护理整体病历
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容：（1）入院病人评估表（即护理病历首页）病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
（2）护理记录单（PIO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。
比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
中医整体护理病历书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 中医整体护理病历概述 • 中医整体护理病历的书写内容 • 中医整体护理病历的书写规范 • 中医整体护理病历的质控与评价 • 中医整体护理病历的电子化管理
CHAPTER
01
中医整体护理病历概述
定义与特点
定义
中医整体护理病历是指在中医理论指 导下，对患者的病情状况、自身认知 情况进行全面评估，并制定相应的护 理措施的记录文件。
护理计划
护理目标
根据评估结果，制定具体的护理目标，如促进康复、控制病 情等。
护理措施
针对护理目标，制定具体的护理措施，如中药汤剂的煎煮方 法、饮食调理等。
护理措施
01
02
03
病情观察
观察患者的病情变化，记 录生命体征、症状等。
护理操作
执行医嘱，进行各项护理 操作，如口腔护理、皮肤 护理等。
健康教育
信息支持。
CHAPTER
02
中医整体护理病历的书写内容
一般信息
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 、联系方式等。
住院信息
入院日期、科室、床号、主管医 生等。
护理评估
简要病史
心理社会状况
பைடு நூலகம்
患者的主诉、现病史、既往史、家族 史等。
情绪状态、认知情况、家庭支持等。
身体状况
生命体征、体重、营养状况、皮肤情 况等。
激励机制
建立激励机制，对优秀病历进 行表彰和奖励，鼓励医护人员
提高病历质量。
CHAPTER
05
中医整体护理病历的电子化管 理
电子化管理的优势
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理整体病历.pdf
2016 年 9 月 27 日 18:00 鼻饲米汤 100ml
2016 年 9 月 27 日 20:00 鼻饲立适康 125ml
2016 年 9 月 27 日 21:00 解黄软大便一次，量多。
2016 年 9 月 28 日 00:00 患者神志清楚， 精神差，本班间断睡眠约 3 小时，气管切开固定在位， 气囊压力值为 31cmH2O，
个月前症状加重， 在临川区第一人民医院 ICU 住院治疗， 反复发热， 体温在 38 摄氏度以下，
痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，
3 个月前转我院。入院后予抗炎、化
痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于
2016
年 04 月 25 日行气管切开， 血培养示溶血葡萄球菌， 清洒假丝酵母， 已行多重耐药菌隔离措
口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉 搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触
及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸
家族史： 家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T： 36.9℃
P：102 次 / 分
R： 22 次 / 分
BP：132/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，
痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。
2.合理输液，严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。
现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。
既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。
治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。
- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。
- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。
2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。
护理实习出科完整病历报告
一、病历摘要患者，男，32岁，因“急性阑尾炎”于2022年2月1日入院。
患者于入院前3小时出现右下腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
患者既往体健，否认药物过敏史。
入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
右下腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。
影像学检查：腹部超声检查提示右下腹可见低回声包块，符合急性阑尾炎表现。
二、入院诊断1. 急性阑尾炎2. 急性化脓性阑尾炎三、治疗经过1. 入院后，给予患者禁食、补液、抗生素治疗。
2. 行急诊手术，术中见阑尾红肿、化脓，周围组织水肿，行阑尾切除术。
3. 术后给予抗感染、止痛、补液等治疗。
4. 术后第2天，患者体温恢复正常，疼痛明显减轻。
5. 术后第3天，患者出现切口疼痛，给予换药、抗感染治疗。
6. 术后第5天，患者切口愈合良好，无明显炎症反应。
7. 术后第7天，患者康复出院。
四、护理措施1. 术前护理（1）向患者讲解手术相关知识，消除患者紧张情绪。
（2）监测患者生命体征，记录24小时出入水量。
（3）给予患者高蛋白、高热量、易消化饮食。
（4）术前1天进行备皮、肠道准备。
2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，记录24小时出入水量。
（2）保持切口清洁干燥，每日更换敷料，观察切口愈合情况。
（3）给予患者抗感染、止痛治疗。
（4）指导患者进行床上活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症。
（5）观察患者排便情况，指导患者合理饮食。
3. 出院指导（1）保持切口清洁，避免感染。
（2）合理饮食，加强营养。
（3）注意休息，避免过度劳累。
（4）定期复查，如有不适，及时就诊。
五、护理体会1. 在护理急性阑尾炎患者时，应密切观察病情变化，及时发现并发症，给予及时处理。
2. 术前应做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，提高患者的手术配合度。
3. 术后应做好患者的切口护理，预防感染，促进切口愈合。
整体护理病历范文
整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。
患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。
患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。
最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。
患者否认有过敏史。
2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。
患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。
曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。
3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。
兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。
4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。
之前只有少量饮酒史，无吸烟史。
5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。
6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。
7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。
冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。
高血压：高血压，未控制，需药物治疗。
糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。
8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。
-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。
-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板。
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。
主诉，______。
现病史，______。
既往史，______。
个人史，______。
家族史，______。
体格检查：一般情况，______。
皮肤粘膜，______。
头颅，______。
颈部，______。
胸部，______。
心脏，______。
腹部，______。
四肢，______。
神经系统，______。
辅助检查：实验室检查，______。
影像学检查，______。
诊断，______。
治疗方案，______。
观察指标，______。
护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。
2. 定时翻身，避免压疮的发生。
3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。
4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。
5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
6. 协助医生进行各种检查和治疗。
7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。
二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。
2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。
3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。
4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。
5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。
三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。
2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。
3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。
四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。
2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理整体病历集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-护理整体病历江西中医药高等专科学校范悦琪患者入院护理评估单姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无是否生活在吸烟环境中：否饮食：流质营养：正常口腔黏膜：完整食欲：正常睡眠：其他自理能力：重度依赖活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）总评分：9分跌倒/坠床危险筛查项目：□年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分）□老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分）□体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1分）□使用助步器（2分）□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分）□肌力下降（2分）□瘫痪（1分）□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分）□使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分：4分对疾病的认识：认识照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成方法：讲解宣教对象：配偶接受能力：能接受主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。
2.合理输液，严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。
4.严格执行手卫生。
评估人：范悦琪2016年8月12日入院记录姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652姓名：于东和职业：离休性别：男工作单位：临川区妇保医院年龄：84岁住址：上顿路龙津路19号婚姻：已婚供史者：患者家属出生地：江苏省入院日期：2016年08月12日10时00分民族：汉族记录日期：2016年08月12日12时30分主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余、再发加重7个月。
现病史：患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3个月前转我院。
入院后予抗炎、化痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于2016年04月25日行气管切开，血培养示溶血葡萄球菌，清洒假丝酵母，已行多重耐药菌隔离措施，现患者仍机械通气，因医保中结，今日出院后再次重新入院。
此次起病来，患者精神、睡眠一般，鼻饲流质，留置导尿，大便正常，体重未测。
既往史：患者发现高血压病30余年，最高血压不详，长期口服“依那普利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平素血压控制尚可，近几年血压不高，未再服用降压药。
否认糖尿病否认冠心病，50年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗（具体不详），否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史，2007年行腰椎间盘突出减压术，无输血、外伤史，否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于江苏省海安县，1963年迁入江西抚州，否认疫区居留史，无H7N9疫区居留史，无活禽接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。
否认吸烟及饮酒史。
婚育史：适龄结婚，子女及配偶体健。
家族史：家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查T：36.9℃P：102次/分R：22次/分BP：132/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。
毛发状况：稀疏。
皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，有水肿，压陷性水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。
头部：头颅：头形正常，头皮正常，眼：眼睑无浮肿，眼球无凸出及凹陷，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，视力检查不配合。
耳：耳廓外形正常，未见分泌物。
鼻：鼻外形正常，无分泌物，无鼻翼煽动。
口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。
双乳房对称，未触及包块。
呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。
触诊：语颤检查不配合，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下抢发感，叩诊，双肺叩诊呈过清音。
听诊：双肺呼吸音低，两下肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导不配合。
心：视诊：心率：102次/分，率齐，心音低钝，P2＞A2。
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
大动脉及血管：周围血管征：毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击音。
腹部：视诊：腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见腹纹、静脉曲张、疝、手术瘢痕，脐正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软、无液波震荡，腹壁未触及肿块，无压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊肠鸣音弱，1次/分，无气过水音，未闻及腹部血管杂音。
肛门、直肠和外生殖器：阴毛分布正常，外生殖器发育正常，肛门：无外痔，无脱肛，无肛瘘。
脊柱四肢：脊柱后凸，活动受限，无压痛及叩击痛。
四肢活动受限，无畸形，关节无红肿。
无杵状指、趾，双下肢稍水肿。
神经系统：腹壁反射存在，双侧肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱反射减弱，四肢肌力检查不配合，双侧babinski征、Chaddock征、hoffman征、巴彬斯基征、布鲁金斯基征、克匿格征阴性。
辅助检查本院2016年8月8日头胸CT（2016-C12358）示：1.双侧放射冠区、双侧基底节区腔隙性脑梗塞（部分软化）2.脑萎缩、脑白质病 3.双侧慢性中耳乳突炎 4.两肺异常密度影，考虑感染性病变（间质性肺炎）改变5.慢性支气管炎、肺气肿6.双侧少量胸腔积液7.右肺部分损毁可能8.右侧胸膜肥厚。
初步诊断：1.间质性纤维化性肺泡炎2.慢性呼吸衰竭3.慢性阻塞性肺病伴急性加重4.慢性肺源性心脏病5.肺大泡6.陈旧性肺结核7.腔隙性脑梗死8.脑白质病9.褥疮10.气道造口状态医师：喻莉/全志勇2016年08月12日护理计划单护理记录姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652首次病程记录患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3个月前转我院。
医保中结，今日出院后再次重新入院。
神志清楚，痴呆状，口唇不发绀，颈硬，桶状胸，两肺呼吸音低，两下肺可闻及少许干湿啰音；心率102次/分，率齐，无杂音；腹软，稍膨隆，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，髋部及骶尾部可见褥疮创血，渗液明显，四肢关节僵硬，活动受限，四肢末梢轻度凹陷水肿。
2016年9月27日08：00吸痰、黄稀痰、量中，已完善相关基础生活护理，晚间睡眠间断约5小时。
2016年9月27日08：05鼻饲立适康约125ml2016年9月27日10：00鼻饲迷糊100ml2016年9月27日11：00患者解黄稀便一次，量中。
遵医嘱输注人血白蛋白10g2016年9月27日12：00鼻饲立适康125ml2016年9月27日12：30白蛋白输注完毕，未见不良反应，遵医嘱予速尿20mg静推。
2016年9月27日13：00患者解黄稀便一次，量中。
2016年9月27日14：00鼻饲米糊100ml2016年9月27日16：00鼻饲立适康125ml。
患者神志清楚，精神差，气管切开固定在位，气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机辅助通气，参数设置为PC-SIMV模式，呼吸频率为15次/分，氧浓度为40%。
右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，输液通畅，留置胃管固定在位，置管刻度为60cm，本班鼻饲量约575ml，留置尿管固定在位，引流通畅，本班尿量约1180ml，尿清色黄，本班解大便2次，患者全身皮肤清洁干燥，左侧腹部IV期压疮，面积5*5*1cm，创面12点钟方向至5点钟方向潜行3cm，其他部位潜行1.0-2cm；骶尾部IV期压疮，面积约6*5*1cm，创面12点方向潜行0.5cm，已行消毒换药处理，腹股沟潮湿潮红，已定时更换体位，翻身，拍背，吸痰，黄脓痰，量多，已完善相关基础生活护理。
现仍予地佐辛组以3ml/h静脉泵入。
鼻饲米汤100ml2016年9月27日20:00鼻饲立适康125ml2016年9月27日21:00解黄软大便一次，量多。
2016年9月28日00:00患者神志清楚，精神差，本班间断睡眠约3小时，气管切开固定在位，气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机辅助通气，参数设置不变，右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，输液通畅，留置胃管固定在位，置管刻度为60cm，本班鼻饲量约225ml，留置尿管固定在位，引流通畅，本班尿量约820ml，尿清色黄，本班解大便1次，已定时更换体位，翻身，拍背，吸痰，黄脓痰，量多，已完善相关基础生活护理。
现仍予地佐辛组以3ml/h静脉泵入。
2016年9月28日08:00患者神志清楚，精神差，气管切开固定在位，气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机辅助通气，参数设置不变，右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，输液通畅，留置胃管固定在位，置管刻度为60cm，全天鼻饲量约800ml，尿量约2860ml，尿清色黄，本班解大便3次，已定时更换卧位、减压、湿化气道、吸痰、黄稀痰、量中，已完善相关基础生活护理，晚间睡眠间断约5小时。
2016年9月28日08:05鼻饲立适康125ml出院小结患者于东和，男，84岁，于2016年8月12日因慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，转入我科治疗，经治疗有所好转，于日办理出院手续，共住院天，血压131/71mmHg，脉搏20次/分，身体无不适，给予患者以下出院指导：出院指导一、告知患者家属有任何不适应立即前来医院就诊。