整体护理病历Word版
整体护理病例
护理计划单病区：血液科床号：+52 住院号：姓名：性别：女年龄：14岁籍贯：杭州民族：汉族职业：学生婚否：未婚文化程度：初中现住址：入院日期：2006.10.23 记录日期：2006.10.23 医疗诊断：急性髓细胞白血病M4a主诉：全身皮疹2月余，反复发热1周现病史：患者于2月余前，于北戴河旅游后出现全身皮疹，为红色斑丘疹，伴有瘙痒明显，无畏寒发热，无头晕胸闷，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐等其它不适，于当地医院就诊，考虑过敏，予以对症处理（具体不详）后，全身皮疹好转，并有几个皮疹破溃。
1周前患者出现发热，体温最高达40℃，每于晚间发热，自服百服宁后至次日早上热退，晚间复又发热，伴有头晕胸闷，夜间明显，偶有夜间需坐起呼吸，不能平卧，昨起有少量呛咳，无畏寒发热，无咳痰咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，于当地医院就诊，查血常规示“WBC 9.0×10E9/L, Hb 75g/L, PBC 24×10E9/L”。
为求进一步诊治，今来我院，门诊查骨髓常规，初步报告为“急性髓细胞白血病”，今转入病房进一步治疗。
病来，患者神清，精神软，胃纳可，睡眠差，二便无殊，体重未见明显变化。
平素体健。
入院查体：神清，精神软，明显贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛（+），心肺听诊无殊，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，全身散在红点样皮疹伴瘙痒，神经系统阴性。
辅助检查：2006-10-22省立同德医院血常规示“WBC 8.7×10E9/L, Hb 73g/L, PBC 15×10E9/L”。
初步诊断：急性白血病（类型待定）。
既往史：平素健康状况良好，否认糖尿病，结核，高血压病史，否认肝炎及其他传染病史，否认药物及其他过敏史，有预防接种史。
个人史：出生于杭州，初中文化，学生，否认疫水疫区接触史，否认外地久居史，否认毒物射线接触史，无不良嗜好。
家庭史：父母体健，无兄弟姐妹，其他亲属均健康。
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
护士-完整病历-模板
病人入院评估表科别床号住院号一、一般资料姓名性别年龄名族职业籍贯婚姻状况文化程度医疗费用支付方式家庭住址入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断：最后诊断：入院原因（主诉+简要现病史）：既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：家族史：过敏史：无有（药物食物其他）二、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2、睡眠/休息型态：睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他辅助睡眠：无药物其他方法3、排泄型态：大便：正常异常造瘘小便：正常异常4、饮酒嗜好：吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年5、活动：自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg1、神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2、皮肤黏膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗完整性：正常皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ位/范围）其他口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无有（色量粘稠度）4、循环系统心律：规则不齐水肿：无有（部位/程度）5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）暖气反酸烧灼感腹痛（部位/性质）腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性质）肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失引流管：无类型引流液（颜色性质量 ml）造瘘口：无类型6、生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他：7、认知/感受型态疼痛：无有（部位/性质）视力：正常异常听力：正常异常触觉：正常异常嗅觉：正常异常思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系：和睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他4、住院顾虑：无经济问题自理能力其他5、对疾病了解程度五、专科特点和专科情况护理计划单（可续页）护理记录单（可续页）健康教育计划单病人出院指导一、休息和功能锻炼二、饮食三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）四、复查五、其他六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）护士签名：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】。
完整的护理病历范文模板
完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。
详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。
3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。
详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。
3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。
详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。
4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。
同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。
6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
针对每项检查结果，给出解读和分析。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。
8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。
整体护理病历的书写格式【范本模板】
整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容。
1。
1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
1．1．2入院诊断、收集资料时间。
1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
1．1．4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
1．2护理记录单(PIO)：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录. P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。
此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：1．2．1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
1．2．2护理病程记录中。
要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理，7Pm体温达3 8．5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。
护理整体病历
精心整理护理整体江西中医药高等专科学校范悦琪患者入院护理评估单姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无自理能力：重度依赖活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）总评分：9分跌倒/坠床危险筛查项目：□年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（□老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（□体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1□关节僵硬变形（1□肌力下降（2ICU（＞4分）4分照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成方法：讲解宣教对象：配偶接受能力：能接受主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。
2.合理输液，严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。
4.严格执行手卫生。
评估人：范悦琪2016年8月12日入院记录姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652姓名：于东和职业：离休性别：男工作单位：临川区妇保医院年龄：84岁住址：上顿路龙津路19号婚姻：已婚供史者：患者家属出生地：江苏省入院日期：2016年08月12民族：汉族记录日期：2016年08月12日12主述：现病史：年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，3个月前转我院。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。
现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。
既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。
治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。
- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。
- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。
2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。
整体护理病历
...... .整体护理病历一、病人入院评估单住院号：科床性年民职婚入院方式：步扶入院时平轮文化程地主管医生责任护士入院诊断简要病史史：青霉链霉磺胺其他生命体征T P R BP mmHg志：清嗜昏意识模浅昏深昏吸：平困端坐呼咳嗽：肤：正苍紫黄水疮：部位面分度：ⅠⅡⅢ生活习惯：饮嗜睡大便小便绪：开悲易激焦恐忧敌无反自理能力：自需帮完全依靠他口腔黏膜：正充溃糜对疾病认识：完全认部分认不住院顾虑：经济顾其家属对病人健康态度：重忽放专科检查：第1页注：此单病人入院24小时完成说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的容进行整改并重新书写。
...z...... .三、护理计划单科别：：床号：诊断：住院号：解O签I预期目日时相关因日...z...... .第4页三、护理计划单科别：：床号：诊断：住院号：解O签I预期目日时日相关因...z...... .第5页三、护理计划单科别：：床号：诊断：住院号：解O签I预期目日时日相关因...z...... .第6页三、护理计划单科别：：床号：诊断：住院号：解O签I预期目日时日相关因...z...... .第7页四、疾病健康宣教科别：：床号：诊断：住院号：方效护士签日基看掌了书讲掌...z...... .第8页四、疾病健康宣教科别：：床号：诊断：住院号：方效护士签日基看掌了书讲掌...z...... .9页第五、病人出院评估及指导单科别：：床号：出院诊断：住院号：住院天数入院时间：出院时间：自动出院好转死亡治疗结果：痊愈护理小结：签名：出院指导： 1、营养：膳食限制 2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用用物作项及药注量时间用法意事称药物名剂...z...... .、活动与休、特别指导）如出现下列症状需要及时就医）仍存在的护理诊问题和应采取的措施（3）来我院复诊时间：地点：联系：第10页...z。
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基本
掌握
掌握
第9页
五、病人出院评估及指导单
科别： 姓名： 床号： 出院诊断： 住院号：
入院时间： 出院时间： 住院天数
治疗结果：痊愈 好转 死亡 自动出院
护理小结：
签名：
出院指导：
1、营养：膳食
限制
2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
药 物 名 称
剂 量
时 间
用 法
注 意 事 项 及 药 物 作 用
对疾病认识：完全认识 部分认识 不知
住院顾虑：无 经济顾虑 其他
家属对病人健康态度：重视 忽视 放弃
专科检查：
第1页 注：此单病人入院24小时完成
说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第4页
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
OБайду номын сангаас
签名
第5页
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第6页
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第7页
四、疾 病 健 康 宣 教
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
宣 教 内 容
方法
效果
护士签名
书面
讲解
看录像
了解
基本
掌握
掌握
第8页
四、疾 病 健 康 宣 教
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
宣 教 内 容
方法
效果
护士签名
书面
讲解
看录像
整 体 护 理 病 历
一、病人入院评估单 住院号：
科别
床号
姓名
性别
年龄
民族
职业
婚否
文化程度
地址
入院时间
入院方式：步行 扶行 平车 轮椅 背/抱入
入院诊断：
主管医生：
责任护士：
简要病史：
过 敏 史：无 青霉素 链霉素 磺胺类 其他：
生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深昏迷
呼 吸：平稳 困难 端坐呼吸 咳嗽：有 无
皮 肤：正常 苍白 紫绀 黄染 水肿
褥 疮：无 部位： 面积 分度：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度
生活习惯：饮食 嗜好 睡眠 大便： 次/日 小便： 次/日
情 绪：开朗 悲哀 易激动 焦虑 恐惧 忧郁 敌意 无反应
自理能力：自理 需帮助 完全依靠他人
口腔黏膜：正常 充血 溃疡 糜烂
3、活动与休息
4、特别指导：
（1）如出现下列症状需要及时就医：
（2）仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施：
（3）来我院复诊时间： 地点： 联系电话：
第10页
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