整体护理考核病例模板
护理多站式考核病例模板
护理多站式考核病例模板
标题：急性冠脉综合症患者的护理
病例简介：
患者X，男性，65岁，因胸痛入院。
患者有高血压和高血脂症的
病史，无糖尿病。
患者在家中突然出现胸闷、胸痛、气促等症状，前
往急诊科就诊后，医生初步判断为急性冠脉综合症。
考核项目：
1.评估患者的疼痛程度和其他不适症状；
2.监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率和体温；
3.进行血液检查，包括心肌酶谱和心肌肌钙蛋白；
4.提供急性缺血的紧急处理措施，如给予氧气、予以镇痛药物等；
5.监控患者的心电图变化；
6.帮助患者进行拟施行的冠脉造影手术的准备工作；
7.提供心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧感；
8.教育患者和家属了解冠脉造影手术的相关知识。
评估标准：
1.评估准确，了解患者的疼痛程度和其他不适症状；
2.生命体征监测准确，记录完整；
3.血液检查及时完成，并按照医嘱报告结果；
4.应急护理措施得当，包括给氧、给予镇痛药等；
5.心电图监测准确，能够及时发现心电图异常；
6.冠脉造影手术准备工作做到位，包括了解患者的相关禁忌症、做好皮肤消毒等；
7.提供有效的心理支持，帮助患者缓解焦虑和恐惧感；
8.教育内容全面，包括介绍冠脉造影的目的、操作过程、可能的并发症等。
备注：
本病例模板仅为示例，实际使用时可以根据具体的临床情况进行调整。
考核项目和评估标准可以根据病情的复杂程度和护理人员的实
际能力进行相应的调整。
同时，为了保护患者的隐私，病例中的个人姓名和其他隐私信息需要进行修改。
整体护理病例
护理计划单病区：血液科床号：+52 住院号：姓名：性别：女年龄：14岁籍贯：杭州民族：汉族职业：学生婚否：未婚文化程度：初中现住址：入院日期：2006.10.23 记录日期：2006.10.23 医疗诊断：急性髓细胞白血病M4a主诉：全身皮疹2月余，反复发热1周现病史：患者于2月余前，于北戴河旅游后出现全身皮疹，为红色斑丘疹，伴有瘙痒明显，无畏寒发热，无头晕胸闷，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐等其它不适，于当地医院就诊，考虑过敏，予以对症处理（具体不详）后，全身皮疹好转，并有几个皮疹破溃。
1周前患者出现发热，体温最高达40℃，每于晚间发热，自服百服宁后至次日早上热退，晚间复又发热，伴有头晕胸闷，夜间明显，偶有夜间需坐起呼吸，不能平卧，昨起有少量呛咳，无畏寒发热，无咳痰咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，于当地医院就诊，查血常规示“WBC 9.0×10E9/L, Hb 75g/L, PBC 24×10E9/L”。
为求进一步诊治，今来我院，门诊查骨髓常规，初步报告为“急性髓细胞白血病”，今转入病房进一步治疗。
病来，患者神清，精神软，胃纳可，睡眠差，二便无殊，体重未见明显变化。
平素体健。
入院查体：神清，精神软，明显贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛（+），心肺听诊无殊，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，全身散在红点样皮疹伴瘙痒，神经系统阴性。
辅助检查：2006-10-22省立同德医院血常规示“WBC 8.7×10E9/L, Hb 73g/L, PBC 15×10E9/L”。
初步诊断：急性白血病（类型待定）。
既往史：平素健康状况良好，否认糖尿病，结核，高血压病史，否认肝炎及其他传染病史，否认药物及其他过敏史，有预防接种史。
个人史：出生于杭州，初中文化，学生，否认疫水疫区接触史，否认外地久居史，否认毒物射线接触史，无不良嗜好。
家庭史：父母体健，无兄弟姐妹，其他亲属均健康。
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板
整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。
2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。
3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。
4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。
附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法附2 护理记录单举例姓名床号科室住院号附3 住院护理记录单举例护理病程记录单范文患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。
护理整体病历
精心整理护理整体江西中医药高等专科学校范悦琪患者入院护理评估单姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无自理能力：重度依赖活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）总评分：9分跌倒/坠床危险筛查项目：□年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（□老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（□体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1□关节僵硬变形（1□肌力下降（2ICU（＞4分）4分照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成方法：讲解宣教对象：配偶接受能力：能接受主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。
2.合理输液，严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。
4.严格执行手卫生。
评估人：范悦琪2016年8月12日入院记录姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652姓名：于东和职业：离休性别：男工作单位：临川区妇保医院年龄：84岁住址：上顿路龙津路19号婚姻：已婚供史者：患者家属出生地：江苏省入院日期：2016年08月12民族：汉族记录日期：2016年08月12日12主述：现病史：年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，3个月前转我院。
护士写的护理病历模板
护士写的护理病历模板一、患者基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、住院号：＿____5、科室：＿____6、床号：＿____7、入院日期：＿____8、诊断：＿____二、护理评估（一）入院评估1、健康史现病史：详细描述患者本次患病的起因、症状、发展过程、治疗经过等。
既往史：包括过去的疾病史、手术史、过敏史等。
家族史：了解家族中有无类似疾病患者。
生活习惯：如饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等。
2、身体评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。
一般状况：意识状态、面容表情、营养状况、体位等。
皮肤黏膜：颜色、温度、湿度、完整性。
头颈部：头颅、五官、颈部淋巴结、甲状腺等。
胸部：胸廓、肺部听诊、心脏听诊等。
腹部：腹部外形、触诊、听诊等。
四肢：肢体活动度、肌力、关节等。
3、心理社会评估心理状态：焦虑、抑郁、恐惧等。
认知能力：对疾病的认知程度。
家庭支持系统：家庭成员对患者的关心和支持程度。
（二）护理问题评估根据患者的病情和评估结果，确定存在的护理问题，如疼痛、焦虑、皮肤完整性受损、自理能力缺陷等，并按照重要性和紧急程度进行排序。
三、护理诊断根据护理评估的结果，提出相应的护理诊断。
护理诊断应使用准确的护理术语，表述清晰、具体，并符合护理诊断的相关标准。
例如：1、疼痛与疾病导致的组织损伤有关。
2、焦虑与对疾病的担忧和不确定感有关。
3、皮肤完整性受损与长期卧床、局部受压有关。
4、自理能力缺陷与疾病导致的身体虚弱有关。
四、护理计划（一）护理目标针对每个护理诊断，制定明确、可衡量、可实现、相关且有时限的护理目标。
例如：1、患者在具体时间内疼痛缓解至可忍受程度。
2、患者在具体时间内焦虑程度减轻，能够积极配合治疗。
3、患者在住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。
4、患者在具体时间内自理能力逐渐恢复，能够完成部分日常生活活动。
（二）护理措施根据护理目标，制定具体的护理措施，包括但不限于以下方面：1、病情观察：密切观察患者的生命体征、病情变化，及时发现问题并报告医生。
内科整体护理病例
内科整体护理病例【病人资料】王某，男性，66岁，农民。
咳嗽，咳痰15年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
自15年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受谅后咳嗽，咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML，有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围领导交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T：38.7℃P:100次/min R:26次/分，BP18.0/12.0kPa。
神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胞廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31，PaO2 6.67kPa，PaCO2 8.35kPa入院诊断：（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。
现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。
既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。
治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。
- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。
- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。
2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。
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整体护理考核病历
（毕业实习生使用）
学校：安徽中医药大学
姓名：X X X
带教老师：X X X
实习地点：浙江省中医院
考核日期：2013 年11 月18 日
浙江中医药大学附属第一医院
浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历
一、一般资料
床号 19-50 姓名马正模性别男年龄 82 婚姻已婚民族汉族籍贯(出生地) 东阳
文化程度不详职业农民住址（工作单位）东阳市千
祥镇三联村西阳医疗费用支付形式省一卡通入院日期/
入院 2013—11—04/步行
二、医疗诊断、主诉
主诉：间断性肉眼血尿20余天。
诊断：1、膀胱肿瘤2、左肾囊肿
三、现病史
患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无
明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。
遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提
示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。
患者考虑后转我院就诊，门诊复查
泌尿系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿
管未见明显异常。
患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便
量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。
发病来神清，精神食欲可，大便正常。
有
高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mg bid降压，血压控制情况不详。
否认食物药物过敏史。
四、既往史：
患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、
食物及其他过敏史，预防接种史随社会。
五、体格检查、
体温 36.8℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。
神志
／清，精神可，回答切题，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。
五官端正，唇无发绀。
颈软，甲状腺不大。
心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，未及反跳痛，肠鸣音4次/分，无亢进无减退。
四肢脊柱无畸形活动正常，双下肢无水肿，神经系统（—）。
专科检查：双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管径路无压痛，耻骨上无隆起无压痛。
外生殖器无明显异常。
六、辅助检查
2013—11—03
红细胞（镜检）1＋﹑红细胞 144.6
2013—11—04
门诊B超：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。
2013—11—07
隐血﹢﹣﹑蛋白质1﹢﹑白细胞 2﹢﹑红细胞（镜检）1＋
白细胞（镜检）1﹢
六、治疗经过：
患者2013—11—04日入院，11月8日予硬麻下行膀胱部切术，留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿，术后予丹臣预防感染治疗，予止血芳酸止血，654-2解痉及止痛补液等治疗。
11月12日拔出导尿管，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今。
七、目前情况
目前患者导尿管已拔出，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今，精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。
浙江中医药大学附属第一医院护理计划单
病人出院计划单
科别泌尿外科床号9-30 姓名马正模住院号453387 病程小结：患者，马正模，男，82岁，与2013—11—04号入院，主诉间断性肉眼血尿20余天，住院检查诊断膀胱恶性肿瘤，与11—08日硬麻下行膀胱部切术，术后留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿管，11—12日拔出导尿管，剪短盆腔引流管，患者目前精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。
出院指导：①适当锻炼，增强体质，避免风寒发热。
②病人保持
丰富的膳食，多使用纤维素及维生素的食物，预防便秘，加强营养，同时避免刺激膀胱尿道，引起刺痛。
③家属多安慰患者，加强沟通，提供情感支持，帮助患者树立信心。
④若患者术后坚持膀胱灌注化疗药物，及时向患者讲述化疗的不良反应，避免患者心理恐慌，同时定期复查。
2013 年11 月17 日。