推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心
衰治疗效果
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可改善预后的药物
疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效
的标准
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பைடு நூலகம்
评估心衰治疗效果
症状和（或）体征
反映心功能的指标，如左室射血分数 （LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离 等和反映心肌重构的指标，如心脏大小， 尤其左心室大小
新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治
疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效
30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体
现。
正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的 心衰右室先起搏，然后左室起搏， 导致心脏工作效率下降
再同步治疗带来益处的可能机制
心脏再同步
1. 改善室内同步
2. 改善房室同步
3. 改善室间同步
恢复机械和电同步
“金三角” 5、如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症
状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定
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评估心衰治疗效果
症状和（或）体征
反映心功能的指标，如左室射血分数 （LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离 等和反映心肌重构的指标，如心脏大小， 尤其左心室大小
新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治
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可能有害而不予推荐的药物
噻唑烷类降糖药物 大多数钙拮抗剂 非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂 ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB
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醛固酮拮抗剂
醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 （NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者
可改善预后 心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加
β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛 固酮拮抗剂 应用基本上是安全的
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伊伐布雷定
1、基本治疗药物
2、窦房结if通道抑制剂
3、单纯减慢心率
与β受体阻滞剂不同点
4、慢性稳定性心绞痛
5、新指南推荐伊伐布雷定适应证
慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固 酮拮抗剂之后，基础心率仍＞ 70 次 /min，症状 改善不够满意的患者（Ⅱ a 类），或不能耐受 β 受体阻滞剂者（Ⅱ b 类）。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A） β受体阻滞剂（Ⅰ，A） 醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A） 伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B）
替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb， C）。
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可改善症状的药物
利尿剂（Ⅰ，C） 地高辛 （Ⅱa，B ）